Colitis ulcerosa

Zu den wesentlichen schweren Komplikationen von Colitis ulcerosa zählen:

• Blutung

• Fulminante Colitis (toxische Colitis)

• Darmkrebs

Blutungen, die häufigste Komplikation, führen oft zu Blutarmut durch Eisenmangel.

Fulminante Colitis (auch als toxische Colitis bezeichnet) ist eine besonders schwere Komplikation. Bei nahezu 10 % der Patienten mit Colitis ulcerosa wird ein sich sehr schnell verschlimmernder erster Schub zu einer ernsten Bedrohung, mit starker Blutung, Darmriss (Perforation) oder weit ausgebreiteter Infektion. Die Schäden an Nerven und Muskeln der Darmwand verursachen einen Darmverschluss (eine Erkrankung, bei der die normalen Kontraktionen der Darmwand vorübergehend aussetzen), sodass der Darminhalt nicht weiterbefördert wird. Der Bauch ist aufgebläht (gedehnt).

Wenn sich die fulminante Colitis verschlimmert, verliert der Dickdarm seine Muskelspannung und weitet sich innerhalb weniger Tage – oder sogar Stunden (eine Erkrankung, die als toxisches Megacolon bezeichnet wird). Diese Komplikation kann zu hohem Fieber und Bauchschmerzen führen. Manchmal kommt es zur Perforation des Dickdarms, und die Person entwickelt eine Bauchfellentzündung (Peritonitis). Röntgenaufnahmen des Bauchraums können die Aufblähung des Darms und das Vorliegen von Gas in der Wand der gelähmten Darmabschnitte zeigen.

Darmkrebs wird etwa 7 Jahre nach dem Beginn der Erkrankung von Personen mit ausgedehnter Colitis ulcerosa häufiger. Das Risiko für Darmkrebs ist am höchsten, wenn der gesamte Dickdarm betroffen ist, und nimmt zu, je länger die Person schon an Colitis ulcerosa leidet. Nach 20 Jahren dieser Erkrankung hat sich bei etwa 7–10 Prozent der Patienten Krebs gebildet und nach 35 Jahren bei bis zu 30 Prozent der Patienten. Patienten, die sowohl an einer entzündlichen Darmerkrankung als auch einer Entzündung der Gallenwege (primäre sklerosierende Cholangitis) leiden, tragen jedoch ab dem Diagnosezeitpunkt ihrer Colitis ein noch höheres Risiko für die Entstehung von Darmkrebs.

Patienten, die seit mehr als 8 bis 10 Jahren an Colitis ulcerosa oder an einer primären sklerosierenden Cholangitis leiden, wird zu einer Koloskopie (Untersuchung des Dickdarms mit einem biegsamen Beobachtungsschlauch) alle 1 bis 2 Jahre geraten. Bei der Koloskopie werden Gewebeproben für mikroskopische Untersuchungen aus Bereichen des Dickdarms entnommen, um die Frühwarnzeichen von Krebs (Dysplasie) zu erkennen. Die Entnahme und Untersuchung von Gewebe wird als Biopsie bezeichnet. Bei einer neueren Form der Koloskopie, der Chromoendoskopie, werden während der Koloskopie Farbkontrastmittel in den Dickdarm eingeführt, um die kanzerösen (bösartigen) und präkanzerösen Areale besser sichtbar zu machen und die Ärzte bei der Identifizierung der für eine Biopsie geeigneten Bereiche zu unterstützen.

