Reizdarmsyndrom (IBS)

Eine Vielzahl von physiologischen Faktoren scheint bei IBS-Symptomen beteiligt zu sein. Zu diesen Faktoren gehören

• Erhöhte Darmempfindlichkeit (viszerale Hyperalgesie)

• Veränderte Darmmotilität

Die viszerale Hyperalgesie bezieht sich auf eine Überempfindlichkeit gegenüber dem normalen Ausmaß der intraluminalen Dehnung und eine gesteigerte Schmerzwahrnehmung bei normalen intestinalen Gasmengen. Diese kann vom Umbau der Nervenbahnen in der Hirn-Darm-Achse herrühren. Einige Patienten (vielleicht 1 von 7) haben berichtet, dass ihre IBS-Symptome nach einer Episode von akuter Gastroenteritis aufgetreten seien (sog. postinfektiöse IBS). Allerdings kann man bei vielen Patienten keine physiologischen Störungen nachweisen; und selbst wenn solche Störungen bestehen, korrelieren sie nicht mit den Symptomen.

Eine Obstipation kann durch eine langsamere Darmpassage erklärt werden, und eine Diarrhö kann durch eine schnellere Darmpassage erklärt werden. Einige Patienten mit Obstipation haben weniger Darmkontraktionen mit hoher Amplitude, die den Darminhalt durch mehrere Segmente befördern.

Postprandiale Bauchschmerzen können einem übertriebenen Magen-Kolon-Reflex (die Darmkontraktion ist eine Reaktion auf eine Mahlzeit), dem Vorhandensein von Darmkontraktionen mit hoher Amplitude, viszerale Hyperalgesie oder einer Kombination aus diesen Faktoren zugeschrieben werden. Die Aufnahme von Fett kann die intestinale Permeabilität und die Überempfindlichkeit verstärken. Lebensmittel mit einem hohen Anteil an fermentierbaren Oligosacchariden, Disacchariden, Monosacchariden und Polyolen (zusammenfassend als FODMAPs bezeichnet) werden im Dünndarm schlecht absorbiert und können die Darmmotilität und -sekretion erhöhen.

Hormonelle Schwankungen beeinflussen die Darmfunktion bei Frauen. Die rektale Empfindlichkeit ist während der Menstruation erhöht, nicht aber in den anderen Phasen des Menstruationszyklus. Die Auswirkungen von Sexualhormonen auf den gastrointestinalen Transit sind subtil.

Psychologische Belastung ist bei Patienten mit Reizdarmsyndrom häufig gegeben, vor allem bei denen, die medizinische Versorgung zu suchen. Manche Patienten zeigen Angstneurosen, Depressionen und Somatisierungen. Auch Schlafstörungen können vorhanden sein. Jedoch besteht nicht immer eine zeitliche Korrelation zwischen Stress und emotionalen Konflikten auf der einen Seite und der Exazerbation und einem Rezidiv der Symptome auf der anderen Seite. Einige Patienten mit IBS scheinen eine gestörte emotionale Problemverarbeitung zu haben (sie drücken emotionale Konflikte als gastrointestinale Beschwerden, v. a. Bauchschmerzen, aus). Ärzte, die Patienten mit IBS behandeln, v. a. solche mit hartnäckigen Symptomen, sollten an ungelöste psychologische Konflikte denken, inkl. der Möglichkeit von sexuellem oder körperlichem Missbrauch. Psychosoziale Faktoren können auch Einfluss auf das Outcome beim Reizdarmsyndrom (IBS) haben.

Diese diagnostischen Tests sollten intensiviert werden, wenn folgende ernstzunehmende Befunde vorliegen – entweder bei der erstmaligen Vorstellung oder auch jederzeit nach Diagnosestellung:

• Höheres Alter

• Gewichtsverlust

• Rektale Blutungen

• Eisenmangelanämie

• Dickdarmkrebs, entzündliche Darmerkrankungen oder Zöliakie in der Familienanamnese

• Nächtliche Diarrhö

Da Patienten mit Reizdarmsyndrom (IBS) organische Erkrankungen entwickeln können, sollten Untersuchungen auf andere Krankheitsbilder auch bei Patienten erwogen werden, die Alarmsymptome oder deutlich unterschiedliche Symptome im Verlauf ihres Reizdarmsyndroms entwickeln. zu den häufige Erkrankungen, die mit IBS verwechselt werden können, gehören

• Laktoseintoleranz

• Arzneimittelinduzierte Diarrhö

• Postcholezystektomiesyndrom

• Missbrauch von Laxativa

• Parasitäre Erkrankungen (z. B. Giardiasis)

• Eosinophile Gastritis oder Enteritis

• Mikroskopische Kolitis

• Dünndarm bakterielle Überwucherung

• Zöliakie

• Gallensäurediarrhö

• Frühe entzündliche Darmerkrankungen

Nichtentzündliche Darmdivertikel verursachen jedoch keine Symptome, und ihr Vorhandensein sollte nicht als beweisend angesehen werden.

