Hyponatriämie

(Siehe auch Volumendepletion.)

Sowohl im Ganzkörperwasser als auch im Ganzkörper-Natrium bestehen Mängel, obwohl proportional mehr Natrium als Wasser verloren gegangen ist; das Natriumdefizit verursacht Hypovolämie. Bei hypovolämischer Hyponatriämie nimmt sowohl die Serumosmolalität und das Blutvolumen ab. Vasopressin (antidiuretisches Hormon — ADH)-Sekretion erhöht sich trotz verringerter Osmolalität, um das Blutvolumen aufrecht zu erhalten. Die resultierende Wassereinlagerungen erhöht die Plasmaverdünnung und die Hyponatriämie.

Extrarenale Flüssigkeitsverluste, wie solche, die bei Verlust natriumhaltiger Flüssigkeiten durch protrahiertes Erbrechen, schwere Diarrhö oder den Verlust von Flüssigkeit in den dritten Raum auftreten (siehe Tabelle Zusammensetzung von Körperflüssigkeiten), können typischerweise eine Hyponaträmie verursachen, wenn die Verluste durch Zufuhr reinen Wassers oder natriumarmer Flüssigkeiten (siehe Tabelle Natriumgehalt von Getränken (geschätzt)) oder hypotoner Infusionslösungen ersetzt werden. Signifikante Verluste von extrazellulärer Flüssigkeit verursachen eine Vasopressin-Freisetzung. Dieses führt zur renalen Wasserretention, welche die Hyponaträmie unterhalten oder verschlechtern kann. Bei extrarenalen Ursachen der Hypovolämie beträgt die Urin-Natrium-Konzentration normalerweise < 10 mEq/l (< 10 mmol/l), da die übliche Reaktion der Niere auf Volumenverluste eine Natriumkonservierung ist.

Renale Flüssigkeitsverluste, die zu einer hypovolämischen Hyponaträmie führen, treten bei Mineralokortikoidmangel, Thiaziddiuretikatherapie, osmotischer Diurese oder einer Salzverlust-Nephropathie auf. Die Salzverlust-Nephropathie umfasst eine unscharf definierte Gruppe renaler Krankheiten mit primärer renaler Tubulusdysfunktion. Zu dieser Gruppe gehören die interstitielle Nephritis, medulläre zystische Krankheiten, die partielle Harnwegsobstruktion und gelegentlich auch die polyzystische Nierenerkrankung.

Renale Ursachen einer hypovolämischen Hyponaträmie können normalerweise mit Hilfe der Anamnese von extrarenalen Ursachen unterschieden werden. Patienten mit kontinuierlichen Flüssigkeitsverlusten über die Niere können von Patienten mit extrarenalen Flüssigkeitsverlusten unterschieden werden, da die Urin-Natrium-Konzentration unangemessen hoch (> 20 mEq/l [> 20 mmol/l]) ist. Die Urin-Natrium-Konzentration kann nicht zur Unterscheidung verwendet werden, wenn eine metabolische Alkalose, wie sie bei protrahiertem Erbrechen auftritt, vorliegt und wenn große Mengen Bicarbonat in den Urin abgegeben werden, was zur Aufrechterhaltung der elektrischen Neutralität eine entsprechende Natriumausscheidung notwendig macht. Bei der metabolischen Alkalose kann anhand der Urin-Chlorid-Konzentrationen zwischen renalen und extrarenalen Ursachen des Volumenmangels unterschieden werden.

