Quellen zum Thema
Benommenheit ist ein ungenauer Begriff, den Patienten oft verwenden, um verschiedene verwandte Empfindungen zu beschreiben:
Ohnmacht (Gefühl einer bevorstehenden Synkope)
Benommenheit
Gefühl von Unsicherheit oder Ungleichgewicht
Ein unbestimmtes benommenes oder benebeltes ("swimmy-headed") Gefühl.
Ein Drehungsgefühl
Schwindel kann vorübergehend oder chronisch sein. Chronischer Schwindel, definiert als > 1 Monat andauernd, ist häufiger bei älteren Menschen.
Vertigo ist ein Gefühl der Bewegung des Selbst oder der Umgebung, wenn es keine tatsächliche Bewegung gibt. In der Regel wird die wahrgenommene Bewegung als rotatorisch beschrieben – ein Dreh oder Wirbelgefühl – aber einige Patienten fühlen sich einfach nur zu einer Seite gezogen. Schwindel ist keine Diagnose, es ist vielmehr die Beschreibung einer Empfindung.
Vertigo wird typischerweise als peripher oder zentral kategorisiert.
Peripherer Schwindel wird in der Regel durch eine Funktionsstörung des peripheren vestibulären Systems verursacht.
Zentraler Schwindel wird in der Regel durch eine Funktionsstörung im Hirnstamm oder Kleinhirn verursacht.
Sowohl Schwindel als auch Vertigo können von Übelkeit und Erbrechen oder Gleichgewichts- und/oder Gangstörungen begleitet sein.
Patienten verwenden die Begriffe „Benommenheit“, „Schwindel“ und andere Begriffe oft austauschbar und uneinheitlich, zum Teil weil diese Empfindungen schwer zu beschreiben sind. Patienten mit der gleichen zugrunde liegenden Erkrankung können ihre Symptome sehr unterschiedlich beschreiben. Ein Patient kann sogar unterschiedliche Beschreibungen desselben „Schwindel“-Ereignisses geben, je nachdem, wie die Frage formuliert wird. Daher müssen Ärzte diese beiden Symptome oft zusammen betrachten.
Wie auch immer sie beschrieben werden, Benommenheit und Schwindel können sehr störend sein und sogar handlungsunfähig machen, vor allem wenn sie von Übelkeit und Erbrechen begleitet sind. Die Symptome stellen erhebliche Herausforderungen für Menschen dar, die einer anspruchsvollen oder gefährlichen Tätigkeit nachgehen, wie Autofahren, Fliegen oder dem Bedienen schwerer Maschinen. Schwindel und Benommenheit sind starke Risikofaktoren für Stürze, vor allem bei älteren Menschen (1).
Die Ein-Jahres-Prävalenz von Schwindel bei Erwachsenen in den Vereinigten Staaten liegt bei 11%, basierend auf nationalen Gesundheitsumfragedaten (1). In einer großen Kohortenstudie waren Schwindel und Benommenheit in einem Zeitraum von 10 Jahren für 2,5% der Besuche in der Notaufnahme verantwortlich (2).
Allgemeine Literatur
1. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 2014;124(12):2797-2801. doi:10.1002/lary.24806
2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15(8):744-750. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00189.x
Pathophysiology of Dizziness and Vertigo
Der Vestibularapparat ist das wichtigste neurologische System, das beim Gleichgewicht beteiligt ist. Dieses System umfasst:
den Vestibularapparat des Innenohres
den VIII. Hirnnerv (N. vestibulocochlearis), der die Signale vom Vestibularapparat zu den zentralen Komponenten des Systems leitet
die Vestibulariskerne im Hirnstamm und Kleinhirn
Erkrankungen des Innenohrs und des VIII. Hirnnervs werden als periphere Störungen betrachtet. Diejenigen der Vestibulariskerne und ihrer Bahnen im Hirnstamm und Kleinhirn werden als zentrale Störungen angesehen.
Der Gleichgewichtssinn umfasst auch visuellen Input von den Augen und propriozeptiven Input von den peripheren Nerven (über das Rückenmark). Die Großhirnrinde empfängt das Ausgangssignal von der unteren Mitte und integriert die Informationen, um eine Bewegungswahrnehmung zu erzeugen.
Vestibularapparat
Die Wahrnehmung von Stabilität, Bewegung und Orientierung zur Schwerkraft hat ihren Ursprung im Vestibularapparat. Dieser besteht aus:
drei Bogengängen
zwei Otolithenorganen (Sacculus und Utriculus)
Bei Drehbewegungen gerät die Endolymphe in dem zur Bewegungsebene orientierten Bogengang in Fluss. Von der Fließrichtung hängt es ab, ob die in Bewegung versetzte Endolymphe eine hemmende oder stimulierende Wirkung auf die Haarzellen des Bogengangepithels bzw. deren Nervenimpulse hat. Im Sacculus und Utriculus sind ähnliche Haarzellen in eine Grundsubstanz aus Kalziumcarbonat-Kristallen (Otolithen) eingebettet. Wenn sich die Otolithen unter dem Einfluss der Schwerkraft verbiegen, stimuliert oder hemmt das den Ausstoß neuronaler Signale ihrer Haarzellen.