Andere Komplikationen als bei Morbus Crohn können auftreten. Bei einem Schub einer Colitis ulcerosa mit gastrointestinalen Symptomen können Betroffene zudem folgende Symptome haben:

• Gelenkentzündungen (Arthritis)

• Entzündung des Augenweißes (Episkleritis)

• Entzündete Hautknötchen (Erythema nodosum)

Wenn Colitis ulcerosa nicht für die gastrointestinalen Symptomschübe verantwortlich ist, können Betroffene dennoch u. a. folgende Komplikationen erleiden, die keinen Zusammenhang zu der Darmerkrankung aufweisen:

• Dunkle lilafarbene eitergefüllte Hautwunden (Pyoderma gangraenosum)

• Entzündung der Wirbelsäule (Spondylitis ankylosans)

• Entzündung des Iliosakralgelenks (Sakroiliitis)

• Entzündung im Innern des Auges (Uveitis)

Obwohl Personen mit Colitis ulcerosa häufig nur eine geringe Funktionsstörung der Leber haben, weisen 1 bis 3 % Symptome einer leichten bis schweren Lebererkrankung auf. Als schwere Lebererkrankungen können eine Entzündung der Leber (chronische aktive Hepatitis), eine Entzündung der Gallenwege (primäre sklerosierende Cholangitis), die zu Verengungen und schließlich zum Verschluss der Gallenwege führt, und eine Verdrängung von funktionsfähigem Lebergewebe durch Narbengewebe (Zirrhose) entstehen. Eine Entzündung der Gallenwege kann viele Jahre vor dem Auftreten von Darmsymptomen von Colitis ulcerosa erscheinen. Die Entzündung erhöht deutlich das Risiko für Krebs in den Gallengängen und scheint auch mit einem starken Anstieg des Risikos für Darmkrebs assoziiert zu sein.

Ärzte untersuchen Patienten, wenn ihre typischen Symptome wiederkehren. Sie führen jedoch nicht immer Tests durch. Wenn die Symptome häufiger oder länger anhaltend sind als normal, können Ärzte eine Sigmoidoskopie oder Koloskopie und ein Blutbild durchführen. Ärzte könnten andere Untersuchungen in Bezug auf Infektionen oder Parasiten durchführen.

Bei schwerwiegenden Symptomen werden die Patienten stationär aufgenommen. Ärzte fertigen Röntgenaufnahmen an, um nach erweiterten oder perforierten Darmabschnitten zu suchen.

Eisenpräparate können die Blutarmut ausgleichen, die der ständige Blutverlust mit dem Stuhl verursacht.

Normalerweise sollten Patienten bei geschwollenem Dickdarm auf eine ballaststoffarme Ernährung achten (und insbesondere Nahrungsmittel wie Nüsse, Maiskolben, rohes Obst und Gemüse meiden), um eine Verletzung der entzündeten Darmwand des Dickdarms zu vermeiden. Eine ballaststoffreiche Ernährung sollte jedoch wieder aufgenommen werden, sobald der CED-Schub abgeklungen ist.

Eine milchfreie Diät verringert manchmal die Beschwerden und lohnt einen Versuch, kann jedoch abgebrochen werden, wenn kein Nutzen erkennbar ist.

Alle Patienten mit Colitis ulcerosa sollten Kalzium- oder Vitamin-D-Präparate nehmen.

Bei relativ leichtem Durchfall werden kleine Dosen Loperamid genommen. Bei stärkerem Durchfall können höhere Dosen Loperamid erforderlich sein. In schweren Fällen muss ein Arzt jedoch den Patienten, der diese Durchfallmedikamente einnimmt, sorgfältig überwachen, damit es nicht plötzlich zu einer toxischen Colitis kommt.

Regelmäßige Maßnahmen zur Erhaltung der Gesundheit, insbesondere Impfungen und Screening-Untersuchungen auf Krebserkrankungen, sind wichtig.

Aminosalizylate sind Medikamente, die zur Verringerung der Entzündung durch Colitis ulcerosa und zur Vorbeugung von Symptomschüben eingesetzt werden. Medikamente wie Sulfasalazin, Olsalazin, Mesalamin und Balsalazid sind auf Aminosalizylat basierende Arzneistoffe. Diese Medikamente werden in Tablettenform (oral) eingenommen. Mesalamin gibt es aber auch als Einlauf oder Zäpfchen (rektal). Diese Medikamente sind bei der Behandlung einer leichten oder mittelschweren aktiven Erkrankung sowohl bei oraler wie rektaler Verabreichung höchstens mäßig wirksam. Sie helfen allerdings besser, das Wiederauftreten von Symptomen zu verhindern (Aufrechterhaltung der Remission).

