La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que progresa el grado de deshidratación, taquicardia, hipotensión y shock. El diagnóstico se basa en la anamesis y el examen físico. El tratamiento consiste en la reposición oral o IV de líquidos y electrolitos.
La deshidratación es un síntoma o signo de otro trastorno, más comúnmente diarrea. La deshidratación, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en lactantes y niños pequeños de todo el mundo. Los lactantes son particularmente susceptibles a los efectos adversos de la deshidratación debido a sus mayores requerimientos basales de líquidos (por su metabolismo más alto), sus mayores pérdidas por evaporación (por el cociente más alto entre superficie corporal y volumen) y la incapacidad para comunicar la sed o procurarse líquidos.
Etiología de la deshidratación en niños
La deshidratación es el resultado de
Aumento de la pérdida de líquidos
Disminución de la ingesta de líquidos
Ambos
La fuente más común de aumento de la pérdida de líquidos es el aparato digestivo—por vómitos o diarrea (p. ej., gastroenteritis). Otras fuentes son renales (p. ej., cetoacidosis diabética), cutáneas (p. ej., sudoración excesiva, quemaduras) y pérdidas hacia un tercer espacio (p. ej., hacia la luz intestinal en la obstrucción o íleo intestinal).
La disminución de la ingesta de líquidos es frecuente durante las enfermedades leves, como la faringitis o durante enfermedades graves de cualquier tipo. La disminución de la ingesta de líquidos es especialmente problemática cuando el niño está vomitando o cuando la fiebre, taquipnea, o ambas aumentan las pérdidas insensibles. También puede ser un signo de abandono.
Fisiopatología de la deshidratación en niños
Todos los tipos de líquido perdido contienen electrolitos en diversas concentraciones, de manera que también estos se pierden en cierto grado. La cantidad exacta y el tipo de pérdida de electrolitos varían dependiendo de la causa. Por ejemplo, se pueden perder cantidades significativas de bicarbonato en presencia de diarrea, lo que predispone a acidosis metabólica; sin embargo, a través del vómito se pierden iones de hidrógeno, lo que predispone al desarrollo de alcalosis metabólica. Por lo general, el líquido perdido contiene una menor concentración de sodio que el plasma. Por lo tanto, en ausencia de cualquier reposición de líquidos, por lo general se eleva el sodio en suero (hipernatremia).
La hipernatremia hace que el agua pase del espacio intracelular e intersticial al espacio intravascular, ayudando, al menos temporalmente, a mantener el volumen vascular. Con la reposición de líquidos hipotónicos (p. ej., con agua corriente), el sodio sérico puede normalizarse, pero también puede disminuir por debajo de lo normal (hiponatremia), especialmente en un niño con concentraciones elevadas de vasopresina, cuya secreción es estimulada por la hipovolemia y otros factores de estrés fisiológico.
La hiponatremia conduce al desplazamiento de algo de líquido hacia afuera del espacio intravascular hacia el intersticio a expensas del volumen vascular.
Síntomas y signos de deshidratación en niños
Los síntomas y los signos de deshidratación varían según el grado de déficit (véase tabla Correlatos clínicos de la deshidratación) y por el nivel de sodio en suero.
Debido al desplazamiento de líquido hacia fuera del intersticio en el espacio vascular, los niños con hipernatremia aparecen más enfermos (p. ej., con las membranas mucosas muy secas, una apariencia pastosa de la piel) para un determinado grado de pérdida de agua que los niños con hiponatremia. Sin embargo, los niños con hipernatremia tienen mejor hemodinámica (p. ej., menos taquicardia, una mejor producción de orina) que los niños con hiponatremia, en los que el líquido se ha desplazado fuera del espacio vascular.
Los niños deshidratados con hiponatremia pueden impresionar solo ligeramente deshidratados pero en realidad están más cerca de la hipotensión arterial y el colapso cardiovascular que niños con deshidratación similar pero con concentraciones de sodio elevadas o normales.
