Funktionelles Assessment älterer Fahrer

Die Sehfunktion ist entscheidend für sicheres Fahren. Altersbedingte und krankhafte Veränderungen des Sehvermögens sind häufig und können zur Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit beitragen.

Änderungen mit dem Altern sind

• Verminderte retinale Beleuchtungsstärke (Lichtmenge, die auf die Netzhaut fällt), Sehschärfe, Kontrastsensitivität und peripheres Sehen

• Presbyopie (verminderte Fähigkeit zur Akkommodation), die die Tiefenwahrnehmung beeinträchtigt

• Verminderte Fähigkeit, sich an verändertes Licht und erhöhte Blendempfindlichkeit anzupassen, was das Fahren bei Nacht beeinträchtigt

Häufige Augenerkrankungen im Alter sind

• Altersabhängige Makuladegeneration

• Grauer Star

• Glaukom

• Diabetische Retinopathie.

In vielen Staaten werden die zentrale Sehschärfe und das periphere Sehen routinemäßig von der Kraftfahrzeugbehörde bei der Erneuerung des Führerscheins getestet. Die Wirksamkeit dieses Ansatzes zur Vermeidung von Verkehrsunfällen ist jedoch nicht ausreichend dokumentiert (1). Die meisten Staaten verlangen für eine uneingeschränkte Fahrerlaubnis eine Sehschärfe von 20/40 bei mindestens einem Auge (Brille oder Kontaktlinsen sind erlaubt). In einigen Staaten kann das medizinische Fachpersonal die Anforderungen jedoch lockern, wenn eine medizinische Begründung vorliegt. Darüber hinaus haben einige Staaten den Einsatz von Bioptics (ein Linsensystem mit einem Teleskop an einer Brille) für Menschen mit stark eingeschränkter Sicht genehmigt. Für das horizontale periphere Sehen gibt es in den einzelnen Staaten sehr unterschiedliche Grenzwerte für sicheres Fahren, die von keinen Anforderungen bis zu etwa 140° reichen.

Ältere Fahrer müssen oft an einen Augenarzt überwiesen werden, um umfassende Tests durchführen zu lassen, wenn Sehprobleme im Zusammenhang mit dem Fahren vorliegen, da eine Behandlung das Sehvermögen verbessern oder eine weitere Verschlechterung verhindern kann.

Beeinträchtigungen der motorischen Funktionen und Gebrechlichkeit stehen in Zusammenhang mit Beeinträchtigungen des Fahrverhaltens und der Einstellung des Fahrens (2, 3).

Änderungen der motorischen Funktionstüchtigkeit mit dem Altern sind

• Verminderte Flexibilität, Kraft und Balance

• Verlangsamte Ganggeschwindigkeit und Reaktionszeit

Zu den Erkrankungen, die die motorische Funktion beeinflussen können, gehören

• Neurologische Beeinträchtigung (z. B. durch Schlaganfall, Parkinson-Krankheit, amyotrophe Lateralsklerose oder Hirntumor)

• Diabetes, der sensomotorische Beeinträchtigung und/oder Amputation verursacht

• Arthritische Bedingungen

• Gebrechlichkeit und Schwäche als Folge des normalen Alterns oder von medizinischen Störungen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen

Verschiedene körperliche Funktionsparameter können in der Behörde beurteilt werden:

• Motorische Geschwindigkeit, Reaktionszeit, Gleichgewicht und Koordination lassen sich mit dem Hochgeschwindigkeits-Gehtest beurteilen. Der Patient wird aufgefordert, einen 3 m langen Weg zu gehen, sich umzudrehen und schnellstmöglich zum Ausgangspunkt zurückzugehen. Wenn der Patient normalerweise mit einem Rollator oder Gehstock geht, sollte dieser auch während des Tests verwendet werden. Eine Zeit von > 9 s kann ein erhöhtes Risiko für einen Autounfall anzeigen. Praktiker sollten versuchen, den Grund für die Beeinträchtigung (z. B. Parkinsonismus, Arthritis) zu bestimmen, um einen Behandlungsplan zu erstellen. (Siehe auch Bewertung der motorischen Funktionen und Bewertung der Reflexe.)