Patienten mit mittelschwerer Erkrankung nehmen in der Regel Kortikosteroide (wie z. B. Prednison) in ziemlich hohen Dosen ein, was häufig eine deutliche Remission bewirkt. Nachdem die Entzündung der Colitis ulcerosa durch Kortikosteroide eingedämmt wurde, wird oft zusätzlich Sulfasalazin, Olsalazin, oder Mesalamin oder ein Immunmodulator, ein Biologikum oder Tofacitinib oder Ozanimod gegeben, um die Verbesserung beizubehalten. Die Prednisondosis wird dann allmählich reduziert, und schließlich wird Prednison abgesetzt.

Budesonid ist ein anderes Kortikosteroid, das eingesetzt werden kann. Es hat weniger Nebenwirkungen als Prednison, wirkt aber nicht so rasch und wird üblicherweise Patienten mit einer weniger schweren Erkrankung verabreicht.

Die langfristige Anwendung von Kortikosteroiden verursacht fast immer Nebenwirkungen (siehe Randleiste Kortikosteroide: Einsatz und Nebenwirkungen).

Wenn eine leichte oder mittelschwere Colitis ulcerosa auf die untere linke Seite des Dickdarms (Sigma) und den Mastdarm beschränkt ist, kann man Kortikosteroide oder Mesalamin als Einlauf oder Zäpfchen geben. Die Kortikosteroidbehandlung wird schrittweise reduziert und über mehrere Wochen hinweg ausgeschlichen.

Wenn die Erkrankung schwer wird, wird die Person im Krankenhaus aufgenommen, und Kortikosteroide und Flüssigkeiten werden über eine Vene (intravenös) gegeben. Patienten könnten noch Mesalamin erhalten. Bei starken Blutungen aus dem Mastdarm sind möglicherweise Blutübertragungen nötig.

Immunmodulatoren verändern die Wirkung des körpereigenen Immunsystems, indem sie dessen Aktivität dämmen. Medikamente wie Azathioprin und Mercaptopurin werden eingesetzt, um Remissionen bei Patienten mit Colitis ulcerosa aufrechtzuerhalten, die anderenfalls eine Kortikosteroid-Langzeittherapie benötigen würden. Diese Medikamente hemmen die Funktion der T-Zellen, die ein wichtiger Bestandteil des Immunsystems sind. Da diese Medikamente nur langsam wirken, wird ein Nutzen erst nach 1 bis 3 Monaten sichtbar. Außerdem besteht die Möglichkeit von schweren Nebenwirkungen, die eine enge Überwachung durch den Arzt erfordert.

Cyclosporin wurde einigen Patienten mit schweren Schüben verabreicht, die nicht auf eine Kortikosteroidtherapie angesprochen haben. Die meisten dieser Menschen sprechen anfänglich auf Cyclosporin an, manche müssen jedoch letztendlich immer noch operiert werden.

Tacrolimus wird oral verabreicht. Dieses Medikament wird zur vorübergehenden Behandlung von Patienten eingesetzt, deren Colitis ulcerosa zu Beginn der Therapie mit Azathioprin und Mercaptopurin noch nicht kontrolliert ist. Tacrolimus kann eine Remission aufrechterhalten helfen.

Biologika sind Medikamente, die von lebenden Organismen gebildet werden.

Infliximab, das von monoklonalen Antikörpern des Tumornekrosefaktors abgeleitet ist (daher als Tumornekrosefaktorhemmer oder TNF-Hemmer bezeichnet wird), und intravenös verabreicht wird, nützt einigen Patienten mit Colitis ulcerosa. Das Medikament kann Personen verabreicht werden, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen oder die trotz der optimalen Anwendung von anderen Immunmodulatoren Symptome entwickeln, sobald die Kortikosteroid-Dosen gesenkt werden. Infliximab, Adalimumab und Golimumab sind für Patienten nützlich, deren Colitis ulcerosa schwierig zu behandeln ist, oder für Patienten, die von Kortikosteroiden abhängen.