Die bimodale Altersverteilung von Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen macht es zwingend erforderlich, sowohl jüngere als auch ältere Patienten zu untersuchen, um entzündliche Darmerkrankungen als Ursache für die Symptome des Patienten auszuschließen. Bei Patienten > 60 Jahren mit akuten Symptomen sollte eine ischämische Kolitis in Erwägung gezogen werden. Patienten mit Obstipation ohne anatomische Ursache sollten bzgl. des Vorliegens einer Hypothyreose und einer Hyperkalzämie untersucht werden. Wenn die Symptome des Patienten auf Malabsorption oder Zöliakie hindeuten, sollten Tests durchgeführt werden. Bei Patienten, die über Symptome einer schwierigen Defäkation berichten, muss an Defäkationsstörungen als Ursache der Obstipation gedacht werden.

Zu den seltenen Ursachen für Diarrhö gehören Hyperthyreose, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Karzinoid-Syndrom, Gastrinom, VIPom, tropische Sprue und Whipple-Krankheit.

Besonderes Augenmerk muss auf den Schmerzcharakter, auf die Stuhlgewohnheiten, die interfamiliären Beziehungen sowie die Medikamenten- und Nahrungsanamnese gelegt werden. Genauso bedeutend sind das generelle emotionale Befinden des Patienten, seine Interpretation persönlicher Probleme und seine Lebensqualität. Die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung stellt den Schlüssel für den diagnostischen und therapeutischen Erfolg dar.

Die Rom-Kriterien sind standardisierte symptombasierte Kriterien für die Diagnose IBS. Die Rom-Kriterien verlangen die Anwesenheit von Bauchschmerzen für mindestens 1 Tag/Woche in den letzten 3 Monaten zusammen mit ≥ 2 der folgenden (1):

• Schmerzen hängen mit Defäkation zusammen.

• Der Schmerz ist mit einer Veränderung der Häufigkeit des Stuhlgangs verbunden.

• Schmerzen sind mit einer Veränderung in der Konsistenz des Stuhls verbunden.

Die Patienten erscheinen im Allgemeinen gesund.

Bei Palpation des Abdomens kann man eine Spannung feststellen, besonders im linken unteren Quadranten, zeitweise assoziiert mit einem palpablen angespannten Sigmoid.

Die digital rektale Untersuchung mit einem Test auf okkultes Blut sollte bei allen Patienten durchgeführt werden.

Bei Frauen kann die Untersuchung des Beckens gleichzeitig das Vorliegen von Tumoren des Ovars, von Zysten oder einer Endometriose, die alle eine IBS vortäuschen können, ausschließen.

(Siehe auch the American College of Gastroenterology's 2021 guidelines on the management of irritable bowel syndrome.)

Die Diagnose von IBS kann vernünftigerweise unter Verwendung der Rom-Kriterien erfolgen, solange die Patienten keine ernstzunehmenden Befunde aufweisen wie rektale Blutungen, Gewichtsverlust oder andere Befunde, die eine andere Ätiologie nahelegen. Zu den Laboruntersuchungen können ein vollständiges Blutbild und ein biochemisches Profil (einschließlich Lebertests) gehören. Bei Patienten, bei denen Diarrhö vorherrscht, werden serologische Marker für Zöliakie (Tissue-Transglutaminase IgA mit einem IgA-Spiegel) und Tests auf entzündliche Darmerkrankungen mit fäkalem Calprotectin oder fäkalem Laktoferrin und C-reaktivem Protein empfohlen (1). Bei Patienten mit Verstopfung wird die Messung des schilddrüsenstimulierenden Hormons und des Kalziumspiegels empfohlen.

Tests auf enterale Pathogene, einschließlich Giardia, wird für Patienten mit Reizdarmsyndrom nicht mehr empfohlen, es sei denn, es besteht eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine Infektion. Wenn eindeutige Risikofaktoren für eine Giardia-Exposition vorliegen (z. B. beeinträchtigte Wasserversorgung, Reisen, Kindertagesstätte, Camping), werden fäkale Immunoassays oder Polymerasekettenreaktionstests auf Giardia empfohlen.

Eine Koloskopie wird für Patienten > 45 Jahre alt empfohlen, um Kolonpolypen und -tumore auszuschließen. Das Schleimhaut- und Gefäßmuster beim Reizdarmsyndrom sieht in der Regel normal aus. Bei Patienten mit chronischer Diarrhö (≥ 3 lose Stühle pro Tag über mindestens 4 Wochen), insbesondere bei älteren Frauen mit schwerer Diarrhö, kann eine Schleimhautbiopsie eine mögliche mikroskopische Kolitis ausschließen.

