Syndrom der inadäquaten ADH-Freisetzung (SIADH)

Vasopressin ist ein Hormon, das im Hypophysenhinterlappen produziert wird und zur Kontrolle der Flüssigkeitshomöostase beiträgt. Das Hormon erhöht die Wasserrückresorption im distalen Nephron, wodurch ein konzentrierter Urin und verdünntes Plasma entsteht. Die Freisetzung von Vasopressin wird durch einen der folgenden Faktoren stimuliert:

• Erhöhte Plasmaosmolalität

• Vermindertes Blutvolumen

• Verminderter Blutdruck

• Stress

• Bestimmte Arzneimittel

Eine niedrige Plasmaosmolalität hemmt die Vasopressin-Sekretion, sodass die Nieren verdünnten Urin produzieren.

Die Freisetzung von Vasopressin ist bei normaler oder niedriger Plasmaosmolalität und normalem oder hohem Blutvolumen und Blutdruck unerwünscht. In solchen Fällen führt das von den Nieren in unangemessener Weise zurückgehaltene Wasser letztlich zu einer normovolämischen (Verdünnungs-) Hyponatriämie, bei der das Gesamtkörpernatrium und damit das Volumen der extrazellulären Flüssigkeit (ECF) normal oder nahezu normal sind, das Gesamtkörperwasser jedoch erhöht ist.

Die Freisetzung von Vasopressin kann durch eine Reihe von Erkrankungen des zentralen Nervensystems verstärkt werden. Darüber hinaus kann ektopisches Vasopressin bei bestimmten Krebserkrankungen oder Lungenerkrankungen (siehe Tabelle Erkrankungen, die mit dem Syndrom der inadäquaten antidiuretischen Hormonausschüttung assoziiert sind).

Bei einigen Patienten wird die Freisetzung von Vasopressin in angemessener Weise unterdrückt, allerdings bei einer Osmolalität des Plasmas, die niedriger als normal ist (Reset-Osmostat).

Die Symptome der SIADH entsprechen denen der Hyponaträmie, die hauptsächlich mit einer Funktionsstörung des zentralen Nervensystems einhergehen und im Allgemeinen auftreten, wenn die effektive Plasmaosmolalität auf < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg) sinkt. Die Symptome können sehr diskret sein und bestehen überwiegend aus Veränderungen des geistigen Zustands wie z. B. Persönlichkeitsveränderungen, Lethargie und Verwirrung. Wenn die Serumnatriumkonzentration auf < 115 mEq/l (< 115 mmol/l) fällt, können ein Stupor, neuromuskuläre Übererregbarkeit, Hyperreflexie, Krampfanfälle, Koma und auch der Tod eintreten.

• Osmolalitäts- und Elektrolytmessungen im Serum und Urin mit unangemessen hoher Urinosmolalität im Vergleich zur Serumosmolalität bei einem euvolemischen Patienten

• Normale Nebennieren-, Schilddrüsen-, Nieren-, Herz- und Leberfunktion

Der Verdacht auf SIADH besteht bei Patienten, die eine Hyponatriämie haben und normovolämisch sind (d. h. bei der körperlichen Untersuchung weder hyper- noch hypovolämisch sind).

Die Labortests sollten Serum- und Urinosmolalität und Elektrolyte beinhalten. Normovolämische Patienten sollten auch hinsichtlich der Funktion von Schilddrüse und Nebennieren überprüft werden. Hypoosmolalität bei einem normovolämischen Patienten sollte zur Ausscheidung einer großen Menge verdünnten Urins (z. B. mit einer Osmolalität < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg] und einem spezifischen Gewicht < 1,003) führen. Niedrige Serumnatriumkonzentration und niedrige Serumosmolalität und eine Urinosmolalität, die im Vergleich zur niedrigen Serumosmolalität unangemessen hoch ist (120–150 mmol/l [120–150 mOsm/kg]), geben einen Hinweis auf eine Volumenüberladung, einen Volumenmangel oder auf ein SIADH. Volumenüberladung und Volumenmangel werden klinisch unterschieden.

