Tubulointerstitielle Störungen können aus mehreren Stoffwechselstörungen resultieren.
(Siehe auch Überblick zu den tubulointerstitiellen Krankheiten.)
Mehrere Stoffwechselstörungen können eine tubulointerstitielle Nephritis verursachen.
Akute Uratnephropathie
Diese Störung ist nicht tatsächlich eine Form der akuten tubulointerstitiellen Nephritis, sondern eher eine intraluminale obstruktive Uropathie, die durch Uratkristallablagerungen im Lumen der Nierentubuli verursacht wird. Es resultiert eine akute Oligurie oder eine anurische Nierenschädigung.
Die häufigste Ursache von akuter Uratnephropathie ist
Tumor-Lyse-Syndrom nach der Behandlung von Lymphomen, Leukämie oder anderen myeloproliferativen Erkrankungen (die häufigste Ursache)
Zu den anderen Ursachen einer akuten Uratnephropathie gehören seltene primäre Störungen der Uratüberproduktion (Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Mangel) und Erkrankungen durch eine Überausscheidung infolge einer verminderten Reabsorption im proximalen Tubulus (Fanconi-ähnliche Syndrome).
Störungen des Harnsäureüberproduktion und "overexcretion" sind selten.
Typischerweise bestehen keinerlei Symptome.
Die Verdachtsdiagnose ergibt sich, wenn eine akute Nierenschädigung bei Patienten mit einer beträchtlichen Hyperurikämie (> 15 mg/dl) auftritt. Der Urinbefund kann normal sein oder Uratkristalle zeigen.
Die Prognose für eine komplette Wiederherstellung der Nierenfunktion ist exzellent, sofern die Behandlung frühzeitig einsetzt.
Bei Patienten mit normaler Herz- und Nierenfunktion, erfolgt die Behandlung in der Regel mit Allopurinol zzgl. aggressive IV Flüssigkeitszufuhr mit physiologischer Kochsalzlösung. Allopurinol wird zur Vorbeugung einer Uratnephropathie verabreicht. Falls eine akute Uratnephropathie auftritt, wird in der Regel Uratoxidase (Rasburicase) verabreicht, die Urat in eine viel besser lösliche Verbindung katalysiert.
Die Patienten sollten sorgfältig auf unerwünschte Wirkungen, einschließlich Anaphylaxie und Hämolyse, überwacht werden. Eine Hämodialyse kann empfehlenswert sein, um den Überschuss an zirkulierendem Urat in schweren Fällen zu entfernen, in denen die Diurese nicht mit einem Schleifendiuretikum oder IV NaCl in Gang gesetzt werden kann Eine Alkalinization mit einer Natriumbicarbonat-Infusion wird nicht mehr empfohlen, da - obwohl die Löslichkeit der Harnsäure erhöht wird - das Risiko einer röhrenförmigen Ausfällung von Kalzium-Phosphat-Salzen besteht.
Die Prävention einer akuten Urat-Nephropathie ("urate nephropathy") ist für Patienten mit hohem Risiko (z. B. Patienten mit einem Risikofür Tumor-Lyse-Syndrom) indiziert. Die Prävention besteht in der Anwendung von Allopurinol 2-mal bis zu 3-mal täglich zzgl. Zufuhr von Kochsalzlösung, um eine Urinausscheidung > 2,5 l/Tag vor einer Chemo- oder Strahlentherapie zu erreichen. Urat-Oxidase ist auch zur Vorbeugung einer akuten Uratnephropathie als Folge des Tumorlyse-Syndroms bei Hochrisikopatienten angezeigt.
Chronische Uratnephropathie
Dieser Zustand ist eine chronische tubulointerstitielle Nephritis, die durch Ablagerung von Natriumuratkristallen im medullären Interstitium bei Patienten mit einer chronischen Hyperurikämie verursacht wird. Die Folgen sind chronische Entzündung und Fibrose mit nachfolgender chronischer Niereninsuffizienz und Nierenversagen. Die chronische Uratnephropathie war früher häufig bei Patienten mit tophöser Gicht zu beobachten, ist aber jetzt selten, weil Gicht häufiger effektiv behandelt wird.
Suggestive, aber unspezifische Befunde sind ein mildes Urinsediment und Hyperurikämie in keinem Verhältnis zu dem Grad der Niereninsuffizienz:
Urat > 9 mg/dl (535,4 Mikromol/l) mit Serum-Kreatinin < 1,5 mg/dl (132,6 Mikromol/l)
Urat > 10 mg/dl (594,9 Mikromol/l) mit Serumkreatinin 1,5 bis 2 mg/dl (132,6 Mikromol/l bis 176,8 Mikromol/l)
Urat > 12 mg/dl (713,8 Mikromol/l) mit Serum-Kreatinin > 2 mg/dl (176,8 Mikromol/l)
Viele Ursachen von tubulointerstitiellen Erkrankungen können diese Befunde haben, wobei Blei-Nephropathie wohl die häufigste ist.
Die Behandlung der chronischen Uratnephropathie entspricht der bei Hyperurikosurie.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Hyperoxalurie
Eine Hyperoxalurie ist eine häufige Ursache für eine Nephrolithiasis, aber eine seltene Ursache für eine akute und chronische tubulointerstitielle Nephritis. Ursachen und Prävention von Hyperoxalurie werden an anderer Stelle diskutiert.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Hyperkalzämie
Eine Hyperkalzämie verursacht durch zwei Mechanismen eine Nephropathie.
Eine schwere (> 12 mg/dl) passagere Hyperkalzämie kann durch renale Vasokonstriktion und Natriurese-induzierten Volumenverlust eine reversible Niereninsuffizienz auslösen.
Eine langwährende Hyperkalzämie mit Hyperkalziurie führt zu einer chronischen tubulointerstitiellen Nephritis mit Kalzifikation und Nekrose der tubulären Zellen, zu einer interstitiellen Fibrose und zu Kalzifikationen (Nephrokalzinose). Häufige assoziierte Befunde sind
Arginin-Vasopressin-Resistenz (früher nephrogener Diabetes insipidus bezeichnet)
Die Diagnose beruht auf dem Vorhandensein einer Hyperkalzämie und einer unerklärlichen Niereninsuffizienz. Die Nephrokalzinose kann mittels Sonographie oder Nativ-CT nachgewiesen werden.
Die Therapie besteht in der Behandlung der Hyperkalzämie.
Chronische Hypokaliämie
Eine chronische Hypokalämie mittleren bis schweren Ausmaßes kann eine Nephropathie mit gestörter Urinkonzentration und Vakuolisierung der proximalen, gelegentlich auch der distalen Tubuluszellen verursachen. Die Diagnose wird aufgrund der Vorgeschichte einer langen schweren Hypokalämie vermutet. Eine Nierenbiopsie ist bei der diagnostischen Untersuchung bei diesen Patienten in der Regel nicht erforderlich; Chronische, interstitielle Entzündungen, Fibrose und Nierenzysten sind jedoch anlässlich einer Nierenbiopsie bei Patienten mit einer ≥ 1 Monat dauernden Hypokaliämie gefunden worden.
Die Therapie besteht in der Korrektur der zugrunde liegenden Störungen und im oralen Kaliumersatz. Obwohl die Hypokaliämie ebenso wie die Anzahl und Größe der Zysten reversibel sind, können chronische tubulointerstitielle Nephritis und Niereninsuffizienz irreversibel sein.
