Tremor

Die Klassifikation von Tremores beruht primär darauf, wann er auftritt:

• Ruhetremore sind in Ruhe sichtbar und treten auf, wenn ein Körperteil vollständig abgestützt wird. Ruhenremores sind bei Aktivität minimal ausgeprägt oder fehlen ganz. Der klassische Parkinson-Tremor (der häufigste Ruhetremor) beträgt 3 bis 6 Zyklen/Sekunde (Hertz [Hz]).

• Aktionstremore sind maximal ausgeprägt, wenn ein Körperteil willkürlich bewegt wird. Aktionstremore können sich in ihrer Schwere ändern, sobald ein Ziel erreicht wird, oder auch nicht; sie können mit unterschiedlichen Frequenzen auftreten. Aktionstremor kann in posturalen und kinetischen Tremor unterteilt werden.

• Posturaler Tremor tritt auf, wenn eine Gliedmaße entgegen der Schwerkraft in einer festen Position gehalten wird (z. B. wenn die Arme ausgestreckt gehalten werden). Der posturale Tremor kann je nach Position variieren.

• Kinetischer Tremor tritt bei willkürlichen Bewegungen auf und kann in einfachen kinetischen Tremor und Intentionstremor unterteilt werden. Beim einfachen kinetischen Tremor sind die Frequenz und die Amplitude während der gesamten Bewegung etwa gleich. Intentionstremores haben ein Crescendo und nehmen zu, wenn der betroffene Körperteil sein Ziel erreicht.

Komplexe Tremores können Komponenten von mehr als einer Art von Tremor haben.

Tremor kann auch basierend darauf klassifiziert werden, ob dies der Fall ist

• Physiologisch (im Bereich des Normalen)

• Eine Primärstörung (essentieller Tremor, Parkinson-Krankheit)

• Sekundär zu einer Störung (z. B. Schlaganfall)

Tremor wird in der Regel anhand der Frequenz der Schwingungen (schnell oder langsam) und der Amplitude der Bewegung (fein [geringe Amplitude] oder grob [hohe Amplitude]) beschrieben.

Physiologischer Tremor kommt bei ansonsten gesunden Menschen vor. Es handelt sich um einen Aktions- oder Haltetremor, der tendenziell beide Hände gleichermaßen betrifft; die Amplitude ist in der Regel feinschlägig. Er ist oft nur erkennbar, wenn bestimmte Stressoren vorhanden sind. Diese Stressoren sind

• Ängstlichkeit

• Müdigkeit

• Körperliche Betätigung

• Schlafmangel

• Entzug von Alkohol oder bestimmten anderen Substanzen, die das Zentralnervensystem (ZNS) dämpfen (z. B. Benzodiazepine, Opioide)

• Bestimmte Erkrankungen (z. B. Hperthyreose), sofern sie symptomatisch sind

• Konsum von Koffein oder illegalen Drogen wie Kokain, Amphetaminen oder Phencyclidin

• Gebrauch bestimmter therapeutischer Wirkstoffe wie Theophyllin, Beta-adrenerge Agonisten, Kortikosteroide und Valproat

Es gibt viele Ursachen (siehe Tabelle Ursachen von Tremores), die häufigsten sind

• Bei Aktions (einschließich posturalem) Tremor: Essenzieller Tremor

• Bei Ruhetremor: MP

• Bei intentionalem Tremor: Dysfunktion des Kleinhirns (z. B. durch Schlaganfall, Trauma oder multiple Sklerose)

Arzneimittel (siehe Tabelle Einige Tremorursachen nach Typ) können verschiedene Arten von Tremor verursachen oder verstärken. Niedrige Dosen von einigen Sedativa (z. B. Alkohol) können einige Tremores unterdrücken (z. B. essenziellen und physiologischen Tremor); höhere Dosen können Tremor verursachen oder auslösen.

Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte abdecken

• Schärfe des Ausbruchs (z. B. schrittweise, abrupt)

• Alter bei Beginn

• betroffen e Körperteile

• Provozierende Faktoren (z. B. Bewegung, Ruhe, stehend)

• Lindernde oder verschlimmernde Faktoren (z. B. Alkohol, Koffein, Stress, Angst)

Bei abruptem Beginn sollten die Patienten nach potenziellen auslösenden Ereignissen gefragt werden (z. B. kürzlich erlittenes Trauma oder Krankheit, Verwendung eines neuen Medikaments).