Ätiologie von Schwindel und Schwindel
Es gibt zahlreiche strukturelle (Trauma, Tumoren, degenerative Ursachen), vaskuläre, infektiöse, toxische (einschließlich medikamentenbezogene) und idiopathische Ursachen von Schwindel und Vertigo (siehe Tabelle Ursachen von Schwindel und Vertigo), aber nur ein geringer Prozentsatz der Fälle ist durch eine schwere Störung verursacht. Es ist hilfreich, einen Rahmen zu verwenden, der periphere und zentrale Ursachen für Schwindel und Benommenheit unterscheidet. Peripherer Schwindel bezieht sich auf Symptome, die durch Funktionsstörungen des Mittelohrs, des Innenohrs (Cochlea, Vestibulum, Bogengänge, Utriculus, Sacculus) oder des Vestibularisnervs entstehen. Zentral bedingte Vertigo oder Schwindel implizieren eine Dysfunktion auf der Ebene des zentralen Nervensystems oder des Gehirns. Bei Patienten mit Schwindel oder Benommenheit wird häufig mehr als eine Diagnose gestellt. Insbesondere die vestibuläre Migräne (eine zentrale Ursache für Schwindel und Benommenheit) tritt bei Patienten mit benignem paroxysmalem Lagerungsschwindel (1) und Morbus Menière (2) häufiger auf.
Die häufigsten Ursachen für peripheren Schwindel oder Benommenheit sind in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit aufgeführt (3):
Presbyvestibulopathie
Die häufigsten Ursachen für zentralen Schwindel oder Vertigo, in abnehmender Häufigkeit, umfassen folgende:
Vestibuläre Migräne (4)
Nebenwirkungen von Medikamenten, insbesondere Antihypertensiva wie Betablocker oder bei gleichzeitiger Anwendung mehrerer Antihypertensiva (5)
Funktioneller Schwindel (persistierender postural-perzeptueller Schwindel [PPPD], früher bekannt als visueller Schwindel oder chronisch-subjektiver Schwindel, Reisekrankheit, Mal-de-debarquement-Syndrom) (6)
Presbyvestibulopathie (7)
In den Vereinigten Staaten hat die vestibuläre Migräne eine 1-Jahres-Prävalenz von 2,7% und ist damit wahrscheinlich die häufigste Ursache für Schwindel (4).
Andere, weniger häufige Ursachen für zentralen Schwindel sind Erkrankungen, die sich global auf die Gehirnfunktion auswirken (z. B. Hirnstammblutung oder -infarkt, Multiple Sklerose, Demenz, Parkinson-Krankheit), Kleinhirnfunktionsstörungen, Hirntumor (insbesondere Tumor der hinteren Schädelgrube), eine psychiatrische Störung oder eine Störung, die den visuellen oder propriozeptiven Input beeinflusst. Oft kann keine definitive Ursache gefunden werden.
Wie beim Gehör kommt es zu einer natürlichen Abnahme der peripheren und zentralen Zentren zur Steuerung des Gleichgewichts im Innenohr und im Gehirn (Presbyvestibulopathie) (7).
Unabhängig von der Diagnose erhöhen Schwindel, Benommenheit oder Unausgeglichenheit jeglicher Art das Risiko von Stürzen und sturzbedingten Verletzungen erheblich und sollten daher ernst genommen werden (8). Physiotherapie des Gleichgewichts (auch bekannt als vestibuläre Physiotherapie) ist für fast alle Patienten mit chronischem Schwindel hilfreich, außer für Patienten mit extremer Reisekrankheit.
Die häufigsten Ursachen von Benommenheit ohne Schwindel sind weniger eindeutig abgegrenzt, aber sie sind in der Regel nicht otologisch und mit hoher Wahrscheinlichkeit
Auswirkungen von Medikamenten, insbesondere von Antihypertensiva
multifaktoriell oder idiopathisch
Funktioneller Schwindel
Nichtneurologische Störungen mit einer globalen Wirkung auf die zerebrale Funktion manifestieren sich manchmal als Benommenheit und selten als Schwindel. Diese Erkrankungen beinhalten typischerweise eine inadäquate Substratversorgung (z. B. mit Sauerstoff, Glukose) infolge Hypotonie, Hypoxie, Anämie oder Hypoglykämie. In schweren Fällen können sich einige dieser Erkrankungen als Synkope manifestieren. Darüber hinaus können bestimmte hormonelle Veränderungen (z. B. bei Schilddrüsenerkrankungen, Menstruation, Schwangerschaft) ein Benommenheitsgefühl (dizziness) verursachen. Zahlreiche Zentralnervensystem-aktive Arzneimittel können ein Benommenheitsgefühl (dizziness) verursachen, unabhängig von einer toxischen Wirkung auf das Gleichgewichtsorgan.
Gelegentlich können Benommenheitsgefühl und Schwindel auch psychogen sein. Patienten mit Panikstörung, Hyperventilationssyndrom, Angststörung oder Depression können unter Schwindel leiden. Depressionen, Angstzustände oder beides treten bei bis zu 50% der Patienten mit chronischem Schwindel auf (9).
