Es ist vorzuziehen und sicherer zu verhindern tiefe Venenthrombose (TVT) als zu behandeln, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko (siehe Tabelle Risiko für tiefe Venenthrombose und Lungenembolie). Die Tiefe Venenthrombose-Prophylaxe beginnt mit einer Risikobewertung. Anhand des Risikos und anderer Faktoren kann die richtige Präventionsmaßnahme ausgewählt werden. Präventive Maßnahmen sind
Vermeidung von Immobilität
Prophylaktische Antikoagulation (z. B. niedermolekulares Heparin, Fondaparinux, Warfarin in angepasster Dosierung, direktes orales Antikoagulans)
Filter der V. cava inferior verhindern keine tiefe Venenthrombose, werden aber gelegentlich eingesetz, um eine Lungenembolie zu verhindern. Ein Vena-Cava-Filter kann zur Prävention einer Lungenembolie bei Patienten mit Thrombose der unteren Extremitäten eingesetzt werden, bei denen eine Antikoagulanzientherapie kontraindiziert ist, oder bei Patienten, bei denen es trotz angemessener Antikoagulation zu einer erneuten Thrombose (oder Embolie) kommt. Trotz des weit verbreiteten Einsatzes von Vena-Cava-Filtern ist die Wirksamkeit bei der Prävention einer Lungenembolie nicht untersucht und nicht bewiesen.
(Siehe auch Tiefe Venenthrombose.)
Risikobewertung zur Prävention der tiefen Venenthrombose (TVT)
Patienten mit einem niedrigen Risiko für eine TVT (z. B. diejenigen, die sich einem kleinen chirurgischen Eingriff unterziehen, aber keine klinischen Risikofaktoren für eine TVT haben, diejenigen die vorübergehend für eine längere Zeit inaktiv bleiben müssen wie z. B. bei einem längeren Flug [> 6 Stunden]) sollten aufgefordert werden zu gehen oder auf andere Weise ihre Beine regelmäßig zu bewegen; hier ist keine medikamentöse Therapie erforderlich. Eine Dorsalflexion 10-mal/h ist wahrscheinlich ausreichend.
Zu den Patienten mit höherem Risiko für eine TVT gehören diejenigen, die sich einem kleineren chirurgischen Eingriff unterziehen müssen und klinische Risikofaktoren für TVT haben; diejenigen, die sich einem größeren chirurgischen Eingriff unterziehen, v. a. orthopädischen Eingriffen, sogar ohne klinische Risikofaktoren; und bettlägerige Patienten mit schweren Krankheiten (z. B. die meisten Patienten in Intensivbehandlung, andere Patienten mit Herzinsuffizienz, chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, chronischer Lebererkrankung, Schlaganfall). Diese Patienten benötigen eine zusätzliche präventive Behandlung (siehe Tabelle Risiko einer tiefen Venenthrombose und Lungenembolie). Die meisten dieser Patienten können identifiziert werden und sollten eine TVT-Prophylaxe erhalten. Ein Krankenhausaufenthalt an sich gilt nicht als Risikofaktor, und Patienten, die zwar im Krankenhaus liegen, aber nicht in eine dieser Kategorien fallen, benötigen keine routinemäßige TVT-Prophylaxe.