Klinischer Rechner

Osmolalitätsschätzer (Serum)

Wenn weder Volumenüberladung noch Volumenansammlung wahrscheinlich erscheint, is ein SIADH in Betracht zu ziehen. Patienten mit einem SIADH sind üblicherweise normovolämisch oder geringfügig hypervolämisch. Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Kreatininwerte sind normal, und die Serumwerte für Harnsäure sind eher niedrig. Die Urinnatriumkonzentration beträgt > 30 mEq/l (30 mmol/l), und die fraktionierte Natriumausscheidung liegt bei > 1% (zur Berechnung siehe Untersuchung des nephrologischen Patienten).

Die Diagnose der Ätiologie sollte anhand der Symptome und Anzeichen gestellt werden. Da potenziell auslösende Medikamente relativ häufig verwendet werden, müssen auch andere Ursachen in Betracht gezogen werden, selbst wenn die Patienten ein solches Medikament einnehmen. Im Allgemeinen sollte eine Röntgenthoraxaufnahme durchgeführt werden. Die Bildgebung des zentralen Nervensystems kann Patienten vorbehalten bleiben, bei denen klinisch der Verdacht auf eine Erkrankung des Gehirns besteht oder keine andere Ursache für SIADH gefunden werden kann.

• Behandlung der Ursache

• Flüssigkeitsbeschränkung

• Manchmal ein Vasopressin-Rezeptorantagonist

• Gelegentlich hypertone Kochsalzlösung

Falls ein SIADH vorliegt, ist eine strikte Trinkmengenbegrenzung (z. B. 250–500 ml/24 Stunden) generell notwendig. Zusätzlich kann wie bei der Therapie der hypervolämischen Hyponaträmie ein Schleifendiuretikum mit der Infusion einer 0,9%igen Kochsalzlösung kombiniert werden.

Eine dauerhafte Besserung hängt von der erfolgreichen Behandlung der Ursache ab, insbesondere von der Behandlung der Infektion und dem Absetzen der Medikamente, die die Ursache sind. Wenn die zugrunde liegende Störung ist nicht behandelbar ist, wie bei einem metastasierendem Malignom, und die Patienten eine deutliche Wasserrestriktion als inakzeptabel empfinden, kann Demeclocyclin 300–600 mg p.o. alle 12 Stunden hilfreich sein, um einen Konzentrationsdefekt in den Nieren zu induzieren. Demeclocyclin findet jedoch wegen der Möglichkeit einer arzneimittelinduzierten akuten Nierenschädigung keine breite Verwendung.

Intravenöses Conivaptan, ein selektiver Vasopressin-Rezeptorantagonist, führt effektiv zu einer Wasserdiurese, ohne das es zu nennenswerten Verlusten von Elektrolyten über den Urin kommt, und kann bei hospitalisierten Patienten zur Behandlung einer therapieresistenten Hyponaträmie verwendet werden. Orales Tolvaptan ist ein weiterer Vasopressin- Rezeptor-Antagonist mit ähnlicher Wirkung bei Conivaptan. Die Verwendung von Tolvaptan ist aufgrund einer möglichen Lebertoxizität auf weniger als 30 Tage beschränkt und sollte nicht bei Patienten mit Leber- oder Nierenerkrankung eingesetzt werden

Hypertone Kochsalzinfusion sollte Patienten mit schwerer, symptomatischer Hyponatriämie vorbehalten bleiben und mit Vorsicht eingesetzt werden, da eine zu schnelle Korrektur Komplikationen wie das osmotische Demyelinisierungssyndrom birgt. Typischerweise sollte die Korrektur darauf abzielen, das Serumnatrium um nicht mehr als 8 mEq/l (8 mmol/l) über die ersten 24 Stunden mit 4 bis 6 mEq/l (4 bis 6 mmol/l) über die ersten 4 bis 6 zu erhöhen Stunden.