Mögliche Nebenwirkungen mit Infliximab können die Verschlechterung einer vorliegenden, nicht behandelten bakteriellen Infektion, Reaktivierung von Tuberkulose oder Hepatitis B sein oder die Erhöhung des Risikos für die Bildung einiger Formen von Krebs. Manche Patienten zeigen Reaktionen wie Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Kopfschmerzen, Juckreiz oder Hautausschlag während der Infusion (die als infusionsbedingte Reaktionen bezeichnet werden). Vor Beginn der Behandlung mit Infliximab oder anderen TNF-Hemmern wie Adalimumab und Golimumab müssen die Patienten auf Infektionen mit Tuberkulose und Hepatitis B getestet werden.

Vedolizumab ist ein Medikament für Patienten, die (1) an mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa leiden, die nicht auf TNF-Hemmer oder andere Immunmodulatoren ansprach, oder die (2) diese Medikamente nicht vertrugen. Als schwerwiegendste Nebenwirkung verursacht es eine Anfälligkeit für Infektionen. Vedolizumab birgt auch ein theoretisches Risiko einer schwerwiegenden Hirninfektion namens progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), da diese Infektion im Zusammenhang mit dem Einsatz eines anderen Medikaments aus der gleichen Arzneimittelklasse, Natalizumab, gemeldet wurde.

Ustekinumab ist ein weiteres Biologikum für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa, die auf TNF-Hemmer oder andere Immunmodulatoren nicht ansprechen oder die diese Medikamente nicht vertragen. Die erste Dosis wird intravenös verabreicht, danach folgen alle 8 Wochen Injektionen unter die Haut. Nebenwirkungen umfassen Reaktionen an der Injektionsstelle (Schmerzen, Rötungen, Schwellungen), erkältungsähnliche Symptome, Schüttelfrost und Kopfschmerzen.

Tofacitinib ist ein Medikament für Erwachsene mit mäßiger bis schwerer Colitis ulcerosa, das zweimal täglich oral verabreicht wird. Dieses Medikament ist ein Januskinase(JAK)-Hemmer. Dabei handelt es sich eigentlich nicht um ein Biologikum, weil es durch chemische Prozesse und nicht durch lebende Organismen erzeugt wird. Es hat jedoch viele Eigenschaften mit Biologika gemeinsam, einschließlich vieler ihrer Nebenwirkungen. Tofacitinib stört die Kommunikation zwischen den Zellen, die die Entzündungsreaktion steuern, indem es ein Enzym (Januskinase oder JAK) hemmt. Zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen zählen eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen, Blutgerinnsel (z. B. tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie), Herzinfarkt und Schlaganfall.

Upadacitinib ist ein einmal täglich oral verabreichtes Medikament für Erwachsene mit mäßiger bis schwerer Colitis ulcerosa. Es ist auch ein JAK-Hemmer (oben beschrieben). Im Allgemeinen ähneln die Nebenwirkungen denen anderer JAK-Hemmer (wie z. B. Tofacitinib).

Ozanimod ist ein Medikament für Erwachsene mit mäßiger bis schwerer, aktiver Colitis ulcerosa, das oral verabreicht wird. Dieses Medikament sollte nicht von Personen angewendet werden, die in den letzten 6 Monaten einen Herzinfarkt, Schmerzen im Brustkorb (instabile Angina pectoris), einen Schlaganfall oder Mini-Schlaganfall (transiente ischämische Attacke, TIA) oder bestimmte Arten von Herzinsuffizienz erlitten haben. Dieses Medikament sollte auch nicht von Personen eingenommen werden, die bestimmte Arten von unregelmäßigem oder auffälligem Herzschlag (Arrhythmie) haben oder hatten, die nicht durch einen Schrittmacher korrigiert wurden, von Personen mit schwerer unbehandelter Schlafapnoe oder von Personen, die einen Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI – wie z. B. Selegilin, Phenelzin und Linezolid) einnehmen. Ozanimod kann das Infektionsrisiko erhöhen, die Herzfrequenz verlangsamen, die Anzahl der weißen Blutkörperchen senken und Leberschäden verursachen.