Persistierender perzeptiver Haltungsschwindel (PPPD), der manchmal als chronisches inneres Schwanken beschrieben wird, das im Liegen verschwindet und länger als 3 Monate anhält, ohne dass es eine klinische Erklärung für sein Fortbestehen gibt, wird als chronische Funktionsstörung eingestuft. Er kann durch andere akute Erkrankungen wie benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) oder vestibuläre Migräne ausgelöst werden oder eine Manifestation einer Angststörung sein.
Eine nicht kompensierte periphere vestibuläre Schwäche führt eher zu Gleichgewichtsstörungen als zu Schwindel und häufig zu Sehstörungen bei Kopfdrehung. Er kann die Folge einer vestibulären Neuronitis, einer Migräne mit Schwindel, eines Morbus Menière, eines Kopftraumas oder einer Innenohroperation sein.
Schwindelanfälle älterer Patienten sind häufig multifaktoriell bedingt – etwa durch Arzneimittelnebenwirkungen oder im Alter nachlassende Sinnesfunktionen (eingeschränktes Sehvermögen, Gleichgewichts-, propriozeptive Störungen). Zwei der häufigsten spezifischen Ursachen sind Erkrankungen des Innenohrs: benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel und Morbus Menière.
Ausgewählte Ursachen von Benommenheit und Schwindel
Ursache | Verdächtige Befunde | Diagnostisches Vorgehen |
|---|---|---|
Krankheiten des peripheren Vestibularsystemsa,b | ||
Starker, kurzer (< 2 Minuten) Drehschwindel, der durch Bewegung des Kopfes in eine bestimmte Richtung ausgelöst wird. Nystagmus hat eine Latenzzeit von 0–30 Sekunden, ist ermüdbar und torsional und zeigt eine Schlagrichtung hin zum untersten Ohr Eine Frenzelbrille wird oft benötigt, um eine visuelle Fixierung zu verhindern und einen Nystagmus aufzudecken Hör- und neurologische Untersuchung normal | Dix-Hallpike-Manöver, um charakteristischen Lagenystagmus zu beurteilen | |
Drehschwindel, meist mit Übelkeit und Erbrechen, Dauer 20 Minuten bis 12 Stunden Wiederkehrende Episoden von einseitigem Tinnitus, Hörverlust, Ohrfülle während der Schwindelanfälle | Audiometrie Gadolinium-MRT zum Ausschluss anderer Ursachen | |
Neuronitis vestibularis (virale Ursache vermutet) | Plötzlicher, zur Handlungsunfähigkeit führender, schwerer Schwindel ohne Hörverlust oder andere Befunde Dauert bis zu 1 Woche an, mit schrittweiser Abschwächung der Symptome Kann zu Lagerungsschwindel führen | Manchmal nur Anamnese und körperliche Untersuchung (wenn früh, kann Spontannystagmus beobachtet werden; wenn die Untersuchung Tage später erfolgt, wird Schwäche beim Kopfimpulstest beobachtet) Gelegentlich Gadolinium-MRT Der Lagerungsschwindel bei Neuronitis kann von BPPV durch ein Dix-Hallpike-Manöver unterschieden werden |
Labyrinthitis (viral oder bakteriell) | Hörverlust, Tinnitus | Audiometrie CT des Os temporale bei Verdacht auf eitrige Infektion Gadolinium-MRT bei einseitigem Hörverlust und Tinnitus |
Otitis media (akut oder chronisch, gelegentlich mit Cholesteatom) | Ohrenschmerzen, auffällige Ohruntersuchung, einschließlich Ausfluss bei chronischer Otitis Infektion in der Vorgeschichte | Audiometrie Bei Cholesteatom CT, um eine Bogengangfistelbildung auszuschließen |
Trauma (z. B. Trommelfellruptur, labyrinthische Prellung, perilymphatische Fistel, Fraktur des Os temporale, postkommotionelles Syndrom) | Trauma aus Anamnese offensichtlich Weitere Befunde je nach Lokalisation und Ausmaß der Schädigung | Manchmal Anamnese und körperliche Untersuchung allein Gelegentlich CT |
Vestibuläres Schwannom oder Meningiom der hinteren Schädelgrube oder des inneren Gehörgangs | Langsam fortschreitender einseitiger Hörverlust, Tinnitus, Benommenheit, Gleichgewichtsstörungen Selten Taubheitsgefühl im Gesicht und/oder Schwäche | Audiometrie Gadolinium-MRT, falls signifikante Asymmetrie beim Hören oder ein einseitiger Tinnitus besteht |
Kürzlich eingeleitete Behandlung mit Aminoglykosiden (z.B. Gentamycin), in der Regel mit beidseitigem Hörverlust und vestibulärem Verlust | Audiometrie Gelegentlich vestibuläre Abklärung mit Elektronystagmographie und Drehstuhltest | |
Betrifft auch das Ganglion geniculi, sodass Gesichtsschwäche und Geschmacksverlust auf der Zungenseite der Gesichtsschwäche oft zusammen mit Hörverlust auftreten Vertigo möglich, aber nicht typisch Bläschen auf Ohrmuschel und im Gehörgang | Anamnese und körperliche Untersuchung allein | |
Chronische Reisekrankheit | Persistierende Symptome nach akuter Reisekrankheit | Anamnese und körperliche Untersuchung allein |
Zentrale Störungen des Vestibularsystemsd | ||
Hirnstammblutung oder Infarkt | Plötzlicher Beginn Beteiligung der Cochleararterie, die möglicherweise zu Hörverlust und Tinnitus führt | Sofortige Bildgebung (Gadolinium-MRT, falls verfügbar, ansonsten CT) |