Diuretika können eine hypovolämische Hyponaträmie verursachen. Speziell Thiaziddiuretika verringern die Verdünnungkapazität der Niere und erhöhen die Natriumausscheidung. Tritt dann ein Volumenmangel auf, verschlechtert die Freisetzung von Vasopressin durch die folgende Wasserretention die Hyponaträmie. Eine zusätzliche Hypokalämie führt zum Transport von Natrium in die Zellen und verstärkt die Vasopressin-Freisetzung, wodurch die Hyponaträmie weiter verschlechtert werden kann. Dieser Thiazideffekt kann bis zu 2 Wochen nach Absetzen der Therapie anhalten. Während die Medikamentenwirkung allmählich nachlässt, spricht die Hyponaträmie normalerweise auf eine Kaliumsubstitution und den Ersatz des Flüssigkeitsdefizits an. Ältere Patienten können eine erhöhte Natriumdiurese haben und sind besonders anfällig für eine thiazidinduzierte Hyponaträmie, insbesondere wenn bereits Einschränkungen der renalen Kapazität zur Ausscheidung freien Wassers bestehen. Selten entwickeln solche Patienten eine schwere, lebensbedrohliche Hyponatriämie innerhalb weniger Wochen nach Einnahmebeginn eines Thiaziddiuretikums. Schleifendiuretika verursachen wesentlich seltener eine Hyponaträmie.

Bei der normovolämischen (Verdünnungs-)Hyponaträmie sind die Gesamtkörpermenge an Natrium und damit das Volumen der Extrazellularflüssigkeit normal oder nahezu normal. TBW ist erhöht.

In erster Linie kann eine Polydipsie eine solche Hyponaträmie verursachen, wenn die Wasseraufnahme die Fähigkeit der Nieren zur Wasserausscheidung übersteigt. Da gesunde Nieren bis zu 25 l Urin/Tag ausscheiden können, tritt eine Hyponaträmie aufgrund einer Polydipsie nur dann auf, wenn sehr große Mengen Flüssigkeit aufgenommen werden oder wenn Defekte in der renalen Kapazität zur Ausscheidung freien Wassers bestehen. Betroffene Patienten haben meist eine Psychose oder aber nur eine mittelgradige Polydipsie zusammen mit einer Niereninsuffizienz.

Eine normovolämische Hyponaträmie kann auch aus übermäßiger Wasseraufnahme im Rahmen eines Morbus Addison, einer Hypothyreose oder einer nicht osmotischen Vasopressin-Freisetzung (z. B. bei Stress, in der postoperativen Phase, nach Einnahme von Medikamenten wie Chlorpropamid, Tolbutamid, Opioiden, Barbituraten, Vincristin oder Carbamazepin) resultieren. Eine postoperative Hyponaträmie tritt meist aufgrund einer Kombination aus einer inappropriaten Vasopressin-Freisetzung und einer übermäßigen Zufuhr hypotoner Flüssigkeit nach einer Operation auf. Bestimmte Medikamente (z. B. Cyclophosphamid, nichtsteroidale Antiphlogistika, Chlorpropamid) verstärken die renalen Effekte von endogenem Vasopressin, während andere (z. B. Oxytocin) einen direkten Vasopressin-ähnlichen Effekt auf die Nieren haben. Intoxikation mit 3,4-Methylenedioxymethamphetamin (MDMA [Ecstasy]) verursacht Hyponatriämie durch Induzierung von übermäßigem Wassertrinken und Verbesserung der Vasopressin-Sekretion. Eine mangelnde Wasserausscheidung ist allen Störungen gemeinsam. Diuretika können eine normovolämische Hyponatriämie verursachen oder zu ihrer Entwicklung beitragen, wenn es aufgrund eines anderen Umstandes zu einer Wassereinlagerungen oder übermäßigen Wasseraufnahme kommt.

Das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) ist eine weitere Ursache für normovolämische Hyponatriämie.

Eine euvolämische Hyponatriämie kann bei der transurethralen Resektion der Prostata, bei zystoskopischen oder hysteroskopischen Eingriffen recht schnell auftreten, wenn hypotone Flüssigkeit als Spülflüssigkeit verwendet wird. Eine frühzeitige Erkennung ist von entscheidender Bedeutung, da ein Hirnödem durch eine schnelle Entwicklung der Hypotonie verursacht werden kann. Der bipolare Elektrokauter, der isotonische Spüllösungen verwendet, ist dem monopolaren Elektrokauter vorzuziehen, der hypotonische Lösungen verwendet. Wenn hypotone Flüssigkeit verwendet werden muss, werden ein begrenztes Spülvolumen, ein niedriger Infusionsdruck und eine begrenzte Dauer des Eingriffs verwendet, um die Resorption zu minimieren. Bei Überschreitung der im Voraus festgelegten Schwellenwerte für die Resorption hypotoner Spülflüssigkeit (1000–2000 ml, je nach Körpergewicht) sollte das Verfahren abgebrochen werden.