Patienten mit Proctitis ulcerosa oder einer Colitis, die nur den mastdarmnahen Dickdarmanteil betrifft, erhalten Mesalamin-Einläufe. Einläufe mit Kortikosteroiden und Budesonid werden Personen verabreicht, denen Mesalamin nicht hilft oder die es nicht vertragen können.

Patienten mit mittlerer oder ausgedehnter Erkrankung erhalten zusätzlich zu den Mesalamin-Einläufen orales Mesalamin. Personen mit heftigen Symptomen und mit Symptomen während der Anwendung von Mesalamin nehmen normalerweise orale Kortikosteroide wie Prednison ein. In recht hoher Dosis bewirkt Prednison eine erhebliche Besserung. Nachdem die Entzündung der Colitis ulcerosa durch Prednison eingedämmt ist, wird oft zusätzlich Sulfasalazin, Olsalazin oder Mesalamin gegeben, um die Verbesserung beizubehalten. Schrittweise wird die Prednison-Dosis reduziert, und schließlich wird Prednison abgesetzt, da eine längere Kortikosteroidbehandlung fast immer Nebenwirkungen verursacht.

Patienten, deren Symptome zurückkehren, wenn die Prednison-Dosis gesenkt wird, erhalten manchmal einen Immunmodulator (Azathioprin oder Mercaptopurin). Außerdem profitieren manche Patienten von Infliximab, Adalimumab, Vedolizumab, Golimumab, Ustekinumab, Tofacitinib oder Ozanimod.

Patienten mit schwerer Colitis werden stationär aufgenommen und erhalten intravenös hochdosierte Kortikosteroide und Flüssigkeiten. Ärzte können die Gabe von Mesalamin fortsetzen. Bei starken Blutungen aus dem Mastdarm sind möglicherweise Blutübertragungen nötig. Wenn Patienten auf diese Behandlungen innerhalb von 3 bis 7 Tagen nicht ansprechen, kann ihnen Infliximab, Vedolizumab oder Cyclosporin intravenös verabreicht werden, oder es kann sein, dass ihnen der Grimmdarm (Colon) operativ entfernt werden muss. Patienten mit einer schweren oder schwer behandelbaren Colitis, die aber nicht stationär aufgenommen werden müssen, können Tacrolimus erhalten.

Personen, deren Erkrankung plötzlich auftritt, rasch und mit starken Schmerzen verläuft, oder die an einer toxischen Colitis leiden, werden ins Krankenhaus eingewiesen. Alle Durchfallmedikamente werden abgesetzt, es werden keine Nahrung oder Medikamente mehr oral verabreicht, und Ärzte legen einen Schlauch durch die Nase in den Magen oder den Dünndarm, um den Inhalt von Magen oder Dünndarm zu entfernen. Die Personen erhalten intravenöse Flüssigkeiten und Elektrolyte und hochdosierte intravenöse Kortikosteroide oder Cyclosporin. Ärzte geben auch Antibiotika. Den Patienten kann Infliximab verabreicht werden.

Die Patienten werden sorgfältig auf Anzeichen für eine Entzündung oder eine Perforation überwacht. Patienten, deren Zustand sich nicht innerhalb von 24 bis 48 Stunden verbessert, müssen sofort operiert und der ganze oder beinahe der gesamte Dickdarm entfernt werden.

Um zu vermeiden, dass Symptome erneut auftreten (also um eine Remission aufrechtzuerhalten), wenden die Patienten zeitlich unbegrenzt orales Mesalamin oder als Einlauf an, da eine Unterbrechung dieses Erhaltungsregimes häufig dazu führt, dass die Erkrankung zurückkehrt (sogenanntes Rezidiv). Studien deuten darauf hin, dass eine Kombination von oral und rektal verabreichtem Mesalamin signifikant wirksamer ist als die jeweilige Einzeltherapie.