Risiko einer tiefen Venenthrombose und Lungenembolie bei chirurgischen Patienten
Risikokategorie | Beispiele | Präventionsmaßnahmen | Gefahr von tiefe Venenthrombose/Lungenembolie (%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
Unterschenkel | Proximal | LE | Fatale Lungenembolie | |||
niedrig | Kleinerer chirurgischer* Eingriff bei Patienten < 40 Jahre ohne klinische Risikofaktoren | Frühe und aggressive ambulante Behandlung | 2 | 0,4 | 0,2 | 0,002 |
Moderat | Kleinerer Eingriff bei Patienten mit Risikofaktoren Kleinere chirurgische Eingriffe bei Patienten im Alter von 40–60 Jahren ohne klinische Risikofaktoren Größere chirurgische Eingriffe bei Patienten < 40 Jahre ohne weitere klinische Risikofaktoren Immobilisierten Patienten mit schweren medizinischen Krankheiten | LDUH alle 12 h, LMWH, Fondaparinux oder IPC, mit oder ohne elastische Strümpfe | 10–20 | 2–4 | 1–2 | 0,1–0,4 |
Groß | Kleinere Eingriffe bei Patienten > 60 Jahre oder Patienten zwischen 40 und 60 Jahren mit Risikofaktoren Große Operation bei Patienten > 40 Jahre oder mit anderen klinischen Risikofaktoren | LDUH alle 8 h, LMWH, Fondaparinux oder IPC | 20–40 | 4–8 | 2–4 | 0,4–1,0 |
Sehr hoch | Große Operation bei Patienten > 40 Jahre, die zuvor eine venöse thromboembolische Störung, eine bösartige Erkrankung oder Hyperkoagulabilität hatten Bei Patienten jeden Alters:
| LMWH, orale Antikoagulation, IPC, oder elastische Strümpfe und entweder LDUH alle 8 h oder LMWH Fondaparinux bei Patienten mit orthopädischen Eingriffen, Bauch- oder Brust-Operationen oder einer akuten, schweren Krankheit LMWH oder DOAC bei einigen Hochrisikopatienten mit Krebs, die sich einer Chemotherapie unterziehen | 40–80 | 10–20 | 4–10 | 0,2–5 |
* Als kleinere chirurgischer Eingriffe werden hier Operationen definiert, bei denen keine Vollnarkose oder Unterstützung der Atmung notwendig ist. | ||||||
DOAC = direktes orales Antikoagulans; TVT = tiefe Venenthrombose, LE = Lungenembolie; LDUH = niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin, NMH = Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, IPC = intermittierende pneumatische Kompression. | ||||||
Adapted with permission from Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119:132S–175S, 2001. | ||||||
Behandlung in der tiefe Venenthrombose-Prävention
Eine tiefe Venenthrombose-Prophylaxe kann eine oder mehrere der Folgenden beinhalten:
Mechanische Therapie (z. B. Kompressionsvorrichtungen oder Strümpfe, Venenfilter)
Medikamentöse Therapie (einschließlich einer niedrigen Dosis unfraktioniertem Heparin, niedermolekularen Heparinen, Warfarin, Fondaparinux, direkte orale Antikoagulantien)
Die Wahl hängt vom Risiko des Patienten, von der Art des chirurgischen Eingriffs (wenn anwendbar), von der angenommenen Dauer der präventiven Behandlung, von Kontraindikationen und Nebenwirkungen, von den relativen Kosten, der Einfachheit der Anwendung und der lokalen Vorgehensweise ab.
Mechanische Therapie für tiefe Venenthrombose-Prophylaxe
Nach dem chirurgischen Eingriff kann es helfen, die Beine hoch zu lagern und längere Immobilisierung, wobei der venöse Rückstrom durch das Hängen der Beine verhindert wird, zu vermeiden.
Der Nutzen abgestufter Kompressionstrümpfe ist fraglich, mit Ausnahme der Anwendung bei Niedrigrisikopatienten und ausgewählten hospitalisierten Patienten. Die Kombination von Kompressionstrümpfen mit anderen präventiven Maßnahmen kann stärker protektiv wirksam sein als eine einzelne Maßnahme.
Die vorübergehende pneumatische Kompression (IPC) benutzt eine Pumpe, um zyklisch aufblasbare Plastikhosen auf- und abzublasen und damit eine externe Kompression der Unterschenkel und manchmal auch der Oberschenkel zu bewirken. IPC kann anstelle von oder in Kombination mit Antikoagulanzien nach Operationen eingesetzt werden. IPC ist für solche Patienten empfohlen, die operiert werden, bei denen aber durch ein hohes Blutungsrisiko Antikoagulanzien kontraindiziert sein können. IPC ist wahrscheinlich wirksamer zur Verhinderung von TVT in den Unterschenkeln als zur Verhinderung von proximalen TVT. IPC ist bei einigen übergewichtigen Patienten, die nicht in der Lage sind, die Geräte ordnungsgemäß anzuwenden, kontraindiziert.
