Magenkarzinom

Zu den Risikofaktoren für Magenkrebs gehören die folgenden:

• Helicobacter-pylori-Infektion (wenn sie mit einer ausgedehnten Magen-Darm-Metaplasie assoziiert ist)

• Autoimmune atrophische Gastritis

• Rauchen (und Menschen, die rauchen, können eine beeinträchtigte Reaktion auf die Behandlung haben)

• Magenpolypen

• Genetische Faktoren

Ernährungsfaktoren sind keine erwiesenen Ursachen; Die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) der Weltgesundheitsorganisation hat jedoch einen positiven Zusammenhang zwischen dem Verzehr von verarbeitetem Fleisch und Magenkrebs (1) dargelegt.

Magenpolypen können Krebsvorstufen sein. Bei Patienten, die nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) einnehmen, können sich entzündliche Polypen entwickeln, und bei Patienten, die Protonenpumpenhemmer einnehmen, sind foveoläre Funduspolypen häufig. Adenomatöse Polypen, v. a. wenn sie multipel auftreten, haben die größte Wahrscheinlichkeit, sich zu einem Karzinom zu entwickeln, auch wenn sie selten sind. Ein Karzinom ist v. a. wahrscheinlich, wenn ein adenomatöser Polyp einen Durchmesser > 2 cm oder histologisch eine villöse Struktur besitzt.

Verschiedene genetische Faktoren sind auch Risikofaktoren. Das hereditäre diffuse Magenkarzinom ist mit einer Mutation im cadherin 1-Gen (CDH1) assoziiert und hat keine Vorläuferläsion. Diese Mutation ist ein autosomal-dominantes Merkmal mit hoher Penetranz. Betroffene Patienten entwickeln in der Regel in einem frühen Alter (Durchschnittsalter 38) Magenkrebs und haben ein Lebenszeitrisiko von etwa 80%, an Magenkrebs zu erkranken (2). Betroffene Frauen haben auch ein hohes Risiko, lobulären Brustkrebs zu entwickeln. Patienten mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von diffusem Magenkrebs und/oder lobulärem Brustkrebs bei mehreren Familienmitgliedern, insbesondere wenn die Diagnose vor dem Alter von 50 Jahren gestellt wurde, sollten zur genetischen Beratung und Untersuchung überwiesen werden. Eine prophylaktische Gastrektomie sollte asymptomatischen Trägern der CDH1-Mutation im Alter zwischen 18 und 40 Jahren angeboten werden (3). Für Frauen mit der CDH1-Mutation wird außerdem eine Brustkrebsüberwachung mit jährlicher MRT der Brust ab dem 30. Lebensjahr empfohlen (4). Es gibt Fallberichte von Darmkrebs bei CDH1-Mutationsträgern. Die Datenlage ist unzureichend, um eine Darmkrebsvorsorge für alle Träger oder deren Familien zu empfehlen; wenn jedoch bei einem Träger Darmkrebs diagnostiziert wurde, sollten die Familienmitglieder ab einem Alter von 40 Jahren oder einem Alter, das 10 Jahre jünger ist als das Alter, in dem das jüngste Familienmitglied diagnostiziert wurde, an einer Darmkrebsvorsorge teilnehmen (4). Andere genetische Syndrome, die für Magenkrebs prädisponieren, sind familiäre adenomatöse Polyposis, Lynch-Syndrom, juveniles Polyposissyndrom und Peutz-Jeghers-Syndrom.

Adenokarzinome des Magens können wie folgt makroskopisch klassifiziert werden:

• Vorspringend: Der Tumor ist polypoid oder pilzbesiedelt.

• Penetrierend: Der Tumor ist ulzeriert.

• Oberflächlich ausgebreitet: Der Tumor breitet sich entlang der Mukosa aus oder infiltriert die Magenwand oberflächlich.