Die hypervolämische Hyponaträmie ist durch einen Anstieg sowohl des Gesamtkörpernatriums (und so auch des extrazellulären Volumens) als auch des Gesamtkörperwassers charakterisiert. Der Anstieg des TBW ist relativ gesehen größer. Verschiedene mit Ödembildung einhergehende Störungen wie z. B. Herzinsuffizienz oder Zirrhose verursachen eine hypervolämische Hyponaträmie. Sehr selten kommt es im Rahmen eines nephrotischen Syndroms zur Hyponaträmie. Allerdings kann eine Pseudohyponaträmie durch eine Beeinträchtigung der Natriummessung durch erhöhte Lipidwerte hervorgerufen werden. Bei jeder dieser Störungen führt die Abnahme des effektiven zirkulierenden Volumens zu einer Freisetzung von Vasopressin und Angiotensin II. Die folgenden Faktoren tragen zur Hyponatriämie bei:

• Antidiuretischer Effekt von Vasopressin auf die Nieren

• Einschränkung der renalen Wasserausscheidung durch Angiotensin II

• Verminderte glomeruläre Filtrationsrate (GFR)

• Erzeugung eines Durstgefühls durch Angiotensin II

Die Urinnatriumausscheidung beträgt normalerweise < 10 mEq/l (< 10 mmol/l), und die Urinosmolalität ist im Vergleich zur Serumosmolalität hoch.

Das Syndrom der inadäquaten ADH (Vasopressin)-Sekretion ist auf eine übermäßige Vasopressin-Freisetzung zurückzuführen. Es ist definiert als ein nicht maximal verdünnter Urin bei einer Plasmahypoosmolalität (Hyponaträmie) ohne Volumenmangel oder Überladung, emotionalem Stress, Schmerzen, Diuretika oder anderen Medikamenten, die die Vasopressin-Ausschüttung stimulieren (z. B. Chlorpropamid, Carbamazepin, Vincristin, Clofibrat, Antipsychotika, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen), bei Patienten mit normaler Herz-, Nieren-, Leber-, Nebennieren- und Schilddrüsenfunktion. Das SIADH ist mit einer Vielzahl von Störungen assoziiert (siehe Tabelle Störungen im Zusammenhang mit SIADH).

Eine Hyponaträmie wird bei > 50% der stationär behandelten Patienten mit AIDS beobachtet. Einige der vielen verursachenden Faktoren sind

• Therapie mit Medikamenten, die zu einer Einschränkung der Wasserausscheidung führen

• Zufuhr von hypotonen Flüssigkeiten

• Eingeschränkte Nierenfunktion

• Nicht osmotische Vasopressin-Freisetzung als Folge eines intravasalen Volumenmangels

Hinzu kommt, dass die Nebenniereninsuffizienz bei Patienten mit AIDS zunehmend häufiger wird. Die Gründe hierfür können eine Adrenalitis im Rahmen einer Zytomegalie, eine mykobakterielle Infektion oder eine Wechselwirkung zwischen der adrenalen Glukokortikoid- und Mineralokortikoidsynthese und Ketoconazol sein. Ein SIADH kann bei gleichzeitig vorhandener pulmonaler oder zerebraler Infektion auftreten.