Eine Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen der ursächlichen Erkrankungen forschen, einschließlich

• Multiple episodische neurologische Probleme: Multiple Sklerose

• Kürzlich plötzliches Auftreten von motorischer Schwäche, Sprachschwierigkeiten oder Dysarthrie: Schlaganfall

• Verwirrung und Fieber: Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess oder Hirntumor

• Muskelstarre, Gang- und Haltungsprobleme und Langsamkeit der Bewegungen: Parkinson-Krankheit von anderen Formen von Parkinsonismus

• Gewichtsverlust, erhöhter Appetit, Herzklopfen, Durchfall und Hitze-Intoleranz: Hyperthyreose

• Sensorische Defizite: Periphere Neuropathie

• Aufregung und Halluzinationen: Alkohol-Entzug oder Medikamententoxizität

Die Anamnese sollte die Zustände abdecken, die mit Tremor in Zusammenhang stehen (siehe Tabelle Ursachen von Tremores). Die Familienanamnese sollte Fragen zu Tremor bei Verwandten 1. Grades beinhalten. Das Medikamentenprofil sollte auf verursachende Wirkstoffe überprüft werden (siehe Tabelle Einige medikamentöse Ursachen des Tremors), und die Patienten sollten speziell nach dem Konsum von Koffein, Alkohol und illegalen Drogen (insbesondere nach dem kürzlichen Absetzen) gefragt werden.

Zusätzlich zu einer vollständigen neurologischen Untersuchung sollte eine gezielte Untersuchung die Verteilung und Häufigkeit des Tremors feststellen, während

• Die betroffenen Körperteile sind in Ruhe und voll unterstützt (z. B. auf dem Schoß des Patienten).

• Der Patient nimmt bestimmte Haltungen ein (z. B. den ausgestreckten Armen halten).

• Der Patient läuft oder verrichtet Aufgaben mit dem betroffenen Körperteil.

Der Untersuchuer sollte beachten, ob der Tremor sich während geistiger Ablenkungsaufgaben (z. B. serielle Subtraktion: 100 minus 7) verändert. Die Qualität der Stimme sollte beobachtet werden, während der Patient einen langen Ton hält.

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

• Abrupter Beginn

• Beginn bei Menschen < 50 Jahre und ohne Familienanamnese mit benignem Tremor

• Weitere neurologische Defizite (z. B. Veränderung des mentalen Status, motorische Schwäche, Hirnnervenlähmung, ataktischer Gang, Dysarthrie)

• Tachykardie und Unruhe

Klinische Befunde tragen zur Annahme einer Ursache bei (siehe Tabelle Ursachen von Tremores).

Art und Beginn des Tremors sind nützliche Anhaltspunkte:

• Ruhetremore zeigen normalerweise M. Parkinson an, insbesondere dann, wenn sie einseitig auftreten oder auf Kinn, Stimme oder Bein beschränkt sind.

• Intentionale Tremores deuten auf eine Störung des Kleinhirns hin, sie können aber auch von multipler Sklerose oder M. Wilson herrühren.

• Posturaler Tremor spricht bei schrittweisem Beginn für einen physiologischen oder essenziellen Tremor; bei plötzlichem Beginn deutet er auf eine toxische oder metabolische Störung hin.

Starker essenzieller Tremor wird oft mit M. Parkinson verwechselt, er kann aber in der Regel anhand von spezifischen Merkmalen unterschieden werden (siehe Tabelle Merkmale zur Differenzierung von M. Parkinson und essenziellem Tremor). Gelegentlich überschneiden sich die zwei Syndrome (Mischung aus essenziellem Tremor und M. Parkinson).

Die folgenden Befunde können eventuell helfen die Ursache von Tremor zu bestimmen:

• Der funktionelle Tremor ist durch ein schnelles Auftreten mit variabler Häufigkeit und Verteilung, Entrainment und Ablenkbarkeit gekennzeichnet. Dieser Tremor wurde früher als psychogener Tremor bezeichnet, obwohl eine psychische Erkrankung für die Diagnose nicht unbedingt erforderlich ist.