Kleinhirnblutung oder Infarkt | Plötzlicher Beginn, mit Ataxie und anderen Kleinhirnbefunden, häufig Kopfschmerzen Verschlechtert sich schnell | Sofortige Bildgebung (Gadolinium-MRT, falls verfügbar, ansonsten CT) |
Episodische, wiederkehrende Benommenheit oder Schwindel, manchmal mit einseitigen Hörsymptomen wie Ohrfülle und Druck, können Tinnitus haben, der in der Regel bilateral ist Eine Vorgeschichte von Migränekopfschmerzen mit ≥ 1 Migränemerkmale in mindestens 50 % der Schwindel-/Vertigo-Episoden ist erforderlich, um die Diagnose zu stellen. Bei Personen, die keine Migräneanamnese haben, ist eine familiäre Migräneanamnese sehr suggestiv und kann die Diagnose einer „wahrscheinlichen“ vestibulären Migräne stellen. | In der Regel Anamnese und körperliche Untersuchung, aber mit Bildgebung des Gehirns nach Bedarf, um andere Ursachen auszuschließen Manchmal Versuch einer Migräneprophylaxe | |
Verschiedene motorische und sensorische ZNS-Defizite mit Remission und wiederkehrenden Exazerbationen (Schüben). | Gadolinium-MRT des Gehirns und der Wirbelsäule | |
Dissektion der A. vertebralis | Oft Kopf- und Nackenschmerzen sowie akute, schwere Gleichgewichtsstörungen oder Ataxie. | Magnetresonanz-Angiographie |
Vertebrobasiläre Insuffizienz | Intermittierende kurze Episoden, manchmal mit Fallattacken oder Episoden mit extremem Ungleichgewicht, Sehstörungen, Verwirrtheit | Magnetresonanz-Angiographie |
Globale Störung der ZNS-Funktionf | ||
Blässe, Schwäche, manchmal Häm-positiver Stuhl | Komplettes Blutbild | |
ZNS-aktive Medikamenteg (nicht ototoxisch) | Kürzlich eingeleitete Medikation oder Dosiserhöhung; mehrere Medikamente, vor allem bei einem älteren Patienten Symptome unabhängig von Bewegung oder Lage | Manchmal Anamnese und körperliche Untersuchung allein Gelegentlich werden Medikamentenspiegel bestimmt (bestimmte Antiepileptika) Manchmal Entzugsversuch |
Hypoglykämie (in der Regel durch Antidiabetika verursacht) | Kürzlich erfolgte Dosissteigerung Gelegentlich Schwitzen | Glukosetest an der Fingerkuppe (wenn möglich bei Vorliegen von Symptomen) |
Hypotonie (verursacht durch Herzerkrankungen, Antihypertensiva, Blutverlust, Dehydratation oder orthostatische Hypotonie-Syndrome inkl. orthostatisches Tachykardie-Syndrom und andere Dysautonomien) | Symptome beim Aufstehen aus sitzender oder liegender Position, manchmal mit vagaler Stimulation (z. B. Urinieren), aber nicht bei Kopfbewegungen oder im Liegen Manifestation möglicherweise von Ursache (z. B. Blutverlust, Diarrhö) dominiert | Orthostatische Vitalfunktionen, gelegentlich mit Kipptischversuch, EKG |
Tachypnoe Häufig Lungenerkrankungen in der Vorgeschichte | Pulsoxymetrie Röntgenthorax | |
Andere Ursachenf | ||
Persistierender perzeptueller posturaler Schwindel (PPPD) | Chronische Benommenheit ohne Drehschwindel (ein inneres Schwankungsgefühl), die seit > 3 Monaten persistiert Die Symptome verschlimmern sich, wenn man still steht, insbesondere in einer Warteschlange, bei aktiver (Kopfbewegung) oder passiver Bewegung (z. B. beim nächtlichen Vorbeifahren an Straßenlaternen, bei vorbeifahrenden Autos, während der Patient anhält) oder bei visuellen Reizen (z. B. beim Betreten eines Lebensmittelgeschäfts) Oft ausgelöst durch andere akute Zustände wie benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel oder vestibuläre Migräne Kann eine Manifestation einer Angststörung sein | Anamnese und körperliche Untersuchung allein |
Schwangerschaft | Möglicherweise unerkannt | Schwangerschaftstest |
Psychiatrische (z. B. Panikattacken, Hyperventilationssyndrom, Angst, Depression) | Symptome chronisch, kurz, rezidivierend Unabhängig von Bewegung oder Lage, kann jedoch bei Stress oder Ärger auftreten Normaler neurologischer und otologischer Untersuchungsbefund Anfangs wird beim Patienten möglicherweise eine periphere vestibuläre Dysfunktion diagnostiziert und ein Ansprechen auf die entsprechende Behandlung bleibt aus | Anamnese und körperliche Untersuchung allein |
Chronische Symptome mit beidseitigem Hörverlust, fluktuierend, mit episodischem Schwindel | Audiometrie Syphilis-Serologie | |
Gewichtsveränderung Hitze- oder Kälteintoleranz | Tests der Schilddrüsenfunktion | |
Unkompensierte periphere vestibuläre Schwäche | Dysequilibrium Visuelles Verschwommensehen (ein inneres Gefühl des Schwankens) bei Kopfdrehung Kann nach Episoden von vestibulärer Neuronitis, Migräne mit Schwindel, Morbus Menière oder nach einem Kopftrauma oder einer Innenohroperation auftreten | Vestibuläre Tests |
aDie Symptome sind in der Regel eher paroxysmaler, schwerer und episodischer Art anstatt kontinuierlich. Ohrsymptome (z. B. Tinnitus, Völlegefühl, Hörverlust) deuten normalerweise auf eine periphere Störung hin. Bewusstseinsverlust ist aufgrund der peripheren vestibulären Pathologie nicht mit Schwindel assoziiert. | ||