Patienten, die Kortikosteroide nicht absetzen können, erhalten Immunmodulatoren (Azathioprin oder Mercaptopurin), TNF-Hemmer (Infliximab, Adalimumab oder Golimumab), Tofacitinib, Upadacitinib, Vedolizumab, Ustekinumab oder Ozanimod oder eine Kombination aus Immunmodulatoren und TNF-Hemmern.

Etwa 30 % der Personen mit ausgedehnter Colitis ulcerosa benötigen eine Operation. Bei akuten, lebensbedrohlichen Attacken mit massiver Blutung, Perforationen oder fulminanter Colitis kann eine Notoperation erforderlich sein.

Manchmal ist eine Operation auch dann erforderlich, wenn keine Notsituation für einen operativen Eingriff vorliegt. Zu diesen Situationen zählen eine chronische Colitis, die zu Behinderung führt oder dauerhaft hohe Dosen von Kortikosteroiden erfordert, die zu Krebs führt und die bei Kindern zu einer Verengung des Dickdarms oder zu einer Wachstumsverzögerung führt.

Eine vollständige Entfernung des Dickdarms, Rektums und Anus (totale Proktokolektomie) heilt eine Colitis ulcerosa dauerhaft, bewahrt die normale Lebenserwartung und eliminiert das Risiko für Dickdarmkrebs. Bei etwa 25 % der Patienten entwickelt sich nach der Operation jedoch eine Entzündung im Dünndarm, obwohl ihr Dünndarm zuvor nicht betroffen war. Patienten, bei denen Rektum und Anus entfernt wurden, benötigen ein dauerhaftes Ileostoma. Bei einem Ileostoma vernäht der Operateur das Ende des verbleibenden Dünndarmabschnitts (Ileum) mit einer Öffnung in der Bauchdecke (Stoma). Patienten mit einem Ileostoma müssen stets einen Kunststoffbeutel (Ileostoma-Beutel) über der Öffnung tragen, damit der auslaufende Stuhlgang darin aufgefangen werden kann. Ein Ileostoma war der übliche Preis für die Heilung.

Inzwischen stehen jedoch zahlreiche alternative Maßnahmen zur Verfügung. Die häufigste ist dabei ein Eingriff namens Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anlage (IPAA). Dabei werden der Dickdarm und der Großteil des Mastdarms entfernt, aus dem Dünndarm wird ein kleines Reservoir (Pouch) gebildet und mit dem verbliebenen Mastdarmteil kurz vor dem After verbunden. Da die Anusmuskeln (Analschließmuskel) nicht entfernt werden, behalten Patienten mithilfe dieses Eingriffs die Kontrolle über ihre Darmentleerung (Kontinenz). Da jedoch ein kleiner Gewebeabschnitt des Rektums verbleiben kann, ist die Krebsgefahr, wenn auch sehr minimiert, jedoch nicht ganz beseitigt. Eine häufige Komplikation bei IPAA ist die Entzündung des Reservoirs (Pouchitis). Zur Behandlung der Pouchitis verabreichen die Ärzte Antibiotika. Die meisten Fälle von Pouchitis können mit Medikamenten kontrolliert werden, ein kleiner Prozentsatz jedoch nicht. In diesen Fällen wird zur Beseitigung des Problems ein Ileostoma gebildet.

Bei einer ulzerierenden Proktitis ist selten eine Operation erforderlich, und die Lebenserwartung ist normal. Bei einigen Patienten können die Symptome dennoch schwer zu behandeln sein.

Die langfristige Überlebensrate für Personen mit Darmkrebs durch Colitis ulcerosa beträgt etwa 50 %. Die meisten Personen überleben, wenn die Diagnose in frühen Stadien erfolgt und der Dickdarm rechtzeitig entfernt wird.