Helicobacter pylori ist ein weit verbreitetes Magenpathogen, das Gastritis, peptische Ulkuskrankheit, Adenokarzinome des Magens und ein niedrig malignes Lymphom des Magens verursacht. Die Infektion kann asymptomatisch sein oder sich in verschiedenen Ausprägungen einer Dyspepsie äußern. Die Diagnose wird mit dem Harnstoff-Atemtest, Stuhl-Antigen-Test und mit einer endoskopisch gewonnenen Biopsie gestellt. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit einem Protonenpumpenhemmer plus zwei Antibiotika und häufig Bismutsubsalicylat.
(Siehe auch Übersicht über die Säuresekretion und Übersicht über Gastritis.)
H. pylori ist ein spiralförmiger gramnegativer Organismus, der daran gewöhnt ist, in Säure zu gedeihen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen verursacht es häufig chronische Infektionen und wird meist in der Kindheit erworben. In Nordamerika liegt die geschätzte Prävalenz einer Infektion mit H. pylori zwischen 30 und 40% (1). Infektionen sind bei Kindern weniger häufig, nehmen aber mit dem Alter zu. Die Infektion kommt besonders häufig bei Schwarzen, Lateinamerikanern und Asiaten vor.
Der Erreger konnte aus Kulturen von Stuhl, Speichel und Zahnbelag gewonnen werden, was eine oral-orale oder fäkal-orale Übertragung vermuten lässt. Infektionen scheinen sich in Familien und bei Gefängnisinsassen zu häufen. Krankenschwestern und Gastroenterologen scheinen ein höheres Risiko zu haben, da die Bakterien durch ungenügend desinfizierte Endoskope übertragen werden können.
Allgemeine Literatur
1. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al: ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 119(9):1730–1753, 2024. doi: 10.14309/ajg.0000000000002968
Pathophysiologie der H.-pylori-Infektion
Die H. pylori-Infektion hat in Abhängigkeit von der Lokalisation im Magen unterschiedliche Auswirkungen.
Eine v. a. das Antrum befallende Infektion führt zur gesteigerten Gastrinproduktion, wahrscheinlich über eine lokale Verminderung der Somatostatinfreisetzung. Die resultierende Hypersekretion von Säure prädisponiert zur Bildung von präpylorischen und duodenalen Ulzera.
Infektionen, vorwiegend im Korpus, führen zur Magenschleimhautatrophie und verminderten Säureproduktion, möglicherweise über eine lokal gesteigerte Produktion von Interleukin-1-Beta. Patienten mit vorwiegend im Korpus bestehender Infektion sind prädisponiert zur Entstehung von Magenulzera und Magenadenokarzinom.
Einige Patienten haben eine gemischte Infektion mit Befall des Antrums und des Korpus und unterschiedlicher klinischer Auswirkung. Viele Patienten mit H. pylori -Infektion zeigen keine bemerkenswerten klinischen Auswirkungen.
Das durch H. pylori gebildete Ammoniak erlaubt dem Erreger, im sauren Milieu des Magens zu überleben und die Schleimhautbarriere zu erodieren. Etwa 10% der mit H. pylori infizierten Personen entwickeln ein Magengeschwür, verglichen mit 1% der nicht mit H. pylori infizierten Personen (1). Die durch H. pylori gebildeten Zytotoxine und mukolytischen Enzyme (z. B. bakterielle Protease, Lipase) spielen eine Rolle bei der Schleimhautschädigung und folgenden Ulkusentstehung.
Infizierte Menschen entwickeln eher ein Magenkarzinom (2, 3). H. pylori ist ein Karzinogen der Gruppe 1 (krebserregend für Menschen) (4). Die H. pylori-Infektion ist mit einem Adenokarzinom des Korpus und des Antrums vom intestinalen Typ assoziiert, nicht aber mit einem Karzinom der Kardia. Weitere assoziierte bösartige Krankheiten sind das Magenlymphom und das mukosaassoziierte lymphoide Lymphom (MALT), ein monoklonaler B-Zell-Tumor.
Literatur zur Pathophysiologie
1. Vakil N: Peptic Ulcer Disease: A Review. JAMA 332(21):1832–1842, 2024. doi:10.1001/jama.2024.19094
2. Huang JQ, Sridhar S, Chen Y, Hunt RH: Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology 114(6):1169–1179, 1998. doi:10.1016/s0016-5085(98)70422-6
3. Eslick GD, Lim LL, Byles JE, Xia HH, Talley NJ: Association of Helicobacter pylori infection with gastric carcinoma: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 94(9):2373–2379, 1999. doi:10.1111/j.1572-0241.1999.01360.x
4. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2024. Accessed 11/12/2024.