Für Patienten mit hohem Risiko für venöse Thromboembolien und Blutungen (z. B. nach einem schweren Trauma) wird IPC wird empfohlen, bis das Blutungsrisiko nachlässt und Antikoagulanzien gegeben werden können.
Die Verwendung von Vena-cava-Filtern sollte vermieden wenn sich einen tiefen Venenthrombose bestätigt, außer bei hoch selektierten Patientengruppen.
Medikamentöse Therapie zur Prophylaxe der tiefen Venenthrombose
Die pharmakologische Thromboprophylaxe umfasst die Verwendung von Antikoagulanzien.
Die Rolle von Aspirin bei der TVT-Prophylaxe ist weitgehend auf Patienten beschränkt, die sich einer totalen Hüft- oder Kniegelenkersatzoperation unterziehen (1).
Niedrigdosiertes UFH 5000 I.E. subkutan wird 2 h vor dem chirurgischen Eingriff und alle 8–12 h danach für 7–10 Tage gegeben oder bis die Patienten vollständig mobilisiert sind. Bettlägerige Patienten, die sich keiner Operation unterziehen, erhalten alle 12 Stunden 5000 Einheiten subkutan, bis sich die Risikofaktoren zurückgebildet haben.
LMWH sind wirksamer als niedrigdosiertes UFH in der Prävention der TVT und Lungenembolie (2, 3, 4), der weit verbreitete Einsatz wird jedoch durch die Kosten limitiert. Enoxaparin 30 mg subkutan alle 12 h, Dalteparin 5000 I.E. subkutan einmal täglich und Tinzaparin 4500 I.E. subkutan einmal täglich sind anscheinend gleich wirksam. Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich ist mindestens so effektiv wie LMWH bei Patienten, die sich einer nichtorthopädische Operation unterziehen; es ist möglicherweise effektiver als LMWH nach orthopädischen Operationen (5).
Warfarin mit einem angestrebten internationalen normalisierten Ratio (INR) von 2,0 bis 3,0 hat sich in der orthopädischen Chirurgie als wirksam erwiesen, wird aber immer seltener eingesetzt, da alternative Antikoagulanzien wie LMWH und direkte orale Antikoagulanzien einfacher zu verabreichen sind.
Direkte orale Antikoagulanzien (z. B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) sind mindestens ebenso wirksam und sicher wie LMWH bei der Verhinderung von TVT und Lungenembolien nach Hüft-oder Kniegelenkersatz-Operationen; sie sind aber teurer als Warfarin, und ihr Kosten-Nutzen-Verhältnis erfordert weitere Studien (3).
Bei der tiefe Venenthrombose-Prophylaxe besteht immer ein Risiko von Blutungen während der Anwendung von Antikoagulanzien.
Tiefe Venenthrombose-Prophylaxe bei ausgewählten Populationen
Für orthopädische Operationen an der Hüfte und anderen unteren Extremitäten werden ausgewählte direkte orale Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban, Apixaban), LMWH, Fondaparinux oder Warfarin in angepasster Dosierung empfohlen. Für Patienten, die sich einem Kniegelenkersatz unterziehen, und einige andere Hochrisikopatienten, bei denen Antikoagulantien wegen eines hohen Blutungsrisikos nicht verabreicht werden können, ist IPC ebenfalls von Vorteil. Für orthopädische Eingriffe kann die präventive Behandlung vor oder nach dem Eingriff begonnen und für mindestens 14 Tage weitergeführt werden. Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich scheint bei Patienten, die sich einer orthopädischen Operation unterziehen, wirksamer zur Vorbeugung von TVT zu sein als LMWH, kann aber mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert sein (5).