Hyponatriämie tritt häufig bei Patienten mit Hirnpathologien auf, z. B. Gehirnerschütterung, intrakranielle Blutungen, Enzephalitis, Meningitis und ZNS-Tumoren. Am häufigsten ist sie auf SIADH oder seltener auf einen Glukokortikoidmangel zurückzuführen. Der zerebrale Salzverlust wurde jedoch von einigen als eine separate Entität anerkannt, die eine kleine Gruppe dieser Patienten betrifft, insbesondere solche mit Subarachnoidalblutung. Es wird angenommen, dass der zerebrale Salzverlust entweder auf eine verminderte Funktion des sympathischen Nervensystems oder auf die Sekretion eines zirkulierenden Faktors zurückzuführen ist, der die renale Natriumrückresorption verringert. Sie ist gekennzeichnet durch ein niedriges Serumnatrium (<135 mOsm/l [mmol/l]) mit niedriger Plasmaosmolalität (< 275 mOsm/l [mmol/l]) und hoher Urinosmolalität (> 100 mOsm/l [mmol/l] und häufig > 300 mOsm/l [mmol/l]). Urin-Natrium ist in der Regel > 40 mEq/l (> 40 mmol/l) und der Serumharnsäurespiegel ist niedrig. Die Reaktion auf normale Kochsalzlösung unterscheidet zerebralen Salzverlust von SIADH; zerebraler Salzverlust neigt dazu, sich mit isotonischer Kochsalzlösung aufzulösen, während SIADH dies nicht tut.

Serumnatrium kann niedrig sein, wenn eine schwere Hyperglykämie (oder exogen verabreichtes Mannitol oder Glycerol) die Osmolalität erhöht und Wasser aus den Zellen in das extrazelluläre Volumen wandert. Die Serumnatriumkonzentration fällt um 1,6 mEq/l (1,6 mmol/l) pro Anstieg der Serumglukosekonzentration um 100 mg/dl (5,55 mmol/l) über die Normwerte. Dieser Zustand wird häufig Verschiebungshyponaträmie genannt, da sie durch eine Verschiebung des Wassers durch die Zellwände verursacht wird.

Pseudohyponaträmie bei normalem Serum kann die Osmolalität bei schweren auftreten Hyperlipidämie, am häufigsten Hypertriglyceridämie oder extreme Hyperproteinämie, wie sie gelegentlich bei multiplem Myelom auftritt, weil das Lipid oder Protein Platz im Serumvolumen einnimmt, das für die Analyse genommen wird; die Natriumkonzentration im Serum selbst ist nicht betroffen. Autoanalyzer in vielen klinischen Labors sind von diesem Artefakt betroffen. Methoden zur Messung der Serumelektrolyte mit direkten ionenselektiven Elektroden umgehen dieses Problem. Solche direkten ionenselektiven Elektroden sind in einigen Krankenhauslabors auf Anfrage erhältlich, werden aber auch von den meisten Point-of-Care-Analysegeräten am Krankenbett verwendet. Diese Analysegeräte können zum Ausschluss einer Pseudohyponatriämie verwendet werden. Es gibt Formeln zur Abschätzung der Auswirkungen dieser Anomalien auf die Natriummessung.

Taschenrechner zum Ausschluss von Translokationshyponaträmie und Pseudohyponaträmie

Klinischer Rechner

Natriumkorrektur bei Hyperglykämie

Klinischer Rechner

Natriumveränderung bei Hypertriglyzeridämie

Klinischer Rechner

Natriumveränderung bei Hyperproteinämie

Klinischer Rechner

Natriumkorrektur bei Hyperglykämie

Klinischer Rechner

Natriumveränderung bei Hypertriglyzeridämie

Klinischer Rechner

Natriumveränderung bei Hyperproteinämie

Die Ursache einer Hyponatriämie kann komplex sein. Gelegentlich ergibt sich aus der Anamnese ein Hinweis, z. B. erhebliche Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen oder Diarrhö, Nierenerkrankungen, zwanghafte Flüssigkeitsaufnahme, Einnahme von Medikamenten, die die Vasopressin-Sekretion fördern oder die Vasopressin-Wirkung verstärken.

Der Volumenstatus, insbesondere das Auftreten eines offensichtlichen Volumenmangels oder einer Volumenüberladung, lässt auf verschiedene Ursachen schließen (siehe Tabelle Häufige Ursachen von Volumenmangel).

• Offensichtlich hypovolämische Patienten haben normalerweise eine leicht zu findende Ursache für ihre Flüssigkeitsverluste und wurden meist mit hypotonem Flüssigkeitsersatz behandelt.

