Hyperpigmentierungen haben zahlreiche Ursachen und können fokal oder diffus auftreten. Meist besteht eine vermehrte Melaninproduktion und -ablagerung.
(Siehe auch Überblick Pigmentierungsstörungen.)
Fokale Hyperpigmentierungen entstehen überwiegend postinflammatorisch, nach Verletzungen (z. B. Schnittwunden und Verbrennungen) oder anderen Ursachen einer Entzündungsreaktion (z. B. Akne, Lupus erythematodes). Fokale lineare Hyperpigmentierung ist häufig auf Phytophotodermatitis zurückzuführen, eine phototoxische Reaktion, die durch UV-Licht in Kombination mit Psoralene (speziell Furocumarine) in Pflanzen (z. B. Limetten, Petersilie, Sellerie— see page Chemische Lichtempfindlichkeit) entsteht. Fokale Hyperpigmentierung kann durch neoplastisch Prozesse (z. B. Lentigines, Melanom), Melasma, Sommersprossen oder Café-au-lait-Flecken entstehen. Acanthosis nigricans verursacht fokale Hyperpigmentierung und ein samtiges Plaque, am häufigsten an den Achselhöhlen und am hinteren Hals.
Diffuse Hyperpigmentierung kann durch Medikamente entstehen und auch systemische und neoplastische Ursachen haben (insbesondere Lungenkarzinome und Melanome mit systemischer Beteiligung). Nach der Eliminierung von Medikamenten als Ursache für diffuse Hyperpigmentierung, sollten die Patienten auf die häufigsten systemischen Ursachen getestet werden. Diese Gründe schließen M. Addison, Hämochromatose und primäre biliäre Cholangitis ein. Hautbefunde sind nicht-diagnostisch, daher ist eine Hautbiopsie nicht erforderlich oder hilfreich. Die Suche nach zugrunde liegenden Krebserkrankungen sollte auf einer Überprüfung der Systeme basieren.
Melasma (Chloasma)
Melasma besteht aus dunkelbraunen, ungefähr symmetrischen Flecken mit unregelmäßigen Rändern im Gesicht (normalerweise auf der Stirn, den Schläfen, den Wangen, der Oberlippe oder der Nase). Es tritt bevorzugt bei Schwangeren auf (Melasma gravidarum, auch Schwangerschaftsmaske genannt) sowie bei der Einnahme oraler Kontrazeptiva. Zehn Prozent der Fälle betreffen nicht-schwangere Frauen und dunkelhäutige Männer. Melasma ist häufiger und dauert länger bei Menschen mit dunkler Haut.
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Weil das Melasma-Risiko mit zunehmender Sonneneinstrahlung steigt, beinhaltet der Mechanismus wahrscheinlich eine Überproduktion von Melanin durch hyperfunktionelle Melanozyten. Neben Sonneneinstrahlung sind weitere erschwerende Faktoren
Autoimmune Schilddrüsenkrankheiten
Photosensibilisierende Medikamente
Bei Frauen verblasst das Melasma langsam und unvollständig nach der Entbindung oder dem Beenden der Hormoneinnahme. Bei Männern verschwindet es nur selten wieder.
Die Hauptstütze des Melasma-Managements sind strenge photoprotektive Zusatzstoffe. Die Patienten sollten Sonnenschutzmittel mit einem Lichtschutzfaktor (LSF) von 30 oder höher verwenden, schützende Kleidung und Hüte tragen und direkte Sonneneinstrahlung vermeiden. Während und nach der Therapie muss strikter Schutz vor der Sonne beachtet werden. Da das sichtbare Licht von den meisten Sonnenschutzmitteln nicht blockiert wird, sollten die Patienten ein getöntes Sonnenschutzmittel (z. B. mit Zinkoxid oder Titandioxid) verwenden. Der Zusatz von Antioxidanzien zum Sonnenschutzmittel und von oralen photoprotektiven Zusatzstoffen wie Polypodium leucotomos kann den Schutz verbessern (1, 2). Wegen möglicher Gesundheits- und Umwelttoxizität sind Oxybenzon und Benzophenon-3 in der Regel keine bevorzugten Sonnenschutzmittel (3).
Eine andere Behandlung hängt davon ab, ob es sich um eine epidermale oder dermale Pigmentierung handelt. Epidermale Pigmentablagerungen werden unter der Wood-Lampe (365 nm) deutlicher sichtbar und können mittels Biopsie diagnostiziert werden. Nur die epidermale Pigmentierung spricht auf eine Behandlung an. Die meisten topischen Melasma-Behandlungen werden in Kombination und nicht einzeln angewendet.