• Linitis plastica: Der Tumor infiltriert die Magenwand mit einer begleitenden fibroiden Reaktion, die zu einem steifen „Lederbeutel“-Magen führt.

• Gemischt: Der Tumor zeigt Charakteristika mindestens zweier der anderen Typen; dies ist die größte Gruppe.

Vorspringende Tumoren haben eine bessere Prognose als sich flach ausbreitende, da sie früher zu Beschwerden führen.

Magenkarzinom

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Anfängliche Symptome von Magenkrebs sind unspezifisch, bestehen oft in einer Dyspepsie und lassen an ein peptisches Ulkus denken. Sowohl Patienten als auch Ärzte neigen dazu, über diese Symptome hinwegzugehen oder den Patienten gegen überschüssige Magensäure zu behandeln.

Später kann eine frühe Sättigung auftreten (Völlegefühl bereits nach Aufnahme geringer Nahrungsmengen), wenn der Tumor die Pylorusregion blockiert oder der Magen durch eine Linitis plastica seine Dehnbarkeit verliert. Wenn der Tumor in der Kardiaregion den Ösophagussphinkter blockiert, kann eine Dysphagie auftreten. Häufig tritt ein ungewollter Gewichtsverlust oder Schwäche durch die eingeschränkte Nahrungsaufnahme auf. Eine massive Hämatemesis oder Teerstühle sind selten, aber durch okkulten Blutverlust kann eine sekundäre Anämie auftreten. Gelegentlich werden die ersten Symptome durch metastatische Erkrankung verursacht (z. B. Ikterus, Aszites, Frakturen).

Körperliche Untersuchungsbefunde können unauffällig sein oder auf hämokkult-positiven Stuhl beschränkt sein. Später im Verlauf der Krankheit können eine epigastrische Raumforderung, umbilikale, links-supraklavikuläre oder links-axilläre Lymphadenopathie, Hepatomegalie oder eine Raumforderung im Bereich der Ovarien oder des Rektums auffällig werden. Auch pulmonale, zentralnervöse oder ossäre Läsionen können auftreten.

• Endoskopie mit Biopsie

• Dann CT und Endosonographie

Die Differenzialdiagnose von Magenkrebs schließt üblicherweise das peptische Ulkus und seine Komplikationen ein.

Bei Patienten mit Verdacht auf ein Magenkarzinom sollte eine Endoskopie mit multiplen Biopsien und einer Bürstenzytologie durchgeführt werden. Gelegentlich kann eine auf die Mukosa beschränkte Biopsie in der Submukosa gelegenes Tumorgewebe verfehlen. Röntgenuntersuchungen, v. a. die doppelkontrastierte Barium-Magen-Darm-Passage, können Läsionen darstellen, dadurch wird aber nur selten eine nachfolgende endoskopische Untersuchung überflüssig.

Patienten mit diagnostiziertem Karzinom benötigen ein Thorax- und Abdomen-CT, um das Ausmaß der Tumorausbreitung festzustellen. Wenn im CT keine Metastasen nachgewiesen werden konnten, sollte eine Endosonographie durchgeführt werden, um die Tiefe des Tumoreindringens und ggf. eine regionale Lymphadenopathie festzustellen. Die Befunde steuern die Therapie und helfen die Prognose einzuschätzen.

Routineblutuntersuchungen, inkl. Blutbild, Elektrolyte und Leberparameter, sollten durchgeführt werden, um eine Anämie, die Hydratation, den Allgemeinzustand und eine mögliche hepatische Metastasierung einschätzen zu können. Der Spiegel des karzinoembryogenen Antigens (CEA) sollte prä- und postoperativ bestimmt werden.

• Chirurgische Resektion, manchmal kombiniert mit Chemotherapie, Bestrahlung oder beidem (Chemoradiotherapie)

Die Behandlungsmöglichkeiten von Magenkrebs hängen von Tumorstadium und Patientenwunsch ab (manche möchten auf eine aggressive Behandlung verzichten - siehe Patientenverfügung).