bPeriphere vestibuläre Störungen werden in grober Reihenfolge nach der Häufigkeit ihres Auftretens aufgeführt. | ||
cZahlreiche Medikamente, darunter Aminoglykoside, Chloroquin, Furosemid und Chinin. Viele andere Medikamente sind ototoxisch, wirken sich aber stärker auf die Cochlea als auf den Vestibularapparat aus. | ||
dOhrsymptome sind selten vorhanden, aber Störungen von Gangart/Balance sind häufig. Ein Nystagmus wird durch Blickfixierung nicht inhibiert. | ||
e Zu den Merkmalen einer Migräne gehören Photophobie, Phonophobie, visuelle oder andere Auren, einseitige pulsierende oder pochende Kopfschmerzen oder eine Schwere der Kopfschmerzen, die die normale Aktivität einschränkt. | ||
fDiese Ursachen sollten keine otischen Symptome (z. B. Hörverlust, Tinnitus) oder fokalen neurologischen Defizite (treten gelegentlich zusammen mit Hypoglykämie auf) verursachen. Vertiginöse Symptome sind selten, wurden aber berichtet. | ||
gEs gibt zahlreiche Medikamente, darunter die meisten angst- und krampflösenden Mittel, Antidepressiva, Neuroleptika und Sedativa. Medikamente zur Behandlung von Schwindel werden ebenfalls einbezogen. | ||
BPPV = benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel; ZNS = zentrales Nervensystem; CT = Computertomographie; EKG = Elektrokardiographie; MRT = Magnetresonanztomographie; URI = Infektion der oberen Atemwege. | ||
Literatur zur Ätiologie
1. Çakır S, Sahin A, Gedik-Soyuyuce O, et al. Assessing the impact of migraine on benign paroxysmal positional vertigo symptoms and recovery. BMC Neurol 24(1):148, 2024. https://doi.org/10.1186/s12883-024-03606-2
2. Kim SY, Lee CH, Yoo DM, et al. Association Between Meniere Disease and Migraine. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 148(5):457–464, 2022. doi:10.1001/jamaoto.2022.0331
3. Neuhauser HK. Chapter 5. The epidemiology of dizziness and vertigo. In: Handbook of Clinical Neurology, 2016 Vol. 137 (3rd series), Neuro-Otology J.M. Furman and T. Lempert, Editors http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
4. Formeister EJ, Rizk HG, Kohn MA, Sharon JD. The Epidemiology of Vestibular Migraine: A Population-based Survey Study. Otol Neurotol 39(8):1037-1044, 2018. doi:10.1097/MAO.0000000000001900
5. Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-Related Dizziness in the Older Adult. Otolaryngol Clin North Am 44(2):455-471, 2011. doi:10.1016/j.otc.2011.01.014
6. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 18(1):5-13, 2018. doi:10.1136/practneurol-2017-001809
7. Davalos-Bichara M, Agrawal Y. Normative Results of Healthy Older Adults on Standard Clinical Vestibular Tests. Otol Neurotol 35(2):297-300, 2014. doi:10.1097/MAO.0b013e3182a09ca8
8. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 124(12):2797-2801, 2014. doi:10.1002/lary.24806
9. Feng S, Zang J. The effect of accompanying anxiety and depression on patients with different vestibular syndromes. Front Aging Neurosci 15:1208392, 2023. doi:10.3389/fnagi.2023.1208392
Untersuchung von Schwindel und Schwindel
Anamnese
Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte die gefühlten Empfindungen des Patienten abdecken. Eine offene Frage ist hierzu am besten geeignet (z. B. "Menschen nutzen das Wort 'Schwindel' verschieden. Können Sie bitte so genau wie möglich beschreiben, was Sie fühlen? "). Kurze, spezifische Fragen danach, ob das Gefühl aus Schwäche, Benommenheit, Gleichgewichtsverlust oder Schwindel besteht, können einige Klarheit bringen, hartnäckige Anstrengungen zur Kategorisierung der Empfindungen des Patienten sind jedoch unnötig. Andere Elemente sind wertvoller und eindeutiger:
Schweregrad der ersten Episode
Schweregrad und Merkmale nachfolgender Episoden
konstante oder episodische Symptome
Häufigkeit und Dauer bei episodischen Symptomen
Auslöser und Linderungsfaktoren (z. B. durch Veränderung der Kopf- oder Körperposition bedingt)
Assoziierte Ohrsymptome (z. B. Schwerhörigkeit, Völlegefühl im Ohr, Tinnitus)
Schweregrad und damit verbundene Beeinträchtigung
Stellt sich der Patient nach einem einzigen, plötzlichen, akuten Ereignis vor, oder ist der Schwindel chronisch und rezidivierend? War die erste Folge die schwerste (vestibuläre Krise)? Wie lange dauern die Episoden, und was scheint sie auszulösen und zu verschlimmern? Der Patient sollte speziell nach bestimmten Kopfbewegungen gefragt werden, nach Problemen beim Aufstehen, Angst- oder Stresssituationen und der Menstruation. Wichtige Begleitsymptome sind Kopfschmerzen, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Übelkeit und Erbrechen, Sehstörungen, fokale Schwäche und Schwierigkeiten beim Gehen. Die Schwere der Auswirkungen auf das Leben des Patienten sollten abgeschätzt werden: Ist der Patient gefallen? Ist der Patient abgeneigt, mit dem Auto zu fahren oder das Haus verlassen? Hat der Patient Arbeitstage verpasst?