Diagnose von H. pylori-Infektion
Harnstoff-Atemtest und Stuhl-Antigen-Test
Ein Screening von asymptomatischen Patienten ist nicht gerechtfertigt. Die Nachweisverfahren werden bei der Abklärung eines peptischen Ulkus und einer Gastritis eingesetzt. Im Anschluss an die Behandlung werden die Testverfahren durchgeführt, um die Eradikation des Erregers zu sichern.
Nichtinvasive Testverfahren
Labor- und praxisbasierte serologische Tests auf Antikörper gegen H. pylori galten früher als die bevorzugten nicht-invasiven Tests zur Erstdiagnose einer H. pylori-Infektion. Da jedoch die Prävalenz der Infektion zurückgegangen ist, ist der Prozentsatz der falsch-positiven Ergebnisse mit serologischen Tests signifikant angestiegen, was diese Tests in den meisten Ländern und Regionen zu unzuverlässig macht. Daher werden Harnstoff-Atemtests und Stuhlantigentests für die Erstdiagnose bevorzugt (1). Qualitative Assays bleiben bis zu 3 Jahre nach erfolgreicher Behandlung positiv und da der quantitative Antikörperspiegel für 6 bis 12 Monate nach der Behandlung nicht signifikant sinkt, werden serologische Assays normalerweise nicht zur Beurteilung der Heilung verwendet.
Harnstoffatemtests verwenden eine orale Dosis von 13C- oder 14C-markiertem Harnstoff. Bei einem Patienten mit einer H. pylori-Infektion metabolisiert der Erreger den Harnstoff und setzt markiertes Kohlendioxid (CO2) frei, das ausgeatmet wird und in Atemproben, die 20 bis 30 Minuten nach der Einnahme des Harnstoffs entnommen werden, quantitativ bestimmt werden kann. Die Sensitivität und Spezifität sind hoch. Harnstoffatemtests sind gut geeignet, um die Eradikation des Erregers nach Behandlung zu sichern. Bei kürzlich zurückliegender antibiotischer Therapie und bei gleichzeitiger Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren sind falsch-negative Befunde möglich, daher wird die Nachuntersuchung ≥ 4 Wochen nach Beendigung der antibiotischen Therapie und eine Woche nach Absetzen der Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt. Histamin-2-Rezeptorantagonisten beeinflussen den Test nicht.
Stuhlantigenuntersuchungen haben eine Sensitivität und Spezifität, die vergleichbar ist mit der von Harnstoffatemtests, insbesondere für die Erstdiagnose; ein Stuhltest für die Arztpraxis ist nicht verfügbar. Molekulare Tests auf antimikrobielle Resistenz bei H. pylori sind in den Vereinigten Staaten verfügbar.
Invasive Tests
Endoskopisch werden Schleimhautproben für einen Urease-Schnelltest (RUT) und zur histologischen Färbung gewonnen. Bakterielle Kulturen haben wegen der empfindlichen Natur des Erregers nur begrenzten Wert. Die Endoskopie ist nicht zu empfehlen einzig zur Diagnose von H. pylori; nichtinvasive Tests werden bevorzugt, es sei denn, eine Endoskopie ist aus anderen Gründen indiziert.
Der Urease-Schnelltest, bei dem in der Gewebeprobe vorhandene bakterielle Urease einen Farbwechsel in einem Spezialmedium verursacht, ist die diagnostische Methode der Wahl für Gewebeproben. Eine histologische Färbung des bioptischen Materials sollte bei Patienten mit negativem Urease-Schnelltest, aber verdächtigen klinischen Befunden, kürzlich stattgehabtem Gebrauch von Antibiotika oder nach Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt werden. Der RUT (Rapid Urease Test) und die histologische Färbung haben jeweils eine hohe Sensitivität und Spezifität. Die Immunhistochemie wird in einigen Krankenhäusern routinemäßig eingesetzt und erhöht den Wert der Histologie, da sie zum Nachweis einer sehr geringen Anzahl von Organismen verwendet werden kann.
