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Odinofagia

PorMarvin P. Fried, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine
Reviewed ByLawrence R. Lustig, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital
Revisado/Modificado mar 2025
Vista para pacientes

La odinofagia es el dolor en la faringe posterior que se produce con la deglución o sin ella. El dolor puede ser intenso; muchos pacientes rechazan la comida.

Recursos de temas

Etiología del dolor de garganta

La angina es resultado de una infección; la causa más común es

  • Faringoamigdalitis

Con menos frecuencia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el goteo posnasal de la rinitis alérgica o la rinosinusitis crónica pueden provocar dolor de garganta. Las infecciones anaerobias también son menos frecuentes; sin embargo, pueden producir el síndrome de Lemierre, que es una causa de dolor de garganta agudo, particularmente en casos recurrentes. Aún de forma más ocasional, están implicados un absceso o una epiglotitis; aunque infrecuentes, estos trastornos son de particular preocupación porque pueden comprometer las vías aéreas.

Tabla
Tabla

Faringoamigdalitis

La faringoamigdalitis es predominantemente una infección viral; un número menor de casos está producido por bacterias.

Los virus respiratorios (rinovirus, adenovirus, el virus influenza, coronavirus, virus sincitial respiratorio) son las causas virales más frecuentes, pero en ocasiones pueden estar implicados el virus Epstein-Barr (la causa de la mononucleosis), herpes simple, citomegalovirus, HIV (como infección primaria) o coronavirus SARS-CoV-2 (la causa de la COVID-19).

La principal causa bacteriana del dolor de garganta es el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA), principalmente la especie Streptococcus pyogenes, que, aunque las estimaciones varían, causa alrededor del 10 al 25% de todos los casos de dolor de garganta en adultos y un porcentaje algo mayor en niños. El EBHGA (estreptococo beta-hemolítico del grupo A) es motivo de preocupación porque pueden ocurrir secuelas posestreptocócicas graves (p. ej., fiebre reumática, glomerulonefritis, absceso, trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas [PANDAS por sus siglas en inglés]).

La infección anaerobia obligada debida a especies de Fusobacterium también es una causa frecuente de dolor de garganta recurrente.

Causas bacterianas infrecuentes son la gonorrea, la difteria, los micoplasmas y las clamidias.

Absceso

Un absceso en la región faríngea (periamigdalino, parafaríngeo y, en niños, retrofaríngeo) es infrecuente, pero causa importante dolor de garganta. El microorganismo causal usual es el EBHGA.

Epiglotitis

La epiglotitis, tal vez denominada mejor supraglotitis, solía producirse sobre todo en niños y era causada por Haemophilus influenzae de tipo B (HiB). Ahora, debido a la vacunación generalizada en la infancia contra HiB, la supraglotitis/epiglotitis prácticamente se ha erradicado en los niños; la mayoría de los casos ocurren en adultos. Los microorganismos causales en niños y adultos son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae no tipificable, Haemophilus parainfluenzae, estreptococos beta hemolíticos, Moraxella catarrhalis y Klebsiella pneumoniae. HiB es aún una causa en adultos y niños no vacunados.

Evaluación del dolor de garganta

Anamnesis

Anamnesis de la enfermedad actual: deben registrar la duración y la intensidad del dolor de garganta.

Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas asociados importantes, como fiebre, rinorrea, tos y dificultad para tragar, hablar o respirar. También deben indicarse la presencia y la duración de debilidad y malestar general precedentes (que sugieren mononucleosis).

Antecedentes personales: deben buscar antecedentes de mononucleosis documentada (la recurrencia es muy improbable). La historia social debe incluir preguntas sobre contacto cercano con personas con infección documentada por EBHGA (estreptococo beta-hemolítico del grupo A), factores de riesgo para la transmisión de gonorrea (p. ej., contacto sexual buco-genital reciente) y factores de riesgo para la adquisición de HIV (p. ej., relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas sexuales, consumo de drogas intravenosas).

Examen físico

En el examen general, debe buscarse la presencia de fiebre y signos de dificultad respiratoria, como taquipnea, disnea, estridor y, en niños, la posición de trípode (sentado en posición erecta, inclinado hacia delante con el cuello hiperextendido y el maxilar inferior hacia adelante).

Durante el examen faríngeo directo, debe observarse eritema, exudados y signos de inflamación alrededor de las amígdalas o el área retrofaríngea. También debe señalarse si la úvula está en la línea media o aparece empujada hacia un lado.