• Offensichtlich hypervolämische Patienten zeigen ebenfalls oft eine leicht auszumachende Ursache wie z. B. Herzinsuffizienz, eine Nieren- oder Lebererkrankung.

• Normovolämische Patienten oder Patienten mit unklarem Volumenstatus bedürfen eingehenderer Laboruntersuchungen zur Abklärung der Ursache.

Die Labortests sollten Serum- und Urinosmolalität und Elektrolyte beinhalten. Normovolämische Patienten sollten auch hinsichtlich der Funktion von Schilddrüse und Nebennieren überprüft werden. Hypoosmolalität bei einem normovolämischen Patienten sollte zur Ausscheidung einer großen Menge verdünnten Urins (z. B. mit einer Osmolalität < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg] und einem spezifischen Gewicht < 1,003) führen. Eine niedrige Serumnatriumkonzentration (< 130 mOsm/l [mmol/l]) und eine niedrige Serumosmolalität (< 275 mOsm/l [mmol/l]) sowie eine im Verhältnis zur niedrigen Serumosmolalität unangemessen hohe Urinosmolalität (120 bis 150 mmol/l [120 bis 150 mOsm/kg]) deuten auf Volumenüberladung, Volumenkontraktion, Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion oder zerebralen Salzverlust hin. Volumenüberladung und Volumenmangel werden klinisch unterschieden.

Klinischer Rechner

Osmolalitätsschätzer (Serum)

Wenn weder Volumenüberladung noch Volumenansammlung wahrscheinlich erscheint, is ein SIADH in Betracht zu ziehen. Patienten mit einem SIADH sind üblicherweise normovolämisch oder geringfügig hypervolämisch. Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Kreatininwerte sind normal, und die Serumwerte für Harnsäure sind eher niedrig. Die Urinnatriumkonzentration beträgt > 30 mEq/l (30 mmol/l), und die fraktionierte Natriumausscheidung liegt bei > 1% (zur Berechnung siehe Untersuchung des nephrologischen Patienten).

Bei einem Patienten mit Hypovolämie und normaler Nierenfunktion führt die Natriumrückresorption zu einem Urinnatrium < 20 mEq/l (< 20 mmol/l). Ein Urinnatrium > 20 mEq/l (> 20 mmol/l) bei einem hypovolämischen Patienten weist auf einen Mineralokortikoidmangel oder auf eine Salzverlustnephropathie hin. Eine Hyperkaliämie lenkt den Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz.

Bei Patienten mit Hyponatriämie und einem Urinnatrium von > 40 mEq/l (> 40 mmol/l), die kürzlich ein Schädel-Hirn-Trauma oder eine ZNS-Operation hatten, sollte ein zerebraler Salzverlust in Betracht gezogen werden.

Geringgradige, asymptomatische Hyponatriämie (d. h. Serumnatrium > 121 und < 135 mEq/l [≥ 121 und < 135 mmol/l]) erfordert Zurückhaltung, weil kleine Anpassungen in der Regel ausreichen. Bei einer diuretikainduzierten Hyponaträmie kann das Absetzen der Therapie bereits ausreichen. Einige Patienten brauchen dennoch eine Natrium- oder Kaliumsupplementierung. Eine geringgradige Hyponaträmie, die durch eine unangemessene hypotone parenterale Flüssigkeitstherapie bei Patienten mit beeinträchtigter Fähigkeit zur Wasserausscheidung verursacht wurde, ist meist schon durch das Verändern der Flüssigkeitsgabe ausreichend therapiert.

Bei asymptomatischen Patienten kann eine schwere Hyponaträmie (Serumnatrium < 121 mEq/l [< 121 mmol/l]; effektive Osmolalität < 240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) mit einer strengen Einschränkung der täglichen Wasseraufnahme sicher behandelt werden.