Weitere Untersuchungen (z. B. Ultraschall, CT, Kolonkontrastdarstellung mit Barium, Ösophagogastroduodenoskopie, Röntgenuntersuchung des Dünndarms) sollten nur bei Vorliegen anderer objektiver Krankheitszeichen durchgeführt werden. Die fäkale Fettausscheidung oder die Pankreaselastase sollten gemessen werden, wenn ein Verdacht auf Steatorrhö besteht. Bei Verdacht auf eine Malabsorption wird eine Dünndarmuntersuchung (z. B. Enteroskopie, Kapselendoskopie) empfohlen. Ein Test auf Kohlenhydratintoleranz und auf bakterielle Überwucherung im Dünndarm sollte bei entsprechenden Umständen in Betracht gezogen werden.

Patienten mit IBS können in der Folge weitere gastrointestinale Erkrankungen entwickeln, und der Kliniker darf ihre Beschwerden nicht leichtfertig abbtun. Veränderungen der Symptome (z. B. Lokalisation, Typ, Schmerzintensität, Stuhlgewohnheiten, bei Obstipation oder Diarrhö) und neue Symptome oder Beschwerden (z. B. nächtliche Diarrhö) mögen einen anderen Krankheitsprozess signalisieren.

Andere Symptome, die abgeklärt werden müssen, sind frisches Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, schwere abdominelle Schmerzen und ungewöhnliche abdominelle Spannungen, Steatorrhö und deutlich stinkender Stuhl, Fieber oder Schüttelfrost, anhaltendes Erbrechen, Bluterbrechen, Symptome, die den Patienten im Schlaf erwachen lassen (wie Schmerz oder Stuhldrang, Stuhlinkontinenz), und eine ständige Verschlimmerung der Symptome. Bei Patienten > 45 Jahre ist es wahrscheinlicher, dass sie eine gleichzeitige physiologische Erkrankung entwickeln; daher sollte die Schwelle für die Untersuchung niedriger sein.

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

Im Allgemeinen kann eine normale Diät eingenommen werden. Die Mahlzeiten sollten nicht übermäßig groß sein und langsam und regelmäßig eingenommen werden. Für Patienten mit aufgetriebenem Leib und vermehrter Flatulenz kann es von Vorteil sein, wenn sie Bohnen, Kohl und andere Nahrungsmittel, die verdauliche Kohlenhydrate enthalten, vermeiden. Eine reduzierte Zufuhr von Süßstoffen (z. B. Sorbit, Mannit, Fructose), die Bestandteile natürlicher und verarbeiteter Lebensmittel sind (z. B. Apfel- und Traubensaft, Bananen, Nüsse, Rosinen), kann Blähungen, Völlegefühl und Durchfall lindern. Patienten mit Laktoseintoleranz sollten Milchprodukte vermeiden. Die Patienten können versuchen, die Aufnahme der oben genannten Lebensmittelkategorien nach und nach zu reduzieren und die Auswirkungen auf ihre Symptome zu beobachten, oder sie können eine Low-FODMAP (fermentierbare Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole)-Diät versuchen, bei der alle oben genannten Lebensmittelkategorien eingeschränkt werden. Wenn eine Verbesserung festgestellt wird, wird jeweils eine Lebensmittelkategorie wieder hinzugefügt, um zu sehen, ob sich die Symptome verändern (1). Darüber hinaus kann eine fettarme Ernährung postprandiale abdominelle Symptome reduzieren.

Die Patienten sollten ermutigt werden, mehr Flüssigkeit zu trinken. Nahrungsergänzungsmittel mit löslichen Ballaststoffen können den Stuhl aufweichen und die Entleerung erleichtern. Eine übermäßige Aufnahme von Ballaststoffen kann jedoch Blähungen und Diarrhö zur Folge haben, weshalb die Dosierung individuell erfolgen sollte. Gelegentlich lassen sich Blähungen durch den Wechsel zu einem synthetischen Faserpräparat (z. B. Methylcellulose, Psyllium) reduzieren.

(Siehe auch the American Gastroenterological Association's 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with diarrhea and the 2022 guideline on the pharmacologic management of IBS with constipation.)

Die medikamentöse Therapie richtet sich nach den dominierenden Symptomen.

Anticholinergika (z. B. Hyoscyamin 0,125 mg oral 30–60 Minuten vor den Mahlzeiten) können wegen ihrer spasmolytischen Wirkung eingesetzt werden, aber die Daten über ihre Wirksamkeit sind begrenzt.