Die topische Dreifach-Therapie ist eine häufig wirksame Erstlinienbehandlung und besteht aus einer Kombination von
Hydrochinon 2 bis 4%
Tretinoin 0,05 bis 1%
einem topischen Kortikosteroid der Klasse V bis VII ( siehe Tabelle: Relative Wirkstärke von ausgewählten topischen Kortikosteroiden)
Hydrochinon depigmentiert die Haut, indem es die enzymatische Oxidation von Tyrosin 3,4-Dihydroxyphenylalanin (DOPA) blockiert und die Stoffwechselprozesse der Melanozyten hemmt. Vor dem Einsatz im Gesicht sollte Hydrochinon zunächst für eine Woche auf einem kleinen Fleck hinter einem Ohr oder auf dem Unterarm getestet werden, da es zu Hautreizungen oder allergischen Reaktionen führen kann. Tretinoin fördert den Keratinozytenumsatz und kann Haut, die epidermales Pigment enthält, exfolieren. Kortikosteroide helfen, die Synthese und Sekretion von Melanin zu blockieren. Zwei vielversprechende Technologien, die in Verbindung mit der topischen Dreifach-Therapie erprobt werden, sind der gütegeschaltete Nd:YAG-Laser (1064 nm) und das nichtablative fraktionierte Resurfacing.
Wenn keine dreifache topische Therapie verfügbar ist, dann kann Hydrochinon 3 bis 4%, das zweimal täglich für jeweils bis zu 8 Wochen angewendet wird, in Betracht gezogen werden (chronische Dauereinnahme kann theoretisch das Risiko für eine exogene Ochronose, eine permanente Form der Hyperpigmentierung) erhöhen. 2% Hydrochinon ist als Aufrechterhaltung nützlich.
Azelainsäure-Creme 15 bis 20%, kann anstelle von oder mit Hydrochinon und/oder Tretinoin verwendet werden. Azelainsäure ist ein Tyrosinase-Inhibitor, der die Melaninproduktion reduziert. Darüber hinaus wird zunehmend topische Kojisäure eingesetzt; sie ist ein Chelatbildner, der die Umwandlung von Tyrosin in Melanin blockiert.
Während der Schwangerschaft sind Azelainsäure 15 bis 20% Creme und chemisches Peeling mit Glykolsäure sicher anzuwenden. Hydrochinon und Tretinoin sind in der Anwendung nicht sicher.
Zu den Zweitlinien-Behandlungsoptionen für Patienten mit schwerem Melasma, die nicht auf topische Bleichmittel ansprechen, gehören chemische Peelings mit Glykolsäure oder 30- bis 50%iger Trichloressigsäure. Auch Laserbehandlungen werden eingesetzt, gehören aber nicht zur Standardtherapie.
Orale Therapien wurden untersucht. Eine randomisierte Studie hat eine Verbesserung mit oraler Tranexamsäure bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Melasma gezeigt (4).
Literatur zu Melasma
1. Goh CL, Chuah SY, Tien S, et al: Double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the effectiveness of Polypodium leucotomos extract in the treatment of melasma in Asian skin: A pilot study. J Clin Aesthet Dermatol 11(3):14-19, 2018. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29606995; PMCID: PMC5868779
2. Lim HW, Kohli I, Ruvolo E, et al: Impact of visible light on skin health: The role of antioxidants and free radical quenchers in skin protection. J Am Acad Dermatol 86(3S):S27-S37, 2022. doi: 10.1016/j.jaad.2021.12.024
3. DiNardo JC, Downs CA: Dermatological and environmental toxicological impact of the sunscreen ingredient oxybenzone/benzophenone-3. J Cosmet Dermatol 17(1):15-19. doi: 10.1111/jocd.12449
4. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, et al: Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol 78(2):363–369, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.09.053
Lentigines
Lentigines (Singular: Lentigo) sind flache, dunkelgelb bis braune, ovale Hautflecken. Sie sind in der Regel auf chronische Sonneneinstrahlung zurückzuführen (solare Lentigines; manchmal auch als Leberflecken bezeichnet, haben aber nichts mit einer Leberfunktionsstörung zu tun) und treten am häufigsten im Gesicht und auf den Handrücken auf. Sie treten in der Regel zunächst im mittleren Alter auf und nehmen mit dem Alter zu. Obwohl das Fortschreiten von Lentigines zu einem Melanom nicht bewiesen ist, sind Lentigines ein unabhängiger Risikofaktor für Melanome.
Wenn Lentigines ein kosmetisches Problem darstellen, werden sie mit Kryotherapie oder Laser behandelt; Hydrochinon ist nicht wirksam.
Nicht solare Lentigines werden manchmal mit systemischen Störungen in Verbindung gebracht, wie z. B. Peutz-Jeghers-Syndrom (bei denen reichlich Lentigines der Lippen auftreten), Multiple Lentigines Syndrom (oder LEOPARD-Syndrom, das für multiple Lentigines steht, Elektrokardiogram (EKG) Leitungsstörungen, Okularer Hypertelorismus, Pulmonale Stenose, Abnormale Genitalien, Retardierung des Wachstums und sensorineurale Taubheit), oder xeroderma Pigmentosum.