Si se sospecha supraglotitis o epiglotitis, especialmente en pacientes pediátricos que presentan estridor, es crucial realizar el examen faríngeo con precaución, ya que la introducción de un depresor lingual durante el examen puede provocar una obstrucción completa de la vía aérea. Idealmente, el examen debe realizarse en un quirófano y con un laringoscopio de fibra óptica flexible. Los adultos sin dificultad respiratoria pueden ser examinados, pero también con cuidado.

Se examina el cuello para detectar ganglios linfáticos agrandados e hipersensibles a la palpación. Se palpa el abdomen para detectar esplenomegalia, que puede ocurrir en pacientes con mononucleosis o HIV.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos en pacientes con odinofagia deben considerarse preocupantes:

  • Estridor u otro signo de dificultad respiratoria

  • Babeo

  • Voz apagada, gangosa (“patata caliente”)

  • Bulto visible en la faringe

Interpretación de los hallazgos

La supraglotitis (epiglotitis) y el absceso faríngeo plantean una amenaza para la vía aérea y deben diferenciarse de la faringoamigdalitis simple, que es molesta pero no muy peligrosa. Los hallazgos clínicos ayudan a hacer esta distinción.

En la supraglotitis (epiglotitis) hay una aparición brusca de dolor de garganta intenso y disfagia, en general sin ningún síntoma de infección anterior de las vías respiratorias superiores. Los niños a menudo babean y presentan signos de toxicidad. A veces (más a menudo en niños), existen manifestaciones respiratorias, con taquipnea, disnea, estridor, y se lo encuentra sentado en la posición de trípode. Al examen físico, la faringe no presenta signos destacables.

El absceso faríngeo y la faringoamigdalitis pueden causar eritema faríngeo o exudado. Sin embargo, algunos hallazgos tienen más probabilidades de ocurrir en una condición u otra:

  • Absceso faríngeo: voz apagada, gangosa (“patata caliente”, como si un objeto caliente estuviese en la boca) y hinchazón focal visible en la región faríngea posterior (a menudo con desviación de la úvula)

  • Faringoamigdalitis: a menudo síntomas de infección de las vías respiratorias superiores (p. ej., rinorrea, tos)

Aunque la faringoamigdalitis se reconoce fácilmente por la clínica, no sucede lo mismo con sus causas. Las manifestaciones de la infección viral y por EBHGA (estreptococo beta-hemolítico del grupo A) se superponen de modo importante, si bien los síntomas de infección de las vías respiratorias superiores son más comunes en la causa viral. En los adultos, los criterios de Centor que aumentan la sospecha de EBHGA (estreptococo beta-hemolítico del grupo A) como causa son

  • Exudado amigdalino

  • Linfadenopatía dolorosa

  • Fiebre o antecedentes de fiebre

  • Ausencia de tos

Se puede presumir de manera razonable que los adultos con 1 o ningún criterio tiene una enfermedad viral. Si hay ≥ 2 criterios, la probabilidad de EBHGA (estreptococo beta-hemolítico del grupo A) es lo suficientemente alta como para solicitar una prueba complementaria (1), pero es probable que no lo sea tanto como para indicar antibióticos; en esta decisión, es necesario considerar las características de cada paciente en particular (es decir, el umbral para realizar pruebas complementarias y tratamiento puede ser menor en aquellos con riesgo de diabetes o inmunodepresión). En los niños, generalmente se realizan pruebas y se inicia un tratamiento empírico para prevenir secuelas posestreptocócicas graves. Aunque este enfoque es razonable, no todos los expertos están de acuerdo en el momento de evaluar EBHGA (estreptococo beta-hemolítico del grupo A) y de indicar el tratamiento con antibióticos.

Se deben considerar causas más raras de faringoamigdalitis cuando están presentes los siguientes elementos:

  • Adenopatía cervical posterior o generalizada, hepatoesplenomegalia, y fatiga y malestar general presentes durante > 1 semana: mononucleosis infecciosa

  • Sin síntomas de infección de las vías aéreas superiores, pero con posible contacto oral-genital reciente: Gonorrea faríngea

  • La presencia de una membrana grisácea, gruesa y adherente sobre la faringe posterior que sangra fácilmente cuando se la extrae indica difteria (rara en los Estados Unidos).