Bei Patienten mit verstopfungsbedingtem Reizdarmsyndrom (IBS-C), können der Chloridkanalaktivator Lubiproston und die Guanylatzyklase-C-Agonisten Linaclotid und Plecanatid hilfreich sein. Tenapanor hemmt den gastrointestinalen Natrium/Wasserstoff-Austausch und ist für die Behandlung von IBS-C verfügbar. Polyethylenglykol-Abführmittel wurden bei IBS nicht gut untersucht. Aber sie haben sich für die Verwendung bei chronischer Verstopfung und zur Darmspülung vor der Koloskopie als wirksam erwiesen und werden daher häufig für IBS-C verwendet. Prucaloprid ist ein hochselektiver Serotonin-Rezeptor-Agonist, der für chronische Verstopfung zur Verfügung steht.

Bei Patientenmit überwiegendem diarrhöischem Reizdarmsyndrom (IBS-D), kann Diphenoxylat 5 mg/Atropinsulfat oder Loperamid vor den Mahlzeiten gegeben werden. Die Dosis von Loperamid sollte nach oben titriert werden, um Durchfall zu reduzieren, damit eine Obstipation vermieden wird (maximale Dosis 16 mg/Tag). Rifaximin ist ein Antibiotikum, das sich bei der Linderung von Symptomen wie Blähungen und Bauchschmerzen sowie der Verringerung von losen Stühlen bei Patienten mit IBS-D als hilfreich gezeigt hat. Alosetron ist ein 5-Hydroxytryptamin (Serotonin)-3 (5HT3)- Rezeptor-Antagonist, der Frauen mit schwerer IBS-D refraktär gegenüber anderen Medikamenten, helfen kann. Weil Alosetron mit ischämischer Kolitis assoziiert worden ist, steht seine Verwendung in den USA unter einem strikten Verschreibungsprogramm. Eluxadolin weist eine gemischte Opioidrezeptoraktivität auf und ist zur Behandlung des Reizdarmsyndroms (IBS-D) indiziert; wegen des Risikos einer Pankreatitis kann es jedoch nicht bei Patienten eingesetzt werden, die eine Cholezystektomie hatten, an einer Dysfunktion des M. sphincter Oddi oder einer Lebererkrankung leiden oder mehr als 3 alkoholische Getränke pro Tag zu sich nehmen.

Bei vielen Patienten können trizyklische Antidepressiva (TZA) die Symptome von Durchfall, Bauchschmerzen und Blähungen lindern helfen. Man nimmt an, dass diese Medikamente den Schmerz über eine Verringerung der Aktivität von afferenten spinalen und kortikalen Bahnen, die vom Darm ausgehen, reduzieren. TZAs mit sekundären Aminen (z. B. Nortriptylin, Desipramin) werden oft besser vertragen als tertiäre Amine (z. B. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin), weil sie weniger anticholinerge, sedierende, antihistaminische und alpha-adrenerge Nebenwirkungen aufweisen. Die Behandlung sollte mit einer sehr geringen Dosis eines TZA (z. B. Desipramin 10–25 mg oral einmal täglich vor dem Schlafengehen) beginnen und kann bei Bedarf und Verträglichkeit auf etwa 200 mg oral einmal täglich gesteigert werden.

Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern werden manchmal bei Patienten mit Angstzuständen oder einer affektiven Störung verwendet, aber Studien haben keinen signifikanten Nutzen für Patienten mit IBS gezeigt und sie können Durchfall verschlimmern.

Die Verwendung von Probiotika zur Behandlung des Reizdarmsyndroms hat in den letzten Jahren zugenommen, da das Mikrobiom des Darms bei dieser Erkrankung eine wichtige Rolle spielt. Die Daten über ihre Wirksamkeit bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms sind jedoch begrenzt. Die Transplantation der fäkalen Mikrobiota zur Behandlung des Reizdarmsyndroms ist untersucht worden, aber die Daten sind begrenzt und nicht schlüssig (2).

Gewisse aromatische Öle (Carminative) können die glatte Darmmuskulatur relaxieren und die Schmerzen, die bei manchen Patienten durch Krämpfe auftreten, erleichtern. Pfefferminzöl ist die am häufigsten eingesetzte Substanz dieser Klasse.

Kognitive Verhaltenstherapie, Standard-Psychotherapie und Hypnotherapie können einigen Patienten mit Reizdarmsyndrom (RDS) helfen.

1. 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al: ACG Clinical Guideline: Management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 116(1):17–44, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001036

2. 2. Wu J, Lv L, Wang C: Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation in Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Cell Infect Microbiol 12:827395, 2022. doi: 10.3389/fcimb.2022.827395