• Der Bewegungsradius sollte im Halsbereich und in allen Gelenken der oberen und unteren Extremität getestet werden. Eine eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule beeinträchtigt die Fähigkeit, den Kopf zu drehen und den Verkehr zu beobachten, insbesondere im toten Winkel oder beim Rückwärtsfahren. Die laterale Rotation sollte bei älteren Erwachsenen ≥ 30° zu jeder Seite betragen; ist die Rotation geringer, können sie zu einem Physiotherapeuten zur Verbesserung der Beweglichkeit überwiesen werden; oder ein Spezialist für Fahr-Rehabilitation kann einen weitwinkligen Innenspiegel einbauen. Viele neuere Fahrzeuge sind mit Spiegeln zur Erkennung des toten Winkels ausgestattet, die dem Fahrer helfen, seinen toten Winkel beim Spurwechsel zu überwachen. Ein verminderter Bewegungsumfang in den Extremitäten kann die Fähigkeit beeinträchtigen, Fahrzeugsteuerungen sicher und effizient zu bedienen.

• Die Stärke in der oberen und unteren Extremität sollte qualitativ beurteilt werden (im Hinblick auf die Anforderungen beim Führen eines Fahrzeugs). Die Kraft kann durch Muskelkrafttests bei der körperlichen Untersuchung beurteilt werden; eine verminderte Kraft der unteren Extremitäten auf der rechten Seite kann die Fähigkeit beeinträchtigen, die Fußschalter zu bedienen und schnell auf Fahrsituationen zu reagieren. (Siehe auch Bewertung der Muskelkraft.)

• Propriozeption und Empfindung der unteren Extremitäten sollten bewertet werden. Ein vermindertes Gefühl, insbesondere in der rechten unteren Extremität, kann die Fähigkeit beeinträchtigen, die Fußpedale sicher zu bedienen. (Siehe auch Bewertung der Empfindung.)

• Tremor und andere neurologische Defizite sollten notiert und die Notwendigkeit einer Überweisung an einen Neurologen festgestellt werden.

Die Ärzte sollten die motorischen Funktionen nicht nur in Bezug auf das Führen eines Fahrzeugs betrachten, sondern auch in Bezug auf die Fähigkeit der Patienten, in ein Fahrzeug ein- und auszusteigen und am Zielort sicher zu funktionieren. Das Autofahren ist nur ein Teil des Weges, den die Patienten zurücklegen müssen.

Die Bezugnahme auf Physio- und Ergotherapie kann dazu beitragen, festzustellen, ob Maßnahmen zur Verbesserung der Motorik erforderlich sind. Ergotherapeuten, die auf "Fahrrehabilitation" spezialisiert sind, können umfassende Prüfungen der motorischen Funktionsfähigkeit in Bezug auf die Fahrtüchtigkeit anbieten. Empfehlungen für Personen mit motorischen Defiziten können die Verwendung spezieller angepasster Fahrhilfen (z. B. Handsteuerungen, Lenkraddrehknöpfe) umfassen.

Änderungen in der kognitiven Funktion mit dem Alter, die das Autofahren beeinflussen können, umfassen

• Verringert die Wahrnehmungsaspekte, die sich auf das Arbeits- und/oder semantische Gedächtnis auswirken

• Verlangsamte Verarbeitungsgeschwindigkeit

• Verminderte grundlegende und komplexe Aufmerksamkeitsfähigkeiten (z. B. anhaltende und geteilte Aufmerksamkeit)

• Verminderte Exekutivfunktion (z. B. Reiseplanung, Arbeitsgedächtnis)

• Verminderte visuelle Verarbeitung und Wahrnehmungsfähigkeiten

Zu den medizinischen Bedingungen (einschließlich der Verwendung von Medikamenten, die zu ihrer Behandlung erforderlich sind), die die kognitive Funktion beeinflussen können, zählen

• Psychologische Faktoren (z. B. Angst, Depression), einschließlich Substanzkonsum

• Neurologische Erkrankungen (z. B. Schlaganfall, Parkinson-Krankheit, leichte kognitive Beeinträchtigung, Alzheimer-Demenz und verwandte Demenzen, Schädel-Hirn-Trauma, multiple Sklerose)

• Schlafstörungen

• Kardiale Störungen

• Diabetes

Die Häufigkeit einer kognitiven Beeinträchtigung nimmt bei Personen ≥ 65 Jahre zu. Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen erkennen oft ihre Einschränkungen nicht, ändern oder beschränken ihr Fahrverhalten nicht und haben ein höheres Risiko für Verkehrsunfälle mit Personenschäden; das Risiko steigt mit dem Schweregrad der Beeinträchtigung. Diejenigen, die Einblick in ihre kognitiven Einschränkungen haben, ändern häufig ihre Fahrweise, um sich besser an ihre Einschränkungen anzupassen (z. B. Fahren in vertrauten Bereichen, zu weniger aktiven Tageszeiten, tagsüber), was zu einem sichereren Fahren führt.