Correlatos clínicos de la deshidratación
Gravedad | Déficit de líquidos en mL/kg (porcentaje de peso corporal)* | Signos† | |
|---|---|---|---|
Lactantes | Adolescentes | ||
Leve | 50 (5%) | 30 (3%) | Hallazgos típicamente mínimos pero pueden tener una mucosa bucal ligeramente seca, aumento de la sed y leve disminución de la diuresis |
Moderado | 100 (10%) | 50–60 (5–6%) | Mucosa bucal seca, taquicardia, oliguria o anuria, letargo, ojos y fontanelas hundidos, pérdida de la turgencia de la piel |
Grave | 150 (15%) | 70–90 (7–9%) | Lo mismo que en la moderada más pulso rápido y filiforme, ausencia de lágrimas, cianosis, taquipnea, retraso del relleno capilar, hipotensión, piel moteada, coma |
*No se han establecido estimaciones estándares para niños entre la lactancia y la adolescencia. En estos rangos etarios, los médicos deben estimar los valores entre aquellos de los lactantes y los de los adolescentes basándose en su criterio clínico. | |||
†Estos resultados son para los pacientes con un nivel de sodio sérico en el rango normal; las manifestaciones clínicas pueden diferir con hipernatremia e hiponatremia. | |||
Diagnóstico de la deshidratación en niños
Anamnesis y examen físico
En general, la deshidratación se clasifica de la siguiente manera:
Leve: sin cambios hemodinámicos (aproximadamente 3 a 5% del peso corporal)
Moderado: taquicardia (aproximadamente 6 a 8% del peso corporal)
Grave: hipotensión con una alteración de la perfusión (aproximadamente ≥ 10% del peso corporal)
Sin embargo, el uso de una combinación de síntomas y signos para evaluar la deshidratación es un método más preciso que el uso de una sola señal.
Otra forma de evaluar el grado de deshidratación en niños con deshidratación aguda es el cambio de peso corporal; se presume que toda pérdida de peso a corto plazo > 1%/día representa un déficit de líquidos. Sin embargo, este método depende de conocer un peso preciso, reciente, previo a la enfermedad. Por lo general, las estimaciones parentales son inadecuadas; un error de 1 kg en un niño de 10 kg determina un error del 10% en el porcentaje de deshidratación calculado, la diferencia entre deshidratación leve y grave.
Las pruebas de laboratorio suelen reservarse para los niños con cuadros moderados o graves, en quienes las alteraciones electrolíticas (p. ej., hipernatremia, hipopotasemia, acidosis metabólica, alcalosis metabólica) son más frecuentes y para los niños que necesitan fluidoterapia IV. Otras alteraciones de laboratorio en la deshidratación son la policitemia relativa resultado de hemoconcentración, el aumento del nitrógeno ureico en sangre y el incremento de la densidad urinaria.
Tratamiento de la deshidratación en niños
Reposición de líquidos (por vía oral si es posible)
El tratamiento de la deshidratación se aborda mejor considerando lo siguiente por separado (1):
Requerimientos de reposición hídrica
Déficit actual
Pérdidas concurrentes
Requerimientos de mantenimiento
El volumen (p. ej., cantidad de líquido), la composición y la velocidad de reposición difieren para cada uno. Las fórmulas y las estimaciones usadas para determinar los parámetros terapéuticos proporcionan un punto de partida, pero el tratamiento requiere control continuo de los signos vitales, el aspecto clínico, la diuresis, el peso y, en ocasiones, las concentraciones séricas de electrolitos.
La American Academy of Pediatrics y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan la terapia de rehidratación oral para la deshidratación leve y moderada (2). Los estudios han demostrado que < 5% de los niños tratados con terapia de rehidratación oral requieren líquidos IV (3).
Los niños con deshidratación grave (p. ej., evidencia de compromiso circulatorio) deben recibir líquidos por vía IV.
Los niños que no pueden o no quieren beber o los que presentan vómitos reiterados pueden recibir líquidos por vía oral mediante volúmenes pequeños y frecuentes, por vía IV o a través de una sonda nasogástrica (véase Soluciones).