Bei elektiver Neurochirurgie, Rückenmarksverletzungen oder multiplen Traumata wird niedrig dosiertes LMWH als erste Option oder niedrig dosiertes UFH empfohlen.
Für neurochirurgische Patienten wurden physikalische Maßnahmen (IPC, elastische Strümpfe) eingesetzt, da eine intrakranielle Blutung befürchtet wird; LMWH scheinen jedoch eine akzeptable Alternative zu sein. Eine begrenzte Datenlage unterstützt die Kombination von IPC, elastischen Strümpfen und LMWH bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen und Polytrauma.
Eine präventive Behandlung ist auch für schwer kranke, bettlägerige Patienten (z. B. Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, Herzinsuffizienz) indiziert. Niedrigdosiertes UFH oder LMWH ist bei Patienten wirksam, die nicht bereits intravenöses Heparin oder Thrombolytika erhalten; IPC, elastische Strümpfe oder beide können eingesetzt werden, wenn Antikoagulanzien kontraindiziert sind. Bei ausgewählten Krebspatienten mit hohem Risiko (z. B. Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom), die eine Chemotherapie erhalten, kann eine Primärprophylaxe mit LMWH oder bestimmten direkten oralen Antikoagulanzien (Apixaban oder Rivaroxaban) in Betracht gezogen werden (6, 7, 8, 9).
Prävention des postthrombotischen Syndroms
Bei Patienten mit symptomatischer TVT, die Symptome des postthrombotischen Syndroms (z. B. Schwellung der Beine, Schmerzen) entwickeln, wird der Einsatz kniehoher Kompressionsstrümpfe mit 30–40 mmHg Druck empfohlen, obwohl Strümpfe mit niedrigerer Spannung (20–30 mmHg) auch in Betracht gezogen werden können, wenn Patienten die Strümpfe mit höherer Spannung nicht vertragen. Die routinemäßige Verwendung von Strümpfen bei allen Patienten, die eine TVT erlitten haben, wurde jedoch durch Daten aus einer Meta-Analyse randomisierter Studien in Frage gestellt, in denen die Verwendung von Kompressionsstrümpfen im Vergleich zu Placebo (keine oder Scheinkompressionsstrümpfe) keine signifikante Verringerung des postthrombotischen Syndroms ergab) (10).
Literatur zur Behandlung
1. Ludwick L, Shohat N, Van Nest D, Paladino J, Ledesma J, Parvizi J: Aspirin May Be a Suitable Prophylaxis for Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 104(16):1438–1446, 2022. doi:10.2106/JBJS.21.00601
2. McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D: Outcomes of thromboprophylaxis with enoxaparin vs. unfractionated heparin in medical inpatients. Thromb J 4:17, 2006. doi:10.1186/1477-9560-4-17
3. Laporte S, Liotier J, Bertoletti L, et al: Individual patient data meta-analysis of enoxaparin vs. unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention in medical patients. J Thromb Haemost 9(3):464–472, 2011. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04182.x
4. Neumann I, Rada G, Claro JC, et al: Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 156(10):710–719, 2012. doi:10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00421
5. Dong K, Song Y, Li X, et al: Pentasaccharides for the prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD005134, 2016. doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3
6. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
7. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
8. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461
9. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630
10. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R: Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 3(6):e293–e300, 2016. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Wichtige Punkte
Eine Behandlung, um eine tiefe Venenthrombose zu verhindern, ist bei Patienten erforderlich, die aufgrund einer schweren Krankheit bettlägerig sind und/oder sich bestimmten chirurgischen Eingriffen unterziehen.
Frühe Mobilisation, Beinanhebung und ein Antikoagulans sind die empfohlenen präventiven Maßnahmen; Patienten, die keine Antikoagulantien erhalten sollten, können von IPC-Geräten, elastischen Strümpfen oder beidem profitieren.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