  • Factores de riesgo para infección por HIV: infección por HIV

Estudios complementarios

Si después de la evaluación se considera posible la supraglotitis (epiglotitis), es necesario realizar estudios complementarios especificos. A los pacientes que no parecen estar gravemente enfermos y no presentan síntomas respiratorios, se les pueden solicitar radiografías laterales del cuello para buscar la presencia de epiglotis edematosa. Sin embargo, estas radiografías están sujetas a interpretaciones falso positivas debido a que la posición del paciente podría ser imperfecta (no lograr una proyección perfectamente lateral) o porque la radiografía podría haberse obtenido durante la espiración. Además, un niño que parece gravemente enfermo o presenta estridor o cualquier otro síntoma respiratorio no debe ser trasladado a radiología. A estos pacientes (y a los que presentan hallazgos positivos o equívocos en la radiografía) se les debe realizar laringoscopia con fibra óptica flexible. (ADVERTENCIA: el examen de la faringe y la laringe puede precipitar la obstrucción respiratoria completa en los niños y no deben explorarse directamente estas estructuras excepto en el quirófano, donde se dispone de los medios más avanzados para la intervención de la vía aérea).

Perlas y errores

  • Si se considera una epiglotitis, examinar directamente la faringe de un niño sólo en la sala de operaciones para reducir al mínimo el riesgo de obstrucción completa de la vía aérea.

Muchos abscesos se manejan clínicamente, pero si la localización y la extensión no son claras debe realizarse de inmediato una TC del cuello.

En la faringoamigdalitis, el cultivo de fauces es la manera más fiable de diferenciar la infección viral de la producida por EBHGA (estreptococo beta-hemolítico del grupo A). Para lograr un equilibrio entre la rapidez del diagnóstico, el coste y la precisión, una estrategia en niños consiste en realizar una prueba rápida de estreptococo (prueba rápida de detección de antígeno) en el consultorio y tratar empíricamente si es positiva; si es negativa, se debe enviar una muestra a un laboratorio para cultivo formal. Dado que en los adultos pueden estar involucrados otros patógenos bacterianos, se considera apropiado realizar un cultivo de fauces para todos los agentes patógenos bacterianos en todos los pacientes que cumplan los criterios clínicos ya descritos (exudado amigdalino, adenomegalia dolorosa, fiebre o antecedentes de fiebre, ausencia de tos).

Los estudios complementarios para mononucleosis, gonorrea o infección por HIV se realizan sólo cuando se sospechan estas infecciones.

Referencia

  1. 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950

Tratamiento del dolor de garganta

Se tratan las enfermedades específicas. Los pacientes con síntomas graves de faringoamigdalitis pueden comenzar su tratamiento con un antibiótico de amplio espectro (p. ej., amoxicilina/clavulanato, con dosis según la edad y la indicación) mientras se esperan los resultados del cultivo.

Los tratamientos sintomáticos como las gárgaras tibias con agua salada y los anestésicos tópicos (p. ej., benzocaína, lidocaína, diclonina) pueden ayudar a aliviar de manera provisoria el dolor en la faringoamigdalitis, pero se les debe indicar a los pacientes que eviten dosis de anestésicos tópicos que produzcan toxicidad. Los pacientes con dolor muy intenso (incluso por faringoamigdalitis) pueden necesitar opioides durante un breve tiempo, preferiblemente en preparados líquidos.

Los corticoesteroides (p. ej., dexametasona, 10 mg por vía oral) se utilizan de vez en cuando para reducir la inflamación y el dolor de garganta, por ejemplo, en casos de faringoamigdalitis que parecen representar un riesgo de obstrucción de las vías respiratorias (p. ej., debido a mononucleosis) o síntomas muy graves de faringoamigdalitis. Los corticosteroides son eficaces para proporcionar una resolución completa del dolor de garganta dentro de las 48 horas posteriores al inicio en el contexto de la amigdalofaringitis, particularmente cuando se usan como complemento de los antibióticos y la analgesia, o incluso como un tratamiento independiente en ciertos casos (1).

Referencia del tratamiento

  1. 1. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2017;358:j3887. Published 2017 Sep 20. doi:10.1136/bmj.j3887

Conceptos clave

  • La mayoría de las anginas se deben a una faringoamigdalitis viral.

  • Resulta difícil distinguir por la clínica las causas virales de las bacterianas de faringoamigdalitis.

  • Los abscesos (parafaríngeo, retrofaríngeo, periamigdalino) y la epiglotitis son causas poco frecuentes pero graves.

  • Se debe sospechar epiglotitis si los pacientes tienen odinofagia intensa y faringe de aspecto normal.

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