Bei Patienten mit neurologischen Symptomen (z. B. Verwirrung, Lethargie, Krampfanfälle, Koma) ist eine Therapie umstrittener. Die Diskussion betrifft im Wesentlichen die Rate und das Ausmaß der Korrektur der Hyponaträmie. Viele Experten empfehlen, dass im Allgemeinen, Serum-Natrium nicht schneller angehoben werden sollte als 1 mEq/l/h (1 mmol/l/h). Im Falle des Auftretens von Krampfanfällen oder bei signifikant verändertem Sinnesapparat werden allerdings Substitutionsraten von bis zu 2 mEq/l/Stunde (2 mmol/l/Stunde) über die ersten 2–3 Stunden vorgeschlagen. Trotzdem sollte der Anstieg in den ersten 24 Stunden ≤ 8 mEq/l (≤ 8 mmol/l) betragen. Eine schnellere Korrektur birgt das Risiko der Auslösung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms.

Die akute Hyponatriämie mit bekanntem schnellem Beginn (d. h. innerhalb von < 24 h) ist ein Sonderfall. Ein solches schnelles Einsetzen kann auftreten mit,

• Akute psychogene Polydipsie

• Konsum des Rauschmittels Methylendioxymethamphetamin (MDMA; Ecstasy)

• Postoperative Patienten, die während der Operation hypotone Flüssigkeit erhalten

• Marathonläufer, die Schweißverlust durch hypotone Flüssigkeiten ersetzen

Eine schnell einsetzende Hyponatriämie ist problematisch, weil die Zellen des zentralen Nervensystems keine Zeit hatten, einen Teil der intrazellulären osmolaren Verbindungen zu entfernen, die zum Ausgleich der intrazellulären und extrazellulären Osmolalität dienen. Somit wird die intrazelluläre Umgebung relativ hyperton im Vergleich zu dem Serum, wodurch sich die intrazelluläre Flüssigkeit verschiebt, was schnell zu einem Hirnödem führen kann, was möglicherweise zu Hirnstamm-Herniation und Tod fortschreitet. Bei diesen Patienten ist eine schnelle Korrektur mit hypertonischer Kochsalzlösung angezeigt, selbst wenn die neurologischen Symptome gering sind (z. B. Vergesslichkeit). Wenn mehr schwere neurologische Symptomen, einschließlich Anfälle, vorhanden sind, ist eine schnelle Korrektur von Natrium durch 4 bis 6 mEq/l (4 bis 6 mmol/l) hypertonischer Kochsalzlösung angezeigt. Der Patient sollte auf einer Intensivstation überwacht und die Serum-Natrium-Spiegel alle 2 h aufgezeichnet werden. Nachdem der Natriumspiegel um das anfängliche Ziel von 4 bis 6 mEq/l (4 bis 6 mmol/l) erhöht wurde, wird die Korrekturgeschwindigkeit verlangsamt, um sicherzustellen, dass der Serum-Natriumspiegel in den ersten 24 Stunden nicht um mehr als 8 mEq/l (8 mmol/l) ansteigt.

Eine hypertone (3%ige) Kochsalzlösung (enthält 513 mEq Natrium/l [513 mmol/l]) kann verwendet werden, jedoch nur dann, wenn gleichzeitig häufige Elektrolytkontrollen (alle 2 Stunden) durchgeführt werden. In einigen Situationen kann hypertone Kochsalzlösung mit einem Schleifendiuretikum verwendet werden. Gleichungen sind verfügbar, um die Vorhersage der Natriumreaktion auf eine bestimmte Menge hypertoner Kochsalzlösung vorhersagen zu können. Diese Formeln sind jedoch nur grobe Richtlinien und verringern nicht die Notwendigkeit, die Elektrolytkonzentrationen häufig zu überwachen. So kann sich beispielsweise bei hypovolemischer Hyponatriämie der Natriumspiegel zu schnell normalisieren, wenn das Volumen ersetzt wird, und entfernt so den hypovolemischen Stimulus für dieVasopressin-Sekretion, wodurch die Nieren große Mengen Wasser ausscheiden.