Die Symptome von Störungen, die Schwindel verursachen, überschneiden sich in hohem Maße; daher ist es für die Diagnosestellung erforderlich, den genauen Zeitpunkt, die Häufigkeit, die Dauer und die Merkmale der Episoden zu bestimmen. Die meisten Erkrankungen, die Schwindel verursachen, werden klinisch diagnostiziert. Häufig liegt mehr als eine Schwindeldiagnose vor, insbesondere bei chronischem Schwindel. Beispielsweise treten Morbus Menière und BPPV bei Patienten mit Migräne viel häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung (1, 2).
Die Überprüfung der Organsysteme sollte nach ursächlichen Störungen suchen, einschließlich Symptome für Infekte der oberen Atemwege (Innenohrerkrankungen), Schmerzen in der Brust und/oder Herzklopfen (Herzerkrankung), Dyspnoe (Lungenerkrankung), dunkle Stühle (Anämie verursacht durch gastrointestinale Blutungen), Gewichtsveränderung oder Hitze- bzw. Kälteintoleranz (Schilddrüsenerkrankungen).
Die Anamnese sollte das Vorliegen eines kürzlichen Schädeltraumas (in der Regel anamnestisch eindeutig), Migräne, Diabetes, Herz- oder Lungenerkrankungen, Angststörungen oder Depressionen sowie Drogen- oder Alkoholkonsumstörungen erfassen. Neben der Identifizierung aller aktuell angewendeten Medikamente sollte eine Medikamentenanamnese kürzliche Veränderungen bei Medikamenten, Dosierungen oder beidem ermitteln.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung beginnt mit einer Beurteilung der Vitalfunktionen, einschließlich Fieber, schnellem oder unregelmäßigem Puls und Blutdruck im Liegen und im Stehen, wobei auf das Absinken des Blutdrucks beim Aufstehen (orthostatische Hypotonie) und die Provokation von Symptomen im Stehen zu achten ist. Wenn das Stehen Symptome provoziert, sollten orthostatische Symptome von denen unterschieden werden, die durch Kopfbewegung verursacht werden, indem der Patient wieder in Rückenlage gebracht wird, bis die Symptome abklingen, und anschließend der Kopf gedreht wird.
Otologische und neurologische Untersuchungen sind von grundlegender Bedeutung. In Rückenlage werden die Augen gezielt auf Auftreten, Richtung und Dauer eines spontanen Nystagmus überprüft. Richtung und Dauer des Nystagmus und die Entwicklung von Schwindel werden vermerkt. Das Dix-Hallpike-Manöver wird zur Diagnose von BPPV des hinteren Bogengangs (der bei weitem am häufigsten betroffene Bogengang) oder des vorderen Bogengangs eingesetzt, während der Rolltest in Rückenlage zur Diagnose von BPPV des horizontalen Bogengangs verwendet werden kann.
Ein grober Hörtest direkt am Krankenbettt wird durchgeführt, der Gehörgang wird auf Ausfluss und Fremdkörper untersucht und das Trommelfell wird auf Anzeichen einer Infektion oder Perforation überprüft.
Die Kleinhirnfunktion wird durch die Beurteilung des Gangs überprüft, außerdem werden Finger-Nase-Test und der Romberg-Test durchgeführt (siehe Wie Empfindung zu beurteilen ist). Der sogenannte Fukuda-Test (Marschieren an Ort und Stelle mit geschlossenen Augen) kann von Spezialisten durchgeführt werden, um eine einseitige vestibuläre Läsion zu erkennen. Der Rest der neurologischen Untersuchung wird durchgeführt, einschließlich der Prüfung der übrigen Hirnnerven. Die Verwendung der HINTS-Prüfung (Kopfimpuls, Nystagmus, Test of Skew-Prüfung) ist eine hochsensible und spezifische Untersuchung am Krankenbett, die eine zentral bedingte Ursache von einer peripheren vestibulären Ursache unterscheiden kann (3). Insbesondere ein normaler horizontaler Kopfimpulstest, ein richtungsändernder Nystagmus bei exzentrischem Blick oder eine vertikale Schieflage deuten auf eine zentrale (zerebrovaskuläre, Hirntumor, strukturelle Läsion) und nicht auf eine periphere Ätiologie hin.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Kopf- oder Nackenschmerzen
Ataxie
Bewusstseinsverlust
fokale neurologische Defizite
Schwere, kontinuierliche Symptome für > 1 Stunde
Interpretation der Befunde
Die Differenzialdiagnose basiert häufig auf der exakten Natur des Hauptproblems (d. h. durch Unterscheidung zwischen Schwindel, unspezifischer Benommenheit und Vertigo). Allerdings lassen die Inkonsistenz der Beschreibungen der Patienten und die geringe Spezifität der Symptome diesen Ansatz als unzuverlässig erscheinen. Ein besserer diagnostischer Ansatz legt mehr Gewicht auf den Beginn und die zeitliche Abfolge der Symptome, auf auslösende Faktoren sowie auf begleitende Symptome und Befunde – insbesondere otologische und neurologische.