Diagnosehinweis
1. Vaira D, Vakil N: Blood, urine, stool, breath, money, and Helicobacter pylori. Gut 48(3):287–289, 2001. doi:10.1136/gut.48.3.287
Behandlung der H.-pylori-Infektion
Antibiotika (verschiedene Therapien) plus ein Protonenpumpenhemmer
Zur Bestätigung der Heilung, Harnstoff-Atemtest, Stuhl-Antigen-Assay oder obere Endoskopie
Bei Patienten mit Komplikationen (z. B. Ulkus, Krebserkrankung) sollte der Erreger eradiziert werden. Die Eradikation von H. pylori kann sogar einige Fälle von MALT-Lymphom heilen (aber keine anderen infektionsassoziierten Krebserkrankungen) (1).
Die Behandlung der asymptomatischen Infektion ist umstritten, aber die Anerkennung der Rolle von H. pylori bei Krebs hat zu einer Empfehlung für die Behandlung bei Patienten mit einer Familienanamnese von Magenkrebs und bei Einwanderern aus Ländern mit hoher Magenkrebsrate geführt (1).
Impfstoffe, sowohl präventiv als auch therapeutisch (d. h. als Ergänzung zur Behandlung infizierter Patienten), waren in Studien am Menschen nicht erfolgreich (2).
Die H. pylori-Eradikation erfordert eine Behandlung mit mehreren Medikamenten, typischerweise Antibiotika und Säuresuppressoren (3). Protonenpumpeninhibitoren unterdrücken H. pylori, und der höhere Magen-pH-Wert, der unter der Behandlung auftritt, kann die Gewebekonzentration und die Wirksamkeit von antimikrobiellen Substanzen erhöhen und so ein für H. pylori. feindliches Milieu schaffen.
Die Quadrupeltherapie ist die beste Ersttherapie in Gebieten, in denen die Clarithromycin-Resistenzrate > 15% beträgt oder bei Patienten, bei denen keine Daten zur mikrobiellen Resistenz vorliegen. Sie wird sowohl in den europäischen Leitlinien (4) als auch in den ACG-Leitlinien (1) empfohlen. In der Vierfachtherapie werden die folgenden oralen Medikamente für 14 Tage gegeben (5):
Ein Protonenpumpenhemmer (Lansoprazol 30 mg 2-mal täglich, Omeprazol 20 mg 2-mal täglich, Pantoprazol 40 mg 2-mal täglich, Rabeprazol 20 mg 2-mal täglich oder Esomeprazol 40 mg 1-mal täglich)
Bismutsubsalicylat 524 mg 4-mal täglich
Metronidazol 250 mg 4-mal täglich
Tetracyclin 500 mg 4-mal täglich
In Regionen, in denen die H. pyloriClarithromycin-Resistenz bekanntermaßen < 15% liegt, und bei Patienten ohne Makrolid-Exposition in der Vorgeschichte bleibt eine Dreifachtherapie mit den folgenden oralen Medikamenten für 14 Tage eine erste Behandlungsoption (1, 4):
Ein Protonenpumpenhemmer (Lansoprazol 30 mg 2-mal täglich, Omeprazol 20 mg 2-mal täglich, Pantoprazol 40 mg 2-mal täglich, Rabeprazol 20 mg 2-mal täglich oder Esomeprazol 40 mg 1-mal täglich)
Amoxicillin 1 g p.o. 2-mal Täglich oder Metronidazol 250 mg 4-mal täglich
Clarithromycin 500 mg p.o. 2-mal täglich
Wenn die Vierfachtherapie versagt, empfehlen die europäischen Leitlinien eine Zweifachtherapie mit einem hochdosierten PPI und Amoxicillin oder eine Dreifachtherapie mit einem PPI, Amoxicillin und einem Fluorchinolon (4). In den Vereinigten Staaten gibt es eine hohe Prävalenz von Fluorchinolonresistenzen, sodass diese Strategie dort möglicherweise nicht anwendbar ist. Eine Dreifachtherapie mit niedrig dosiertem Rifabutin, Amoxicillin und einem PPI ist eine Alternative (6). Bei multiresistenten Stämmen von H. pylori scheint eine Dreifachtherapie mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI), Rifabutin und Amoxicillin wirksam zu sein (7). Eine Alternative ist die duale Therapie mit Vonoprazan und Amoxicillin, die bei Patienten mit Clarithromycin-resistenten Stämmen von H. pylori wirksam ist (8).
Die ACG-Leitlinien empfehlen, die Dreifachtherapie mit Clarithromycin nicht anzuwenden, wenn die Vierfachtherapie versagt (1).