• Schrittweise Progression lässt auf eine ischämische Gefäßerkrankung oder Multiple Sklerose schließen

• Entwickelt sich ein Tremor nach der Anwendung eines neuen Arzneimittels, legt dies nahe, dass das Medikament die Ursache ist.

• Setzt der Tremor mit Unruhe, Tachykardie und Hypertonie innerhalb von 24–72 h nach Aufnahme in ein Krankenhaus ein, kann dies auf Entzug von Alkohol, einem anderen Sedativ oder Gebrauch einer illegalen Substanz hindeuten.

Der Gang wird beobachtet. Gangstörungen können auf multiple Sklerose, Schlaganfall, M. Parkinson oder eine Störung des Kleinhirns hinweisen. Der Gang ist charakteristischerweise kleinschrittig und schlurfend bei M. Parkinson und ausladend und ataxtisch bei zerebellären Störungen. Der Gang kann bei Patienten mit psychogenen Tremor theatralische oder inkonsistente Merkmale aufweisen. Bei Patienten mit essenziellem Tremor ist der Gang oft normal, aber der Tandemgang (die Ferse des einen Fußes berührt die Spitze des anderen) kann anormal sein.

Ein funktioneller Tremor lässt sich daran erkennen, dass er abnimmt oder verschwindet, wenn der Patient geistig abgelenkt ist und die Tremorfrequenz sich mit einem willentlichen Klopfrhythmus eines nicht betroffenen Körperteils synchronisiert (Entrainment). Die gleichzeitige Aufrechterhaltung verschiedener willentlicher Bewegungsfrequenzen in zwei verschiedenen Körperteilen ist schwierig.

Bei den meisten Patienten sind Anamnese und körperliche Untersuchung ausreichend, um die wahrscheinliche Ätiologie von Tremor zu identifizieren. Allerdings sollte eine MRT oder CT des Gehirns durchgeführt werden, wenn

• Der Beginn des Tremors akut ist.

• Die Progression sehr schnell ist.

• Fokale neurologische Anzeichen deuten auf eine strukturelle Läsion hin (z. B. Schlaganfall, Hirntumor, eine demyelinisierende Erkrankung).

Wenn die Ursache des Tremors unklar ist, (basierend auf Anamnese und Befunde der körperlichen Untersuchung), wird Folgendes getan:

• Thyroid-stimulierendes Hormon (TSH) und Thyroxin (T₄) werden gemessen, um zu überprüfen, ob eine Hyperthyreose vorliegt.

• Kalzium und Parathormon werden gemessen, um auf Hyperparathyreoidismus oder Hypoparathyreoidismus zu prüfen.

• Glukose wird gemessen, um eine Hypoglykämie auszuschließen.

Bei Patienten mit toxischer Enzephalopathie ist die zugrunde liegende Störung in der Regel leicht ersichtlich, aber die Bestimmung des Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Ammoniakspiegels kann dazu beitragen, die Ätiologie zu bestätigen. Die Messung der freien Metanephrine im Plasma ist bei Patienten mit ungeklärtem refraktärem Bluthochdruck angezeigt. Die Serum-Ceruloplasmin- und Kupferwerte im Urin sollten gemessen werden, um auf die Wilson-Krankheit zu prüfen, wenn die Patienten < 40 Jahre alt sind und einen Tremor mit unklarer Ursache haben, insbesondere wenn der Tremor eine flügelschlagartige Qualität aufweist (mit oder ohne Parkinsonismus und dystonische Merkmale) und in der Familienanamnese kein benigner Tremor vorliegt. (Flügelschlagen ist ein haltungsbedingter Armtremor mit niedriger Frequenz und hoher Amplitude, der durch anhaltende Abduktion der Arme mit gebeugten Ellbogen und Handflächen ausgelöst wird).

Die Elektromyographie (EMG) kann helfen, den Tremor von anderen Bewegungsstörungen (z. B. Myoklonus oder Dystonie) zu unterscheiden, ist aber nur selten erforderlich.

Es ist keine Behandlung nötig, sofern die Symptome nicht stören. Die Vermeidung von Auslösern (wie Koffein, Müdigkeit, Schlafmangel, bestimmte Medikamente und, wenn möglich, Stress und Angst) kann dazu beitragen, Symptome zu verhindern oder zu reduzieren.

