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Epistaxis

(Sangrado nasal)

PorMarvin P. Fried, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine
Reviewed ByLawrence R. Lustig, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital
Revisado/Modificado mar 2025
Vista para pacientes

La epistaxis es la hemorragia nasal. La hemorragia puede variar desde un hilo de sangre a un flujo abundante y las consecuencias varían desde un malestar menor a una hemorragia potencialmente mortal.

Recursos de temas

Fisiopatología de la epistaxis

La hemorragia nasal suele ser anterior, que se origina de un plexo vascular localizado en el tabique anteroinferior (área de Kiesselbach).

Menos comunes pero más graves son las hemorragias nasales que se originan en el tabique posterior que reviste el hueso vómer, o lateralmente en el cornete inferior o el medio. Las hemorragias nasales posteriores tienden a producirse en pacientes que tienen vasos sanguíneos ateroscleróticos preexistentes o trastornos hemorrágicos y que sufrieron cirugía nasal o de los senos.

Etiología de la epistaxis

Las causas más comunes de epistaxis son

  • Traumatismo local (p. ej., soplarse y hurgarse la nariz)

  • Sequedad de la mucosa nasal

Hay varias causas menos frecuentes (véase tabla Algunas causas de epistaxis). La hipertensión puede contribuir a la persistencia de una hemorragia nasal que ya había comenzado, pero es improbable que sea la única etiología.

Tabla
Tabla

Evaluación de la epistaxis

Anamnesis

En la historia de la enfermedad actual se debe intentar determinar qué lado comenzó a sangrar primero; no obstante, una epistaxis importante puede avanzar rápidamente hasta afectar ambas fosas nasales. La mayoría de los pacientes pueden localizar el flujo inicial en un lado, lo que ayuda a enfocar el examen físico. Es importante determinar cuánto dura el sangrado, identificar cualquier posible desencadenante (como estornudar, sonarse la nariz o hurgarse) y observar cualquier esfuerzo realizado por el paciente para detener el sangrado. La sangre deglutida puede provocar irritación gástrica seguida de vómitos, hematemesis o melena. Los síntomas asociados importantes previos al comienzo incluyen los de una infección de las vías respiratorias superiores, la sensación de obstrucción nasal y dolor nasal o facial. Debe identificarse el momento y la frecuencia de las hemorragias nasales previas y su método de resolución.

Durante la revisión de los sistemas y aparatos se debe preguntar acerca de sangrado excesivo (en particular relacionado con el cepillado de dientes, la realización de flebotomías o un traumatismo menor), la aparición de hematomas con facilidad, melena o hematoquecia, hemoptisis y hematuria.

En los antecedentes personales se debe registrar la presencia de trastornos hemorrágicos conocidos (incluidos los antecedentes familiares) y enfermedades asociadas con defectos en las plaquetas o la coagulación, en especial cáncer, cirrosis, HIV y embarazo. El uso de medicamentos (de prescripción, de venta libre, ilícitos) debe incluir específicamente el uso de medicamentos que pueden promover el sangrado, como aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), otros medicamentos antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel), heparina y warfarina.

Examen físico

Deben evaluarse los signos vitales que permitan indicar disminuciones del volumen intravascular (taquicardia, hipotensión) o hipertensión marcada. En pacientes con sangrado activo, la evaluación y el tratamiento deben ocurrir simultáneamente.

La inspección es difícil durante la hemorragia activa, de modo que lo primero que debe hacerse es detener la hemorragia como se describe a continuación. La nariz se examina usando un espéculo nasal y una lámpara de luz clara o un espejo cefálico, lo que deja una mano libre para manipular un instrumento o realizar una aspiración.

Los focos de hemorragia anterior suelen evidenciarse en el examen directo. Si no se evidencia ningún sitio y hubo sólo 1 o 2 sangrados nasales menores, no es necesario un examen ulterior. Si la hemorragia es intensa o recurrente y no se observa ningún foco de sangrado, puede ser necesario realizar una endoscopia con fibra óptica.

El examen general debe investigar signos de trastornos hemorrágicos, como petequias, púrpura, telangiectasias periorales y de la mucosa bucal, además de cualquier masa intranasal.

Signos de alarma

En los pacientes con epistaxis, los siguientes hallazgos se consideran más preocupantes:

  • Signos de hipovolemia o shock hemorrágico

  • Uso de anticoagulantes

  • Signos cutáneos de un trastorno hemorrágico

  • Hemorragia que no cesa por la compresión directa o con torundas de algodón embebidas en un vasoconstrictor

  • Recurrencias múltiples de epistaxis, en especial sin una causa clara

Interpretación de los hallazgos

Muchos casos de epistaxis tienen un factor desencadenante específico (en especial, soplado o hurgado de la nariz), sugerido por los hallazgos (véase tabla Algunas causas de epistaxis).