Reanimación
Los pacientes con signos de hipoperfusión deben recibir reposición hídrica con bolos de 10 a 20 ml/kg de líquido isotónico (p. ej., solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato). El Ringer lactato y otros líquidos equilibrados tienen concentraciones de electrolitos más cercanas a las del plasma humano y pueden reducir las anomalías electrolíticas posteriores, como la hipercloremia y la acidosis metabólica asociada. El objetivo es reponer una volemia adecuada para restablecer la presión arterial y la perfusión.
La fase de reposición debe reducir la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor del 6-8% del peso croporal. Si la deshidratación es moderada, se administran 20 mL/kg (2% del peso corporal) por vía IV en 20-30 minutos, lo que reduce un déficit del 10 al 8%. Si la deshidratación es grave, podrían ser necesarios 3 bolos de 20 mL/kg (6% del agua corporal).
El criterio de valoración de la fase o punto final de la reanimación con líquidos se alcanza cuando la perfusión periférica y la presión arterial se han restablecido y la frecuencia cardíaca ha retornado a la normalidad (en el niño afebril).
Reposición del déficit
El volumen total del déficit se calcula clínicamente como se describió antes. Por lo general, los déficits de Na son de alrededor de 60 mEq/L (60 mmol/L) de déficit de líquido, y los de potasio suelen ser de aproximadamente 30 mEq/L (30 mmol/L) de déficit de líquido. La fase de reanimación debería haber reducido la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor de 6 a 8% del peso corporal; este déficit remanente suele reponerse en las siguientes 24 horas.
Como la solución salina al 0,45% tiene 77 mEq de sodio por litro (77 mmol/L), esta suele ser un líquido adecuado, sobre todo en los niños con diarrea porque el contenido de electrolitos de la diarrea es típicamente de 50 a 100 mEq/L (50 a 100 mmol/L) (véase tabla Deficiencias estimadas de electrolitos por fuente de pérdida); sin embargo, en la práctica, se suele usar solución fisiológica al 0,9%.
La reposición de potasio (por lo general, mediante el agregado de 20 mEq [20 mmol/L] de cloruro de potasio por litro de líquido administrado) no debe iniciarse hasta que se haya establecido una diuresis adecuada.
La deshidratación en los recién nacidos particularmente con hipernatremia importante (p. ej., sodio sérico > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) o hiponatremia (p. ej., sodio sérico < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]) exige consideración especial para evitar complicaciones como corregir la anomalía de sodio demasiado rápido.
Pérdidas concurrentes
El volumen de las pérdidas concurrentes (p. ej., mediciones del débito de la sonda nasogástrica, catéteres, deposiciones) debe medirse directamente o estimarse (p. ej., 10 mL/kg por deposición diarreica). La reposición debe ser mililitro por mililitro en intervalos apropiados según la rapidez y magnitud de la pérdida.
Las pérdidas concurrentes de electrolitos pueden calcularse según la fuente o la causa (véase tabla Deficiencias estimadas de electrolitos por fuente de pérdida).
Deficiencias estimadas de electrolitos por fuente de pérdida
Fuente de la pérdida | Contenido de sodio (contenido promedio) (mEq/L) | Contenido de potasio (contenido promedio) (mEq/L) |
|---|---|---|
50 a 100 (55) | 5 a 80 (25) | |
Gástrico (vómitos) | 20 a 80 (60) | 5 a 30 (10) |
Data from Kliegman R, Geme J III: Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 22. Philadelphia, Elsevier, 2024, vol. 1. | ||
Requerimientos de mantenimiento
También deben tenerse en cuenta las necesidades hidroelectrolíticas por metabolismo basal. Los requerimientos de mantenimiento se relacionan con el metabolismo y son afectados por la temperatura corporal. Las pérdidas insensibles (pérdida de agua libre por evaporación de la piel y la vía respiratoria) representan alrededor de un tercio del agua total de mantenimiento (ligeramente más en lactantes y menos en adolescentes y adultos).
Rara vez debe determinarse con exactitud el volumen, pero en general debe intentar aportar un volumen de agua que no exija que el riñón concentre o diluya significativamente la orina. La estimación más habitual de las necesidades de líquidos de mantenimiento es la fórmula de Holliday-Segar, que usa el peso del paciente para calcular el gasto metabólico en kcal/24 horas, que a su vez se aproxima a las necesidades de líquidos en mL/24 horas (véase tabla Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento según el peso) (4). Rara vez se requieren cálculos más complejos (p. ej., aquellos que utilizan el área de superficie corporal).