Der physiologische Tremor wird durch Alkoholentzug, Schilddrüsenüberfunktion, Drogenkonsum und Erkrankungen, die einen Tremor verursachen können, verstärkt. Der Tremor spricht auf die Behandlung der Grunderkrankung an.

Orale Benzodiazepine können eine kurzfristige Wirkung haben, aber eine kontinuierliche Einnahme sollte vermieden werden, da eine Abhängigkeit möglich ist. Langfristiger intermittierender Konsum ist vertretbar, aber chronischer täglicher Konsum ist mit einem erhöhten Demenzrisiko verbunden. Propranolol 20–80 mg p.o. 4-mal/Tag (und andere Beta-Rezeptorenblocker) sind häufig wirksam bei Tremor, der durch Medikamente oder akute Angst verstärkt wird (z. B. Lampenfieber).

Propranolol 20–80 mg p.o. 4-mal/Tag (und andere Beta-Rezeptorenblocker) sind häufig wirksam, wie etwa Primidon 50–250 mg 3-mal/Tag.

Bei einigen Patienten ist eine kleine Menge Alkohol wirksam; jedoch wird Alkohol nicht routinemäßig zur Behandlung empfohlen, da Missbrauch ein Risiko datstellt.

Second-Line-Medikamente sind Topiramat 25 bis 100 mg p.o. 2-mal täglich und Gabapentin 300 mg p.o. 2-mal oder 3-mal täglich. Benzodiazepine können zusätzlich verabreicht werden, wenn andere Medikamente den Tremor nicht kontrollieren, aber eine langfristige Einnahme sollte nach Möglichkeit vermieden werden.

Es gibt keine effektive medikamentöse Therapie; manchmal helfen physikalische Therapien (z. B. Anbringen eines Gewichts an der betroffenen Extremität oder Anleitung des Patienten, die proximale Extremität während der Aktivität zu abzustützen).

Levodopa ist für die meisten Parkinson-Tremores in der Regel die Behandlung der Wahl.

Anticholinergika können in bestimmten Fällen in Betracht gezogen werden, aber ihre negativen Auswirkungen (verminderte geistige Konzentration, trockener Mund, trockene Augen, Harnretention und die Möglichkeit, dass sie die Tau-Pathologie verbessern) können ihre Vorteile überwiegen, vor allem bei älteren Menschen.

Andere Parkinson-Medikamente, einschließlich Dopaminagonisten, können wirksam sein.

Bei schwerem, medikamentenrefraktärem essentiellem Tremor kann eine chirurgische Behandlung mit einseitiger stereotaktischer Thalamotomie oder chronischer ein- oder beidseitiger thalamischer Tiefenhirnstimulation in Betracht gezogen werden. Mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) kann der ventrale intermediäre Nukleus des Thalamus ablatiert und damit ein schwerer kontralateraler essentieller Tremor kontrolliert werden.

Ein dystoner Tremor kann besser auf funktionelle Neurochirurgie ansprechen, die gezielt auf den Globus pallidus internus gerichtet ist.

Bei M. Parkinson verringert sich der Tremor nach Tiefenhirnstimulation von Thalamus, Globus pallidus internus oder Nucleus subthalamicus wesentlich.

Obwohl diese Methoden allgemein verfügbar sind, sollten sie nur angewandt werden, nachdem eine angemessene medikamentöse Therapie fehlgeschlagen ist, und nur bei Patienten, die keine erheblichen kognitiven oder psychiatrischen Beeinträchtigungen haben.

Bei Patienten mit funktionellem Tremor kann Tremor-Entrainment helfen. Diese Behandlung bezieht sich auf die Veränderung oder Beseitigung des Tremors, wenn der Patient eine willkürliche rhythmische Bewegung mit der nicht betroffenen Extremität ausführt (1). Eine kognitive Verhaltenstherapie und eine multidisziplinäre Beurteilung können ebenfalls hilfreich sein.

1. 1.Espay AJ, Edwards MJ, Oggioni GD, et al: Tremor retrainment as therapeutic strategy in psychogenic (functional) tremor. Parkinsonism Relat Disord 20 (6):647–650, 2014. Epub 2014 Mar 20. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.02.029