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Arzneimittelinduzierte Hyperpigmentierung
Veränderungen treten für gewöhnlich diffus auf, gelegentlich jedoch auch in einem für das Arzneimittel typischen Verteilungsmuster oder Farbton ( siehe Tabelle: Hyperpigmentierung Wirkungen einiger Medikamente und Chemikalien). Mechanismen umfassen
Erhöhtes Melanin in der Epidermis (tendenziell mehr braun)
Erhöhtes Melanin in der Epidermis und Dermis (meist braun mit einem Hauch von grau oder blau)
Erhöhtes Melanin in der Dermis (tendenziell mehr gräulich oder blau)
Dermale Ablagerung des Medikaments, von Metaboliten oder Medikament-Melanin-Komplexenn (meist schiefer- oder blaugrau)
Medikamente können zu sekundärer Hyperpigmentierung führen. Der arzneimittelbedingte Lichen planus beispielsweise (auch als lichenoide Arzneimittelreaktion bezeichnet) hinterlässt meist eine fokale Hyperpigmentierung.
Hyperpigmentierung Wirkungen einiger Medikamente und Schwermetalle
Substanz | Wirkung |
|---|---|
Medikamentöse Therapie | |
Amiodaron | Schiefergrau bis violette Verfärbung der Sonne ausgesetzten Bereichen; gelblich-braune Ablagerungen in der Dermis |
Malariamittel | Gelb-braune bis grau bis bläulich schwarze Verfärbung von prätibialen Bereichen, Gesicht, Mundhöhle und Nägel; Wirkstoff-Melanin-Komplexe in der Haut; Hämosiderin um die Kapillaren |
Bleomycin | Hyperpigmentierte Flagellaten-Streifen auf dem Rücken, oft in Bereichen mit Kratzern oder kleineren Verletzungen |
Chemotherapeutika gegen Krebs, einschließlich Busulfan, Cyclophosphamid, Dactinomycin, Daunorubicin und 5-Fluorouracil (5-FU) | Diffuse Hyperpigmentierung |
Desipramin Imipramin | Grau-blaue Verfärbung auf der Sonne ausgesetzten Bereichen, golden-braunes Granulat in der oberen Dermis |
Hydrochinon | Blauschwarze Verfärbung von Ohrknorpeln und Gesicht nach Jahren des Gebrauchs ("Rebound Hyperpigmentierung") |
Phenothiazine, einschließlich Chlorpromazin | Grau-blaue Verfärbung auf der Sonne ausgesetzten Bereichen, golden-braunes Granulat in der oberen Dermis |
Tetracycline, insbesondere Minocyclin | Graue Verfärbung der Zähne, Nägel, Sklera, Mundschleimhaut, Aknenarben, Gesicht, Unterarme und Unterschenkel |
Schwermetalle | |
Arsen | Kann sich mit Hyperpigmentierung oder Hypopigmentierung in einem regentropfenartigen Muster manifestieren ("Regentropfen"-Hypopigmentierung) Weiße Querlinien der Fingernägel (Mees-Linien [Leukonychia striata]) |
Bismuth | Blau-graue Verfärbung von Gesicht, Hals und Händen |
Gold | Blau-graue Ablagerungen um die Augen (Chrysiasis) |
Quecksilber | Schiefergraue Verfärbung der Hautfalten |
Silber | Diffuse schiefergraue Verfärbung (Argyrie), vor allem in der Sonne ausgesetzten Bereichen |
Bei fixen Arzneimittelexanthemen bilden sich jedes Mal, wenn das verursachende Arzneimittel eingenommen wird, rote Plaques oder Blasen an derselben Stelle; eine postinflammatorische Hyperpigmentierung bleibt in der Regel bestehen, insbesondere bei dunkleren Hauttypen. Die Läsionen tauchen typischerweise im Gesicht (v. a. Lippen), auf Händen, Füßen und Genitalien auf. Zu den typischen reizenden Medikamenten gehören Antibiotika (Sulfonamide, Tetracycline, Trimethoprim und Fluorchinolone), nichtsteroidale Antiphlogistika und Barbiturate.
Die Behandlung der arzneimittelinduzierten Hyperpigmentierung beinhaltet das Absetzen des verursachenden Medikaments; die Hyperpigmentierung verblasst in einigen, wenn nicht allen Fällen sehr langsam. Da viele Medikamente, die eine Hautpigmentierung verursachen, auch Photosensitivitätsreaktionen verursachen, sollten Patienten Sonnenexposition vermeiden.
Wichtige Punkte
Allgemeine Ursachen von fokaler Hyperpigmentierungen sind Verletzungen, Entzündungen, Phytophotodermatitis, Lentigines, Melasma, Sommersprossen, Café-au-lait-Flecken und Acanthosis nigricans.
Häufige Ursachen der ausgedehnten Hyperpigmentierung gehören Melasma, Medikamente, Krebs und andere systemische Erkrankungen.
Untersuchen Sie Patienten mit ausgedehnter Hyperpigmentierung, die nicht durch Medikamente für Störungen wie primäre biliäre Cholangitis, Cholangitis, Hämochromatose und Morbus Addison verursacht ist.
Behandeln Sie Melasma zunächst mit einer Kombination aus Hydrochinon 2 bis 4%, Tretinoin 0,05 bis 1%, und einem topischen Kortikosteroide Klasse V bis VII.
Wenn Lentigines ein kosmetisches Anliegen sind, sind sie mit Kryotherapie oder Laser zu behandeln.