Eine weitere Empfehlung beinhaltet die Verabreichung von Desmopressin 1 bis 2 mcg alle 8 h gleichzeitig mit hypertoner Kochsalzlösung. Desmopressin verhindert eine unberechenbare Wasserdiurese, die der abrupten Normalisierung von endogenem Vasopressin folgen kann, wenn die zugrunde liegende Störung, die Hyponatriämie verursacht, korrigiert wird. Nachdem der Natriumspiegel 24 Stunden lang mit der entsprechenden Rate korrigiert worden ist, wird Desmopressin abgesetzt. Die hypertonische Kochsalzlösung kann dann abgesetzt werden oder, falls dies zur weiteren Korrektur der Hyponatriämie erforderlich ist, fortgesetzt werden.

Bei Patienten mit schnellem Wirkungseintritt Hyponatriämie und neurologische Symptome, eine schnelle Korrektur wird erreicht, indem 100 ml hypertonische Kochsalzlösung IV über 15 Minuten gegeben wird. Diese Dosis kann einmal wiederholt werden, wenn immer noch neurologische Symptome vorhanden sind.

Bei Patienten mit Krampfanfällen oder Koma, aber langsamerem Beginn einer Hyponaträmie, sollen in den ersten 4–6 Stunden hypertone Kochsalzlösungen mit einer Geschwindigkeit von ≤ 100 ml/Stunde zugeführt werden, die die Plasmawerte um 4–6 mEq/l (4 bis 6 mmol/l) anheben. Die hierfür erforderliche Natriummenge (Na) (in mEq oder mmol) kann unter Verwendung der Natriumdefizitformel berechnet werden,

wobei TBW 0,6 × Körpergewicht in kg bei Männern und 0,5 × Körpergewicht in kg bei Frauen ist.

Beispielsweise kann die erforderliche Natriummenge, die benötigt wird, um den Natriumspiegel von 106 auf 112 mEq/l bei einem 70 kg schweren Mann anzuheben, folgendermaßen berechnet werden:

Wenn die Konzentration einer hypertonen Kochsalzlösung 513 mEq (mmol) Natrium/l beträgt, benötigt man ungefähr 0,5 l der Lösung, um den Natriumspiegel von 106 auf 112 mEq/l (mmol/l) anzuheben. Um zu einer Korrekturrate von 1 mmol/l/h zu führen, würde das 0,5 l Volumen über ca. 6 h infundiert.

Anpassungen können auf Basis der Serumnatriumkonzentrationen erforderlich werden, die in den ersten Stunden nach der Behandlung eng überwacht werden. Patienten mit Krampfanfällen, Koma oder anderweitig veränderten Bewusstseinszuständen brauchen eine weiterführende Behandlung, wie z. B. eine Sicherung der Atemwege mittels endotrachealer Intubation , meachnischer Beatmung, und eine Benzodiazepingabe (z. B. Lorazepam 1–2 mg IV alle 5–10 Minuten bei Bedarf) bei Krampfanfällen.

Bei Patienten, die die Kriterien für zerebralen Salzverlust erfüllen, sollte die Flüssigkeitszufuhr nicht eingeschränkt werden, da die Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr einen Vasospasmus der Hirngefäße verursachen kann. Obwohl isotonische Kochsalzlösung die Ursache der Hyponatriämie beheben sollte, wird die Verwendung von hypertonischer Kochsalzlösung empfohlen, um eine schwerere Hyponatriämie zu verhindern, wenn ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion vorliegt.

Klinischer Rechner

Natrium-Defizit bei Hyponatriämie

Die selektiven Vasopressin(V2)-Rezeptorantagonisten Conivaptan (IV) und Tolvaptan (oral) sind Behandlungsmöglichkeiten für schwere oder therapieresistente Hyponatriämie. Diese Medikamente sind nicht ungefährlich, weil sie die Serumnatriumkonzentration zu schnell korrigieren können; sie sind in der Regel schwerer (< 121 mEq/l [121 mmol/l]) und/oder symptomatischer Hyponatriämie vorbehalten, die einer Korrektur mit Flüssigkeitsrestriktion resistent sind. Es wird die gleiche Korrekturgeschwindigkeit wie bei Flüssigkeitsrestriktion, ≤ 8 mEq/l über 24 Stunden, verwendet. Diese Arzneimittel sollten nicht bei hypovolämischer Hyponatriämie oder bei Patienten mit Lebererkrankung oder fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung eingesetzt werden.

