Systemische Erkrankungen und der Mund

Bei Patienten mit Erkrankungen, die die Blutgerinnung beeinträchtigen (z. B. Hämophilie, akute Leukämie, Thrombozytopenie), ist eine allgemeinärztliche Konsultation erforderlich, bevor sie sich zahnärztlichen Eingriffen unterziehen, die eine Blutung hervorrufen können (z. B. Zahnextraktion, Unterkiefer-Leitungsanästhesie, Zahnreinigung). Patienten mit Hämophilie sollten vor, während und nach einer Zahnextraktion und einem restaurativen zahnärztlichen Eingriff mit lokaler Anästhesie (z. B. Füllungen) Gerinnungsfaktoren verabreicht werden. Die meisten Hämatologen bevorzugen, dass Patienten mit Hämophilie, vor allem diejenigen, die Faktor-Inhibitoren entwickelt haben, infiltrative Lokalanästhetika anstatt Blocks für restaurative zahnärztliche Eingriffe erhalten.

Restaurative Eingriffe können nach Rücksprache mit einem Hämatologen in einer Zahnarztpraxis durchgeführt werden. Wenn der Patient jedoch einen Inhibitor auf Faktor VIII hat, sollte der Eingriff in einem Krankenhaus unter Vollnarkose durchgeführt werden. Oralchirurgische Eingriffe sollten im Krankenhaus unter Hinzuziehung eines Hämatologen durchgeführt werden. Alle Patienten mit Blutgerinnungsstörungen sollten lebenslang routinemäßig zahnärztliche Kontrolltermine wahrnehmen, bei denen Zahnreinigungen, notwendige Füllungen, lokale Fluoridanwendung und präventive Versiegelungen durchgeführt werden, um Extraktionen zu vermeiden.

Nach einem Myokardinfarkt sollten Zahnbehandlungen nach Möglichkeit für 6 Monate vermieden werden, damit sich das beschädigte Myokard weniger elektrisch labil verhält. Patienten mit Lungen- oder Herzerkrankungen, die Inhalationsanästhetika vor zahnärztlichen Maßnahmen benötigen, sollten stationär behandelt werden.

Endokarditisprophylaxe vor Zahnbehandlungen ist nur bei Patienten nötig mit

• Prothetische Herzklappen oder prothetisches Material, das zur Herzklappenreparatur verwendet wird

• Früherer bakterieller Endokarditis

• Nicht reparierte zyanotische angeborene Herzerkrankung, einschließlich palliativer Shunts und Leitungen.

• Vollständig behandelter kongenitaler Herzfehler mit Prothesenmaterial oder einem Gerät (für 6 Monate nach der Behandlung)

• Behandelte kongenitale Herzkrankheit mit Restdefekten an oder neben der operierten Stelle mit prothetischen Patches oder einer Prothese

• Valvulopathie nach Herztransplantation

Das Herz ist besser gegen schwach ausgeprägte Bakteriämien geschützt, die bei chronischen zahnmedizinischen Erkrankungen auftreten, wenn die zahnärztliche Behandlung mit Prophylaxemaßnahmen durchgeführt wird, als wenn diese unterbleibt. Bei Patienten, die eine Herzklappen-Operation oder die Behebung eines angeborenen Herzfehlers vor sich haben, sollten erforderliche zahnärztliche Behandlungen vor der Operation abgeschlossen sein.

Wenngleich der Nutzen möglicherweise nicht sehr groß ist, wird gelegentlich eine Antibiotikaprophylaxe für Patienten mit Hämodialyse-Shunts und für einen Zeitraum von zwei Jahren nach Einsetzen eines Ersatzes von größeren Gelenken empfohlen (Hüfte, Knie, Schulter, Ellbogen). Die Erreger, die an diesen Stellen Infektionen auslösen, sind fast ausnahmslos dermalen anstatt oralen Ursprungs.