Obwohl es keinen einzigen Screening-Test gibt, der eine vollständige und genaue Vorhersage über die Fahrsicherheit ermöglicht, können einige Tests eine gewisse Vorhersage über das Potenzial für eine Beeinträchtigung des Fahrverhaltens älterer Erwachsener liefern, können in der Praxis durchgeführt werden und können verwendet werden, um festzustellen, wer möglicherweise an einen Spezialisten für Fahrrehabilitation überwiesen werden muss. Die Kombination einiger der folgenden Screening-Tests trägt zur Verbesserung der Vorhersagegenauigkeit bei:

• Der Freund-Uhr-Zeichentest: Dieser kurze Test wird verwendet, um die visuelle Wahrnehmung, die visuell-räumlichen Fähigkeiten, die selektive Aufmerksamkeit, das semantische Gedächtnis und die exekutiven Fähigkeiten zu prüfen. Punktzahlen von 4 und darunter weisen auf mögliche Bedenken in Bezug auf das Fahren hin.

• The Trail-Making Test: Diese Tests werden verwendet, um Aufmerksamkeit und visuelles Scanning zu bewerten. Teil A ist einfacher und sollte immer vor Teil B gegeben werden. Teil B ist anspruchsvoller und bewertet die wechselnde Aufmerksamkeit und Führungsaufgabe. Fahrer mit einer abweichenden Punktzahl beim Test B (z. B. > 180 s) können Kandidaten für weitere spezielle Tests durch einen Spezialisten für Fahr-Rehabilitation sein.

• Mini-Mental State-Test: Die Prüfung des mentalen Status wird durchgeführt, um kognitive Beeinträchtigungen festzustellen. Allerdings ist dieser Test nicht für die Verwendung bei der Prüfung von Fahrerlaubnissen validiert, und Verkehrssicherheitsexperten sind sich nicht einig, ob er für diesen Zweck geeignet ist.

• Labyrinth-Tests: Bei verschiedenen Labyrinth-Tests (z. B. der Labyrinth-Test nach Snellgrove) müssen die Personen durch ein auf Papier gedrucktes Labyrinth navigieren. Diese Tests helfen bei der Beurteilung von visuellem Erkennen und Exekutivfunktionen.

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Dieser 30 Punkte umfassende Test dient zur Feststellung leichter kognitiver Beeinträchtigungen bei älteren Erwachsenen, indem er Aufmerksamkeit, Konzentration, exekutive Funktionen, Gedächtnis, Sprache, visuell-räumliche Fähigkeiten, Abstraktion, Berechnung und Orientierung prüft. Niedrige Werte wurden mit einem erhöhten Risiko für eine Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit in Verbindung gebracht. Es ist zu beachten, dass Fachleute für die Durchführung des MoCA geschult und zertifiziert sein müssen.

Multi-Modell-Ansätze, die eine Kombination von Screening-Tests beinhalten, sind nützlicher bei der Vorhersage der Fahrleistung älterer Erwachsener mit medizinischen Beeinträchtigungen, aber keiner erreicht eine 100%ige Vorhersagegenauigkeit (4). Die meisten dieser multimodalen Screening-Tools (z. B. Wahrscheinlichkeitsrechner für Demenz oder Schlaganfall, 4 C's) sind in den meisten Büroumgebungen leicht zu verwalten und liefern einen Ergebniswert, der das Risiko von unsicheren Fahrten und die Notwendigkeit von Fahrintervention besser voraussagt. Weitere Informationen zu Multi-Modell-Ansätzen finden Sie in der American Geriatrics Society Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition.

Menschen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung können von einer Überweisung an Ergotherapeuten oder Sprachpathologen profitieren, um verschiedene Interventionen zur Verbesserung der Funktion (z. B. Kompensationsstrategien) zu erhalten. Darüber hinaus kann eine Überweisung zur neuropsychologischen Beurteilung angezeigt werden, um die Ermittlung der zugrunde liegenden Diagnosen und weitere Empfehlungen zu unterstützen.

Klinischer Rechner

Uhrentest (Untersuchung auf kognitive Beeinträchtigung)

Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

1. American Geriatrics Society: Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th Edition