Einige Befundkonstellationen sind hochgradig hinweisend (siehe Tabelle Ausgewählte Ursachen von Schwindel und Vertigo), insbesondere solche, die bei der Unterscheidung zwischen peripheren und zentralen vestibulären Störungen helfen.
Peripher: Ohrsymptome (z. B. Tinnitus, Völlegefühl, Hörverlust) deuten normalerweise auf eine periphere Störung hin. Sie sind typischerweise mit Schwindel und nichtgeneralisierter Benommenheit assoziiert (es sei denn, diese ist durch nichtkompensierte periphere vestibuläre Schwäche verursacht). Die Symptome zeigen in der Regel paroxysmalen, schweren und episodischen Charakter; anhaltende Benommenheit aufgrund von peripherem Schwindel ist selten. Bewusstseinsverlust ist nicht mit Schwindel aufgrund peripherer vestibulärer Pathologie assoziiert; bei diesem Symptom muss daher eine andere Diagnose in Betracht gezogen werden.
Zentral: Ohrsymptome sind selten vorhanden, aber Gang- und Gleichgewichtsstörungen sind weit verbreitet. Ein Nystagmus wird nicht durch Blickfixierung unterbunden.
Tests
Bei Patienten mit einer plötzlichen, anhaltenden Attacke sollten Pulsoxymetrie und ein Finger-Glukose-Test erfolgen. Bei weiblichen Patientinnen sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Die meisten Kliniker führen auch eine Elektrokardiographie (EKG) durch. Andere Tests werden entsprechend den Befunden durchgeführt (siehe Tabelle Ausgewählte Ursachen von Schwindel und Vertigo), in der Regel ist jedoch eine gadoliniumverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) bei Patienten mit akuten Symptomen indiziert, die Kopfschmerzen, neurologische Auffälligkeiten oder andere Befunde aufweisen, die auf eine Ätiologie im Zentralnervensystem hinweisen.
Patienten mit chronischen Symptomen einer zentralen vestibulären Pathologie sollten eine Gadolinium-verstärkte MRT haben, um nach Hinweisen zu suchen Schlaganfall, multiple Sklerose, oder andere Läsionen des zentralen Nervensystems.
Auffällige oder nicht eindeutige Ergebnisse der Untersuchungen am Bett (Bedside-Tests der Hör- und Vestibularisfunktionen) sollten zu einer genaueren audiometrischen und elektronystagmographischen Untersuchung der Patienten veranlassen.
EKG, Holter-Monitoring für Herzrhythmusstörungen, Echokardiographie und Belastungstests können durchgeführt werden, um die Herzfunktion zu bewerten.
Laboruntersuchungen sind selten hilfreich, außer bei Patienten mit chronischem Schwindel und beidseitigem Hörverlust, bei denen eine Syphilisserologie indiziert ist.
Literatur zur Evaluierung
1. Kim SK, Hong SM, Park IS, Choi HG. Association Between Migraine and Benign Paroxysmal Positional Vertigo Among Adults in South Korea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019;145(4):307-312. doi:10.1001/jamaoto.2018.4016
2. Radtke A, Lempert T, Gresty MA, Brookes GB, Bronstein AM, Neuhauser H. Migraine and Ménière's disease: is there a link? Neurology 2002;59(11):1700-1704. doi:10.1212/01.wnl.0000036903.22461.39
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504-3510. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
Behandlung von Schwindel und Schwindel
Die Behandlung von Schwindel und Vertigo richtet sich nach der Ursache, einschließlich Absetzen, Reduzieren oder Wechseln jeglicher verursachender Medikamente.
Wenn eine vestibuläre Störung vorliegt und angenommen wird, dass diese sekundär auf einen aktiven Morbus Menière, eine Vestibularisneuritis oder eine Labyrinthitis zurückzuführen ist, sind orale Antihistaminika/anticholinerge Medikamente (z. B. Meclizin, Promethazin) oder Benzodiazepine (z. B. Diazepam, Clonazepam) die wirksamsten vestibulären Nervensuppressiva. All diese Medikamente können Schläfrigkeit verursachen, was ihren Einsatz bei bestimmten Patienten einschränkt. Diese Medikamente sollten nur während akuter Schwindelanfälle (Morbus Menière) oder während der ersten Tage der Symptome (vestibuläre Neuronitis oder Labyrinthitis) verwendet werden, da die chronische Einnahme dieser vestibulären Suppressiva die zentrale Kompensation hemmt und die Symptome verlängern kann.