Adrenerge Medikamente wie Adrenalin und Levonordefrin (Vasokonstriktor) werden Lokalanästhetika zugesetzt, um die Anästhesiedauer zu verlängern. Bei einigen kardiovaskulären Patienten verursachen übermäßige Mengen dieser Medikamente Arrhythmien, Myokardischämie oder Hypertonie. Reines Anästhetikum wird für Eingriffe von maximal < 45 min Dauer verwendet, doch bei längeren Eingriffen oder wenn eine blutstillende Wirkung erforderlich ist, werden bis zu 0,04 mg Adrenalin (2 zahnärztliche Ampullen mit 1:100.000 Adrenalin) als sicher angesehen. Allgemein sollte kein gesunder Patient mehr als 0,2 mg Adrenalin pro Sitzung erhalten. Absolute Kontraindikationen für Adrenalin (in jeder Dosis) sind eine unkontrollierbare Hyperthyreose: Phäochromozytom; Blutdruck 200 mmHg > systolisch oder > 115 mmHg diastolisch; unkontrollierte Arrhythmien trotz medikamentöser Therapie sowie instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt oder Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate.

Einige elektrische zahnärztliche Geräte wie etwa Elektrotom, Pulpenprüfer oder Ultraschallscaler können die Funktion von Herzschrittmachern der ersten Generation beeinträchtigen.

Die Extraktion eines Zahnes in unmittelbarer Nachbarschaft zu einem Karzinom der Gingiva, des Gaumens oder des Antrums begünstigt die Invasion der Alveole (Zahnfach) durch den Tumor. Deshalb sollte ein Zahn nur im Verlauf der endgültigen Behandlung extrahiert werden. Bei Patienten mit Leukämie oder Agranulozytose kann nach einer Extraktion trotz des Einsatzes von Antibiotika eine Infektion auftreten.

Patienten mit beeinträchtigter Immunabwehr sind anfällig für schwere Infektionen von Schleimhaut und Parodontium durch Pilze, Herpes und andere Viren sowie, weniger häufig, durch Bakterien. Die Infektionen können zu Blutungen, verzögerter Wundheilung oder Sepsis führen. Nach einigen Jahren der Immunsuppression können sich dysplastische oder neoplastische orale Läsionen entwickeln. Patienten mit AIDS können ein Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphom, Haarzellenleukoplakie, Candidiasis, aphthöse Ulzera oder eine schnell progrediente Form einer parodontalen Erkrankung, HIV-assoziierte Parodontose entwickeln.

Die zahnärztliche Behandlung kann durch einige endokrine Erkrankungen kompliziert werden. So können beispielsweise Patienten mit Hyperthyreoidismus eine Tachykardie und übermäßige Angstreaktionen wie auch eine hyperthyreote Krise entwickeln, wenn sie Adrenalin erhalten. Der Insulinbedarf kann nach Beseitigung einer oralen Infektion bei Diabetikern reduziert werden; die Insulindosis muss möglicherweise verringert werden, wenn die Nahrungsaufnahme wegen Schmerzen nach einem oralchirurgischen Eingriff eingeschränkt ist. Bei Diabetikern kann eine Hyperglykämie mit nachfolgender Polyurie zu einer Dehydrierung führen, die wiederum einen verringerten Speichelfluss (Xerostomie) zur Folge hat, der zusammen mit erhöhten Glucosewerten im Speichel die Kariesentstehung begünstigt.

Patienten unter Corticosteroid-Therapie und Patienten mit Nebennierenrindeninsuffizienz benötigen bei größeren zahnärztlichen Eingriffen möglicherweise eine zusätzliche Gabe von Corticosteroiden. Patienten mit Cushing-Syndrom oder Patienten, die Corticosteroide einnehmen, können einen Verlust von Alveolarknochen, verzögerte Wundheilung sowie erhöhte Permeabilität der Kapillaren aufweisen.