Die europäischen Leitlinien schlagen eine Doppel- oder Tripeltherapie mit einem kaliumkompetitiven Säurehemmer anstelle eines Protonenpumpenhemmers vor, da der Säurehemmer möglicherweise überlegen oder nicht unterlegen gegenüber der Standard-Tripeltherapie ist. Die Überlegenheit von Vonoprazan wurde jedoch außerhalb Asiens nicht nachgewiesen (4, 8).
Infizierte Patienten mit Duodenal- oder Magenulzera erfordern eine Fortführung der Säuresuppression für wenigstens 4 Wochen. Die Ausrottung kann durch einen Harnstoff-Atemtest, einen Stuhlantigentest (9) oder eine obere Endoskopie ≥ 4 Wochen nach Abschluss der Therapie bestätigt werden. Die Bestätigung der Ausrottung ist bei allen behandelten Patienten sinnvoll, bei Patienten mit schweren Manifestationen ist sie jedoch obligatorisch H. pylori Infektion (z. B. blutendes Geschwür). Ein erneutes blutendes Ulkus ist wahrscheinlich, wenn die Infektion nicht beseitigt ist.
Wenn die Vierfach- oder Dreifachtherapie nicht zur Eradikation von H. pylori führt, wird die Behandlung wiederholt. Wenn auch zwei Behandlungszyklen nicht erfolgreich sind, wird von einigen Spezialisten eine Endoskopie zur Gewinnung von Kulturen zur Sensitivitätstestung empfohlen. Die Next-Generation-Sequenzierung einer Stuhlprobe ist eine Alternative zur Bestimmung der Resistenz von H. pylori gegen Antibiotika (10). Wenn die Bismut-Quadrupeltherapie fehlschlägt, sollten Ärzte eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Patienten durchführen, um zu bestimmen, ob sie eine Levofloxacin-Tripeltherapie (mit Amoxicillin), eine Rifabutin-Tripeltherapie oder eine alternative Bismuth-haltige Therapie erhalten oder eine Resistenzprüfung mit personalisierter Behandlung basierend auf den Ergebnissen durchführen sollten (11).
Literatur zur Behandlung
1. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al: ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 119(9):1730–1753, 2024. doi: 10.14309/ajg.0000000000002968
2. Zhang S, Moise L, Moss SF: H. pylori vaccines: why we still don't have any. Hum Vaccin 7(11):1153–1157, 2011. doi:10.4161/hv.7.11.17655
3. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
4. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
5. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
6. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020. doi: 10.7326/M19-3734
7. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
8. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022. doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
9. Vaira D, Vakil N, Menegatti M, et al: The stool antigen test for detection of Helicobacter pylori after eradication therapy. Ann Intern Med 136(4):280–287, 2002. doi:10.7326/0003-4819-136-4-200202190-00007
10. Moss SF, Dang LP, Chua D, Sobrado J, Zhou Y, Graham DY: Comparable Results of Helicobacter pylori Antibiotic Resistance Testing of Stools vs Gastric Biopsies Using Next-Generation Sequencing. Gastroenterology 162(7):2095–2097.e2, 2022. doi:10.1053/j.gastro.2022.02.027
11. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
Wichtige Punkte
H. pylori ist ein Gram-negativer Organismus, der gut an eine saure Umgebung angepasst ist und oft den Magen infiziert; die Inzidenz der Infektionen nimmt mit dem Alter zu.
Eine Infektion begünstigt die Entwicklung von Magen-, präpylorischen und duodenalen Ulzera und erhöht das Risiko eines Magenadenokarzinoms und -lymphoms.
Erstdiagnose mit einem Harnstoff-Atemtest oder Stuhlantigen-Assay; wenn aus anderen Gründen eine Endoskopie durchgeführt wird, Biopsieproben mit einem Ureaseschnelltest oder einer histologischen Färbung analysieren.
Behandlung zur Eradikation des Organismus bei Patienten mit Komplikationen (z. B. Ulkus, Krebs); ein typisches Schema umfasst eine Vierfachtherapie in Gebieten, die Resistenzraten gegenüber Clarithromycin von > 15% aufweisen, oder einen Protonenpumpenhemmer plus zwei Antibiotika (z. B. Clarithromycin plus entweder Amoxicillin oder Metronidazol).
Der Therapieerfolg wird durch einen Ureaseschnelltest, Stuhl-Antigen-Test oder obere Endoskopie bestätigt.