Eine kurative Operation beinhaltet die Entfernung des größten Teils (subtotale Gastrektomie) oder aller (totale Gastrektomie) des Magens und der angrenzenden Lymphknoten und ist bei Patienten mit einer Erkrankung, die auf den Magen und möglicherweise die regionalen Lymphknoten beschränkt ist, sinnvoll (< 50% der Patienten). Je nach Ausgangsstadium des Tumors erhalten einige Patienten vor und nach der Operation eine Chemotherapie. Diese als perioperative Chemotherapie bezeichnete Strategie war der Standard der Behandlung (1), wurde jedoch zum aktuellen Standard der Behandlung, der als perioperative FLOT (5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) bezeichnet wird, weiterentwickelt (2).

Bei Patienten mit unzureichender Lymphadenektomie oder mit knotenpositiver oder unvollständig resezierter Erkrankung wird manchmal eine adjuvante Chemotherapie oder Radiochemotherapie eingesetzt.

Das Vorhandensein von Fernmetastasen oder ausgedehnter Lymphadenopathie schließt eine kurative Operation aus, daher sollten hier allenfalls palliative Prozeduren durchgeführt werden. Auf der anderen Seite kann die wahre Ausdehnung der Tumorerkrankung oft nicht erkannt werden, bis eine kurative Operation versucht wird. Ein palliativer operativer Eingriff ist typischerweise eine Gastroenterostomie, um eine pylorische Obstruktion zu umgehen, sie sollte nur durchgeführt werden, wenn dadurch die Lebensqualität des Patienten verbessert werden kann. Bei Patienten, die nicht operiert werden, können verschiedene Kombinationschemotherapien (5-Fluorouracil, Capecitabin, Doxorubicin, Mitomycin, Cisplatin, Oxaliplatin, Irinotecan, Paclitaxel, Docetaxel oder Leucovorin) ein vorübergehendes Ansprechen und nur eine geringe Verbesserung der Überlebensrate bewirken.

In den letzten Jahren wurden sogenannte "targeted therapies" mit Trastuzumab bei Tumoren, die den humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor 2 (HER2+-)Tumoren überexprimieren, sowie Ramucirumab (ein Inhibitor des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors [VEGF]) in Verbindung mit einer Chemotherapie bei fortgeschrittenem Krebs eingesetzt. Eine Immuntherapie wie z. B. mit Pembrolizumab ist für den Einsatz bei Patienten mit PD-L1-positivem fortgeschrittenem oder metastasiertem Magenkrebs erhältlich. Inhibitoren des programmierten Zelltod-Rezeptors 1 (z. B. Nivolumab) sind außerhalb der Vereinigten Staaten für Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs erhältlich. Die Strahlentherapie ist für Patienten mit Metastasen nur von begrenztem Nutzen.

Die Prognose hängt hängt hauptsächlich vom Tumorstadium ab, aber das Gesamtüberleben ist schlecht (5-Jahres-Überleben: < 5–15%), da sich die meisten Patienten erst mit fortgeschrittener Erkrankung erstmalig vorstellen. Das mediane Gesamtüberleben bei gut ausgewählten Patienten nach perioperativer Chemotherapie und Operation kann nach modernen randomisierten Studien bis zu 50 Monate betragen (1, 2). Wenn der Tumor auf die Lamina mucosa oder submucosa begrenzt ist, kann das 5-Jahres-Überleben bis 90% betragen (3). Bei Tumoren, die lokale Lymphknoten betreffen, korreliert das Überleben mit der Anzahl der beteiligten Knoten. Eine weiter verbreitete Erkrankung verläuft fast immer innerhalb von 6 bis 12 Monaten tödlich.

Magenlymphome haben eine bessere Prognose (siehe Mukosa-assoziiertes lymphoides Gewebe (MALT)-Lymphom und Non-Hodgkin-Lymphome).