Patienten mit Anfallsleiden, die Zahnersatz benötigen, sollten mit nicht herausnehmbarem Zahnersatz versorgt werden, der weder verschluckt noch aspiriert werden kann. Patienten, die nicht in der Lage sind, Zahnbürste oder Zahnseide effektiv einzusetzen, können morgens und abends Chlorhexidin 0,12% Spülungen anwenden. In vielen Ländern außerhalb der USA ist Chlorhexidin mit 0,2% verfügbar. Jedoch hat sich diese höhere Festigkeit nicht als wirksamer für die Gesundheit der Gingiva erwiesen und kann zu vermehrter Zahnverfärbung führen.

Patienten mit obstruktiver Schlaf-Apnoe, die keine Behandlung mit einer kontinuierlichen positiven Atemwegsdruckmaske (CPAP) oder BiPAP-Beatmung vertragen, werden manchmal mit einem intraoralen Gerät, das den Oropharynx erweitert, behandelt. Diese Behandlung ist nicht so wirksam wie CPAP, aber die Akzeptanz der Behandlung ist bei den Patienten höher.

Bestimmte Medikamente wie etwa Corticosteroide, Immunsuppressiva und Chemotherapeutika beeinträchtigen die Wundheilung und Abwehrreaktionen. Wenn möglich sollten zahnärztliche Eingriffe vermieden werden, während diese Medikamente verabreicht werden.

Viele Medikamente verursachen Mundtrockenheit (Xerostomie), die ein erhebliches gesundheitliches Problem darstellt, besonders bei geriatrischen Patienten. Auslösende Medikamente haben häufig anticholinerge Wirkungen und umfassen bestimmte Antidepressiva, Antipsychotika, Diuretika, Antihypertensiva, Anxiolytika und Sedativa, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Antihistaminika und opioide Analgetika.

Einige Chemotherapeutika (z. B. Doxorubicin, 5-Fluoruracil, Bleomycin, Dactinomycin, Cytosin, Arabinosid, Methotrexat) verursachen eine Stomatitis, die bei Patienten mit vorbestehender Parodontalerkrankung schwerer verläuft. Vor der Verordnung solcher Medikamente sollte die zahnärztliche Prophylaxebehandlung abgeschlossen sein und der Patient eine Unterweisung über korrekte Mundhygiene einschließlich der Anwendung von Zahnseide erhalten haben.

Medikamente, die die Blutgerinnung beeinträchtigen, müssen vor einem oralchirurgischen Eingriff möglicherweise reduziert oder abgesetzt werden. Patienten, die Acetylsalicylsäure, nichtsteroidales Antiphlogistikum oder Clopidogrel nehmen, sollten diese Medikamente 4 Tage vor einem zahnmedizinischen Eingriff absetzen und können die Therapie nach Ende der Blutungen wiederaufnehmen. Die meisten Patienten, die ein orales Antikoagulans einnehmen und einen stabilen INR-Wert < 4 haben, müssen das Medikament vor einem ambulanten zahnärztlichen Eingriff (einschließlich einer Extraktion) nicht absetzen, da das Risiko signifikanter Blutungen sehr gering ist und das Thromboserisiko erhöht sein kann, wenn orale Antikoagulanzien vorübergehend abgesetzt werden. Bei Hämodialyse-Patienten sollten zahnärztliche Eingriffe am Tag nach der Dialyse durchgeführt werden, wenn die Heparinisierung abgeklungen ist.

Phenytoin Cyclosporin und Kalziumkanal-Blocker, insbesondere Nifedipin, begünstigen eine Gingivahyperplasie. Gingivahyperplasie entwickelt sich bei etwa 50% der Patienten, die Phenytoin einnehmen, und bei 25% der Patienten, die Cyclosporin oder einen Kalziumkanal-Blocker einnehmen. Allerdings wird Hyperplasie mit ausgezeichneter Mundhygiene und häufigen Reinigungen durch einen Zahnarzt minimiert.