Estudios complementarios

Para diagnosticar la epistaxis, no se necesitan estudios de laboratorio en forma sistemática. En los pacientes con síntomas o signos de un trastorno hemorrágico y epistaxis grave o recurrente, debe solicitarse hemograma completo, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Puede ser necesario un examen endoscópico para la epistaxis posterior o si un punto de sangrado no se visualiza adecuadamente. La endoscopia puede ser difícil de realizar y la cavidad nasal difícil de visualizar en caso de sangrado excesivo.

La TC puede realizarse si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, un tumor o sinusitis.

Tratamiento de la epistaxis

El tratamiento inicial para los pacientes que presentan hemorragia activa es el mismo que para la hemorragia anterior. La necesidad de transfusiones de sangre está determinada por la concentración de hemoglobina, los síntomas de anemia y los signos vitales. Se tratan todos los trastornos hemorrágicos subyacentes.

Epistaxis anterior

En general, la hemorragia puede ser controlada al presionar las aletas nasales durante 10 min mientras el paciente está sentado en posición erecta, si es posible. Este método aplica presión al plexo de vasos sanguíneos ubicado en la parte anterior del tabique y puede ser realizado por el paciente o el médico. Si la presión manual no es efectiva, se puede utilizar una pinza nasal disponible comercialmente para apretar la nariz. Si no se dispone de una pinza nasal comercial, puede formarse una pinza nasal improvisada con cuatro depresores linguales pegados entre sí (véase Cómo tratar la epistaxis anterior con una pinza nasal improvisada).

Si la presión no controla el sangrado, se intenta la aplicación tópica de vasoconstrictores y anestésicos locales, seguida de cauterización química o eléctrica. Si eso también falla, puede utilizarse un taponamiento nasal con un tampón de espuma expandible. Los balones nasales disponibles comercialmente también son eficaces para detener el sangrado. Alternativamente, como último recurso, se puede intentar un taponamiento anterior con gasa de vaselina; sin embargo, este procedimiento es doloroso y requiere hospitalización. Puede ser necesaria sedación y/o analgesia intravenosa para el control del dolor.

Para obtener más orientación sobre el procedimiento para el tratamiento de las hemorragias nasales anteriores, véase Cómo tratar la epistaxis anterior con cauterización y Cómo tratar la epistaxis anterior con taponamiento nasal.

Epistaxis posterior

La hemorragia posterior puede ser difícil de controlar. Los balones nasales comerciales son rápidos y prácticos; un taponamiento posterior con gasa es eficaz, pero más difícil de colocar dentro de la nariz. Ambos son muy molestos; suelen ser necesarias la sedación IV y la analgesia; se requiere hospitalización.

Los balones comerciales se introducen según las instrucciones que acompañan al producto. A veces debe ligarse la arteria maxilar interna o sus ramas para controlar la hemorragia. Las arterias pueden ser ligadas con clips mediante guía endoscópica o microscópica y un abordaje quirúrgico a través del seno maxilar (maxilar interno) o un abordaje endoscópico transnasal (esfenopalatino). En forma alternativa, puede realizarse la embolización angiográfica por un radiólogo con experiencia. Estos procedimientos, si se hacen de una manera ordenada, pueden acortar la estancia hospitalaria.

Para obtener más orientación sobre el procedimiento para el tratamiento de la epistaxis posterior, consulte Cómo tratar la epistaxis posterior con un balón.

Trastornos hemorragíparos

En la telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu), el injerto cutáneo de espesor parcial (dermatoplastia septal) reduce el número de hemorragias nasales y permite corregir la anemia. La fotocoagulación con láser (Nd:YAG) puede realizarse en un quirófano. La embolización selectiva también es muy eficaz, en especial en pacientes que no pueden tolerar la anestesia general o en quienes la intervención quirúrgica no ha sido exitosa. Los nuevos dispositivos endoscópicos de los senos permiten que la cirugía transnasal sea más eficaz.

Conceptos clave

  • Casi todas las hemorragias nasales son anteriores y se detienen con la compresión directa.

  • Es importante la detección sistemática (por la anamnesis y el examen físico) de los trastornos hemorrágicos.

  • Siempre se les debe preguntar a los pacientes sobre el uso de aspirina (ácido acetilsalicílico), antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anticoagulantes.

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