Estos volúmenes de líquido de mantenimiento pueden administrarse en una infusión simultánea separada, de modo de poder regular la velocidad de infusión para reponer los déficits y las pérdidas concurrentes y ajustar de manera independiente la velocidad de la infusión de mantenimiento.
Las estimaciones basales también son afectadas por la fiebre (cada grado > 37,8° C implica un aumento del 12%), la hipotermia y la actividad (p. ej., aumento con el hipertiroidismo o el estado epiléptico, disminución en el coma).
El enfoque tradicional para calcular la composición de los líquidos de mantenimiento también se basó en la fórmula de Holliday-Segar. De acuerdo con esa fórmula, los pacientes requieren
Sodio: 3 mEq/100 kcal/24 horas (3 mEq/100 mL/24 horas)
Potasio: 2 mEq/100 kcal/24 horas (2 mEq/100 mL/24 horas)
(NOTA: 2 a 3 mEq/100 mL representan 20 a 30 mEq/L [20 a30 mmol/L].)
Este cálculo indica que el líquido de mantenimiento debe consistir en 0,2 a 0,3% de solución fisiológica con 20 mEq/L (20 mmol/L) de cloruro de potasio en una solución de dextrosa al 5%. No se añaden de rutina otros electrolitos (p. ej., magnesio, calcio).
Normalmente, la osmolaridad sérica controla la liberación de ADH (antidiuretic hormone) momento a momento. La liberación de hormona antidiurética (ADH) también puede ocurrir en respuesta al volumen vascular y no a la osmolaridad (liberación de ADH no osmótica). La literatura reciente sugiere que los niños deshidratados hospitalizados que reciben solución fisiológica al 0,2% para líquidos de mantenimiento a veces desarrollan hiponatremia (5). Este desarrollo probablemente se deba a la liberación de ADH relacionada con el volumen, así como a cantidades significativas de ADH secretada en relación con los estímulos (p. ej., por estrés, vómitos, deshidratación o hipoglucemia). La ADH provoca una mayor retención de agua libre. La hiponatremia iatrogénica puede ser un problema mayor para los niños más gravemente enfermos y los que están hospitalizados después de la cirugía, durante la cual el estrés cumple un papel mayor.
Debido a esta posibilidad de hiponatremia iatrogénica, muchos centros utilizan actualmente un fluido isotónico como una solución fisiológica al 0,9% para las necesidades de mantenimiento de fluidos en niños hospitalizados. La American Academy of Pediatrics recomienda que todos los pacientes de 28 días a 18 años reciban soluciones isotónicas apropiadas con cloruro de potasio y dextrosa en forma de líquidos IV de mantenimiento (5). (Véase tabla Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento según el peso.) Este cambio también tiene el beneficio de permitir el uso del mismo fluido para reemplazar las pérdidas continuas y las necesidades de mantenimiento del aporte, lo que simplifica la administración. Aunque todavía existe una variación práctica en la elección de los líquidos IV de mantenimiento apropiados, todos los médicos están de acuerdo en que lo más importante es controlar de cerca a los pacientes deshidratados que reciben líquidos IV, lo que incluye el control de los niveles de electrolitos en suero.
Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento según el peso
Peso (kg) | Agua | Electrolitos (mEq/L H2O y mmol/L H2O) | |
|---|---|---|---|
mL/día | mL/hora | ||
0–10 | 100/kg | 4/kg | Sodio 30 Potasio 20 |
11–20 | 1.000 + 50/kg por cada kg > 10 | 40 + 2/kg por cada kg > 10 | Sodio 30 Potasio 20 |
> 20 | 1.500 + 20/kg por cada kg > 20 | 60 + 1/kg por cada kg > 20 | Sodio 30 Potasio 20 |
Referencias del tratamiento
1. Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician. 2009;80(7):692-696.
2. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics. 1996;97(3):424-435.
3. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Med. 2004;2:11. Published 2004 Apr 15. doi:10.1186/1741-7015-2-11
4. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823-832.
5. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083. doi:10.1542/peds.2018-3083
Ejemplo práctico de rehidratación
Un bebé de 7 meses presenta diarrea de 3 días de evolución con una pérdida de peso de 10 a 9,2 kg. En la actualidad, tiene 1 deposición diarreica cada 3 horas y se niega a beber. Los hallazgos clínicos de sequedad de las membranas mucosas, turgencia deficiente de la piel, disminución marcada de la producción de orina, retraso leve del relleno capilar y taquicardia con presión arterial normal sugieren un déficit de líquidos del 8%. La temperatura rectal es de 37° C. Las mediciones séricas son el sodio sérico, 136 mEq/L (136 mmol/L); el potasio, 4 mEq/L (4 mmol/L); el cloruro, 104 mEq/L (104 mmol/L); y bicarbonato, 20 mEq/L (20 mmol/L).
Se estima el volumen de líquidos según los déficits, las pérdidas concurrentes y los requerimientos de mantenimiento.
Teniendo en cuenta la pérdida de peso de 0,8 kg, el déficit total de líquidos será = 800 ml.
Las pérdidas diarreicas continuas se miden a medida que ocurren pesando los pañales del bebé después de defecar para calcular el volumen de las heces. Por ejemplo, un pañal que pese 25 mg más después de una deposición representaría 25 mL de heces.
Los requerimientos basales de mantenimiento según el método de Holliday-Segar basado en el peso son 100 mL/kg × 10 kg = 1.000 mL/día = 1.000 mL/24 horas o 40 mL/hora.
Procedimiento
Selección de líquidos
Los cálculos de rehidratación tradicionales pretenden estimar con precisión las pérdidas de electrolitos y seleccionar los líquidos de reposición que proporcionan esa cantidad específica. Aunque este proceso ayuda a la comprensión de la fisiopatología del balance hídrico, en la práctica, muchos centros pediátricos ya no calculan los requerimientos electrolíticos con precisión. En cambio, simplemente usan líquido isotónico para la reanimación y luego un solo líquido, como solución fisiológica al 0,9% en dextrosa al 5%, para déficits, pérdidas continuas y mantenimiento. Este enfoque más simple minimiza la posibilidad de un error aritmético, permite el uso de una única bomba intravenosa y parece ofrecer resultados clínicos similares.
Reanimación
Se administra un bolo inicial de 200 mL de solución fisiológica al 0,9% (20 mL/kg × 10 kg) en 30 minutos.
Déficits
El déficit de líquido residual es de 600 mL (800 mL iniciales − 200 mL de la reanimación). Este volumen residual se administra en las siguientes 24 horas. Por lo general, la mitad (300 mL) se administra en las primeras 8 horas (300 ÷ 8 = 38 mL/hora) y la otra mitad se administra en las siguientes 16 horas (19 mL/hora).
Cuando se restablece la diuresis, se agrega potasio en una concentración de 20 mEq/L (20 mmol/L). Por razones de seguridad, no se intenta reemplazar todo el déficit de potasio de forma aguda).
Pérdidas concurrentes
También se usa dextrosa al 5% en solución salina al 0,9% (o dextrosa al 5% en solución salina al 0,45%) para reponer las pérdidas continuas; el volumen y la velocidad de administración dependen de la cantidad de diarrea.
Líquido de mantenimiento
Se administra dextrosa/solución salina al 0,9% (solución fisiológica) con 40 mL/hora y se agregan 20 mEq/L (20 mmol/L) de potasio cuando se restablece la diuresis. Alternativamente, el déficit de líquido restante podría reponerse durante las primeras 8 horas, con administración del líquido de mantenimiento de todo el día en las 16 horas siguientes (es decir, 60 mL/hora); la administración del líquido de mantenimiento de 24 horas en 16 horas multiplica matemáticamente por 1,5 la velocidad de mantenimiento habitual y evita la necesidad de infusiones simultáneas (que pueden requerir 2 bombas para controlar la velocidad de infusión).
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