Bisphosphonate können nach einer Extraktion zu einer medikamentenbedingten Osteonekrose des Kiefers (ONJ) führen. ONJ tritt vor allem dann auf, wenn die Bisphosphonate gleichzeitig parenteral verabreicht werden, um Knochenkrebs zu behandeln, und in einem viel geringeren Ausmaß, wenn sie oral eingenommen werden, um Osteoporose zu verhindern (ONJ-Risiko etwa 0,1%). Sorgfältige Mundhygiene und regelmäßige Zahnpflege können dazu beitragen, das Risiko einer ONJ zu senken, aber es gibt keine validierten Verfahren, um festzustellen, wer ein Risiko hat, eine medikamentenbedingte ONJ zu entwickeln. Ein Aussetzen der Bisphosphonat-Behandlung bei Personen, die aufgrund von Osteoporose behandelt werden, könnte das Risiko nicht verringern und die Rate des Knochenschwunds erhöhen.

Die Extraktion von Zähnen aus bestrahlten Geweben (insbesondere bei einer Gesamtdosis von > 65 Gy, vor allem im Unterkiefer) kann zu einer Osteoradionekrose des Kiefers führen und sollte daher vermieden werden. Dies ist eine katastrophale Komplikation, bei der die Extraktionsstellen zusammenbrechen und häufig Knochen und Weichgewebe ablösen. Um diese mögliche Komplikation zu vermeiden, sollten die Patienten alle notwendigen zahnärztlichen Behandlungen vor der Strahlentherapie im Kopf- und Halsbereich abschließen lassen, wobei eine gewisse Zeit für die Heilung vorgesehen werden sollte. Zähne mit fragwürdiger Prognose sollten extrahiert werden. Erforderliche Versiegler und topische Fluoride sollten appliziert sein. Nach der Bestrahlung sollte eine Extraktion nach Möglichkeit vermieden werden und durch restaurative Maßnahmen. Manchmal ist die Wurzelbehandlung beendet und der Zahn wird bis zum Zahnfleischrand reduziert, um eine Knochenatrophie zu verhindern. Wenn nach einer Bestrahlung eine Extraktion erforderlich ist, können 10–20 Behandlungen in einer hyperbaren O2-Druckkammer eine Strahlenosteonekrose abschwächen oder verhindern.

Eine Bestrahlung von Kopf und Hals schädigt häufig die Speicheldrüsen, was zu permanenter Xerostomie führt, die die Kariesentstehung begünstigt. Die Patienten müssen deshalb ihr Leben lang eine gute Mundhygiene betreiben. Ein Fluoridgel und eine fluoridhaltige Mundspülung sollten täglich angewandt werden. Eine Spülung mit 0,12%igem Chlorhexidin für 30 bis 60 Sekunden kann, wenn sie toleriert wird, morgens und abends durchgeführt werden. Das Auftragen von viskösem Lidocain kann Patienten mit empfindlichem Mundgewebe in die Lage versetzen, zu essen und die Zähne mit Zahnbürste und Zahnseide zu reinigen.

In 3-, 4- oder 6-Monats-Intervallen muss ein Zahnarzt aufgesucht werden, je nach den Befunden der zuletzt durchgeführten Untersuchung. Bestrahltes Gewebe unter Prothesen neigt zu Atrophie; deshalb sollten Prothesen regelmäßig überprüft und korrigiert werden, wenn Beschwerden auftreten. Frühe Karies kann auch mit Kalziumphosphopeptiden und amorphem Kalziumphosphat behandelt werden, entweder durch einen Zahnarzt appliziert oder dem Patienten für den Einsatz zu Hause verschrieben.

Patienten, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, können Entzündungen der Mundschleimhaut, reduziertes Geschmacksempfinden sowie einen Trismus aufgrund einer Fibrose der Kaumuskulatur entwickeln. Der Trismus kann durch Übungen wie zwanzigmaliges weites Öffnen und Schließen des Mundes minimiert werden, die 3- bis 4-mal täglich durchgeführt werden.