Übelkeit kann mit Prochlorperazin oder Ondansetron behandelt werden.
Vertigo, assoziiert mit einem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, wird mit dem Epley-Manöver (Otolithen-Repositionsmanöver) behandelt, das von einer erfahrenen Fachkraft (z. B. einem vestibulären Physiotherapeuten) durchgeführt wird. Manchmal werden den Patienten auch Selbstbehandlungsmanöver beigebracht. Für Patienten mit isoliertem BPLS (benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel) sind Medikamente nicht indiziert.
Morbus Menière wird am besten von einem HNO-Arzt mit Erfahrung in der Behandlung dieser chronischen Erkrankung betreut. Die initiale Therapie besteht jedoch typischerweise aus einer salzarmen Diät und einem kaliumsparenden Diuretikum oder Betahistin (1).
Patienten mit vestibulärer Migräne sollten zur Behandlung an einen Neurologen überwiesen werden. Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid (CGRP)-Inhibitoren können bei der Behandlung vestibulärer Symptome bei vestibulärer Migräne wirksam sein (2).
Wenn der Verdacht besteht, dass eine Komponente von Angst oder Depression zugrunde liegt, sollten die Patienten entsprechend behandelt werden, entweder durch ihren Hausarzt oder durch einen Psychiater.
Patienten mit persistierendem oder rezidivierendem Vertigo infolge einer einseitigen vestibulären Schwäche (wie etwa sekundär zu einer Neuronitis vestibularis) profitieren von einer vestibulären Rehabilitationstherapie, die von einem erfahrenen vestibulären Physiotherapeuten durchgeführt wird. Den meisten Patienten gelingt es recht gut, nur Älteren bereitet es zum Teil mehr Schwierigkeiten. Die physikalische Therapie kann auch wichtige Informationen zur Sicherheit für ältere oder insbesondere behinderte Patienten bieten. Die vestibuläre Rehabilitationstherapie ist auch bei anderen chronischen Schwindelerkrankungen, einschließlich nicht-peripherer Ätiologien wie vestibulärer Migräne (3) und PPPD (4), sehr wirksam.
Literatur zur Behandlung
1. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg 162(2_suppl):S1-S55, 2020. doi: 10.1177/0194599820909438
2. Russo CV, Saccà F, Braca S, et al. Anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies for the treatment of vestibular migraine: A prospective observational cohort study. Cephalalgia p43(4):3331024231161809, 2023. doi: 10.1177/03331024231161809
3. Balci B, Akdal G. Outcome of vestibular rehabilitation in vestibular migraine. J Neurol 269(12):6246-6253, 2022. doi:10.1007/s00415-022-11250-4
4. Ibrahim NMK, Hazza NMA, Yaseen DM, Galal EM. Effect of vestibular rehabilitation games in patients with persistent postural perceptual dizziness and its relation to anxiety and depression: prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 281(6):2861-2869, 2024. doi: 10.1007/s00405-023-08369-z
Grundlagen der Geriatrie: Schwindel und Benommenheit
Mit zunehmendem Alter funktionieren die für den Gleichgewichtssinn zuständigen Organe weniger gut. So fällt beispielsweise das Sehen bei schwachem Licht immer schwerer, die Innenohrstrukturen verschlechtern sich, die Propriozeption wird unempfindlicher, und die Mechanismen, die den Blutdruck steuern, sind weniger ansprechbar (z. B. in Bezug auf Haltungsveränderungen, postprandiale Anforderungen). Ältere Menschen haben auch eher Herz- oder zerebrovaskuläre Erkrankungen, die zu Schwindel beitragen können. Sie nehmen auch eher Medikamente ein, die Schwindel verursachen können, einschließlich solcher zur Behandlung von Hypertonie, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Krämpfen und Angst, sowie bestimmte Antibiotika, Antihistaminika und Schlafmittel. Daher hat Schwindel bei älteren Patienten in der Regel mehr als eine Ursache.
Obwohl in jedem Alter unangenehm, sind die Folgen von Benommenheit und Schwindel für ältere Patienten ein besonderes Problem. Patienten, die gebrechlich sind, haben ein erhebliches Sturzrisiko mit daraus sich ergebenden Frakturen. Ihre Angst vor Bewegung und Hinfallen beeinträchtigt ihre Selbstständigkeit im Alltag häufig stark.
Neben der Behandlung der spezifischen Ursachen können ältere Patienten mit Benommenheit oder Schwindel von Physiotherapie und Übungen zum Muskelaufbau profitieren, die zur Erhaltung der unabhängigen Gehfähigkeit so lange wie möglich beitragen.
Wichtige Punkte
Vage oder inkonsistent beschriebene Symptome können dennoch mit einem ernsten Zustand assoziiert sein.
Zerebrovaskuläre Krankheiten und Arzneimittelwirkungen sind zu berücksichtigen, insbesondere bei älteren Patienten.
Störungen des peripheren Vestibularsystems sind von solchen des zentralen Vestibularsystems zu unterscheiden.
Es sollte eine sofortige neurologische Bildgebung veranlasst werden, wenn die Symptome von Kopfschmerzen und/oder fokalen neurologischen Anomalien begleitet sind.