Conivaptan ist zur Behandlung von hypervolämischer und normovolämischer Hyponatriämie indiziert. Es erfordert eine engmaschige Überwachung des Patientenstatus, der Flüssigkeitsbilanz und der Serumelektrolyte, sodass es hospitalisierten Patienten vorbehalten ist. Nach der Initialdosis wird eine kontinuierliche Infusion über maximal 4 Tage gegeben. Es wird nicht für Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankungen empfohlen (geschätze glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/Minute) und darf nicht bei Anurie verwendet werden. Vorsicht ist bei mittelschwerer bis schwerer Leberzirrhose geboten.

Tolvaptan ist eine 1-mal täglich einzunehmende Tablette, die bei hypervolämischer und normovolämischer Hyponatriämie indiziert ist. Eine engmaschige Überwachung wird insbesondere bei Therapiebeginn und Dosierungsänderungen empfohlen. Die Verwendung von Tolvaptan wird wegen der Gefahr der Lebertoxizität auf 30 Tage begrenzt. Tolvaptan wird nicht für Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung oder Lebererkrankungen empfohlen. Seine langfristige Wirksamkeit kann durch verstärktes Durstgefühl begrenzt werden. Die Verwendung von Tolvaptan wird auch durch die hohen Kosten eingeschränkt.

Beide Medikamente sind starke Inhibitoren von CYP3A (Cytochrom P450, Familie 3, Unterfamilie A) und haben als solche vielfältige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Andere starke CYP3A-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin, retroviralen Protease-Inhibitoren) sollte gemieden werden. Ärzte sollten die anderen vom Patienten eingenommenen Arzneimittel auf eine potenziell gefährliche Wechselwirkung mit V2 Rezeptorantagonisten vor Therapiebeginn hin prüfen.

Patienten mit SIADH benötigen eine chronische Behandlung der Hyponatriämie. Flüssigkeitsbeschränkung allein reicht häufig nicht aus, um ein erneutes Auftreten von Hyponatriämie zu verhindern. Orale Salz (NaCl) -Tabletten können mit einer Dosis verwendet werden, die zur Behandlung einer leichten bis mittelschweren chronischen Hyponatriämie bei diesen Patienten angepasst ist.

Oraler Harnstoff ist eine sehr wirksame Behandlung bei Hyponatriämie. Aromatisierte Formulierungen, die die Schmackhaftigkeit verbessern, werden bevorzugt, wenn sie verfügbar sind.

Das osmotische Demyelinisierungssyndrom, früher zentrale pontine Myelinolyse, kann durch eine zu schnelle Korrektur einer Hyponaträmie ausgelöst werden. Die Demyelinisierung betrifft in der Regel die Pons, es können aber auch andere Regionen des Gehirns betroffen sein. Läsionen treten häufiger bei Patienten mit Alkoholkonsumstörung, Unterernährung oder anderen chronisch schwächenden Krankheiten auf. Eine Dysarthrie, eine Dysphagie und schlaffe Paresen können sich nach einer hyponaträmischen Episode über mehrere Tage und Wochen entwickeln.

Die klassische pontine Läsion kann sich nach dorsal ausdehnen und sensorische Bahnen in Mitleidenschaft ziehen und ein "Locked-in-Syndrom" erzeugen (ein Zustand, in dem die Patienten wach und empfindend sind, aber aufgrund einer generalisierten motorischen Lähmung nur mit vertikalen Augenbewegungen, die über den "pons" kontrolliert werden kommunizieren können). Der Schaden ist häufig irreversibel.

Falls Natrium zu schnell substituiert wird (z. B. > 14 mEq/l/8 Stunden [> 14 mmol/l/8/Stunden) und sich allmählich neurologische Symptome entwickeln, ist es entscheidend, so schnell wie möglich ein weiteres Ansteigen der Serumnatriumwerte zu verhindern, indem man die Zufuhr hypertoner Infusionslösung stoppt. In solchen Fällen kann die Induktion einer Hyponaträmie mittels hypotoner Flüssigkeiten die Entwicklung persistierender neurologischer Symptome mildern.