Verstauchungen der externen (Ligg. collaterale mediale und laterale) oder der internen (Ligg. cruciatum anterior und posterior) Bänder oder Meniskusverletzungen könne durch ein Knietrauma entstehen. Zu den Symptomen gehören Schmerzen, Gelenkerguss, Instabilität (bei schweren Verstauchungen) und Blockierung (bei einigen Meniskusverletzungen). Die Diagnosestellung erfolgt durch klinische Untersuchung sowie manchmal mittels MRT. Die Behandlung erfolgt nach dem PRICE-Schema (Schutz, Ruhe, Kühlung, Kompression, Hochlagerung) und bei schweren Verletzungen aus einem Gipsverband oder einer chirurgischen Versorgung.
(Siehe auch Überblick über Verstauchungen und andere Weichteilverletzungen.)
Manche Strukturen, die die das Knie stabilisieren, liegen hauptsächlich außerhalb des Gelenks. Zu diesen gehören Muskeln (z. B. der M. quadriceps, Oberschenkelmuskeln), ihre Ansätze, z. B. Pes anserinus sowie der extrakapsulären Bänder. Das laterale Kollateralband liegt extrakapsulär; das mediale (tibiale) hat einen oberflächlichen, extrakapsulär gelegenen Anteil und einen in die Tiefe gehenden Anteil, der Teil der Gelenkkapsel ist.
Im Inneren des Knies helfen die Bänder der Gelenkkapsel und die hinteren und vorderen gefäßreichen Kreuzbänder, das Gelenk zu stabilisieren. Medialer und lateraler Meniskus sind intraartikulär gelegene Knorpel, die hauptsächlich der Stoßabfederung dienen und in begrenztem Umfang zur Gelenkstabilität beitragen (siehe Abbildung Bänder des Knies).
Bänder des Knies
Zu den bei Verletzungen am häufigsten betroffenen Kniestrukturen zählen
Mediales Kollateralband
Vorderes Kreuzband
Mechanismus der Verletzung prognostiziert die Art der Verletzung:
Nach innen gerichtete (valgus) Kraft: Normalerweise das Ligamentum collaterale mediale, gefolgt vom vorderen Kreuzband, dann dann der Innenmeniskus (dieser Mechanismus ist der häufigste und wird normalerweise von einer äußeren Drehung und Biegung begleitet, wie wenn man beim Fußball angegriffen wird),
Nach außen gerichtete (Varus) Kraft: Oft das laterale Seitenband, vorderes Kreuzband oder beide (dieser Mechanismus ist der am zweithäufigste)
Vor- oder rückwärts gerichteter Kraft und Überstreckung: Typischerweise die Kreuzbänder
Das Tragen einer Last oder eine Rotation im Moment des Traumas: In der Regel Meniskus
Symptome und Beschwerden von Knieverstauchungen und Meniskusverletzungen
Schwellung und Muskelkrämpfe nehmen innerhalb der ersten Stunden zu. Bei zweitgradigen Verstauchungen ist der Schmerz eher mittelmäßig bis stark ausgeprägt. Bei drittgradigen Verstauchungen ist der Schmerz eher leicht und überraschenderweise können die Patienten oftmals noch ohne Hilfe laufen.
Einige Patienten, hören oder fühlen ein Pop, wenn die Verletzung auftritt. Dieser Befund lässt einen Bänderriss des vorderen Kreuzbandes vermuten, ist jedoch kein verlässlicher Indikator.
Stelle der Empfindlichkeit und des Schmerzes ist abhängig von der Verletzung:
Verstauchte mediale oder laterale Bänder: Empfindlichkeit über dem beschädigten Band
Innenmeniskusverletzungen: Empfindlichkeit in der Gelenkebene (Gelenklinienempfindlichkeit) medial
Außenmeniskusverletzungen: Empfindlichkeit in der Gelenkebene lateral
Mediale und laterale Meniskusverletzungen: Schmerz verschlimmert sich durch extreme Beugung oder Streckung und eingeschränkte passive Kniebewegung (Verriegelung)
Verletzungen eines der Kniebänder oder Menisken verursachen einen sichtbaren und tastbaren Gelenkerguss.
Der Ballottement-Test (Patellapunktion) kann zur Überprüfung des Gelenkergusses verwendet werden. Es wird am besten durchgeführt, wenn der Patient auf dem Rücken liegt. Der Untersucher gleitet mit einer Hand fest an den Quadrizepsmuskeln nach unten in Richtung Knie und stoppt einige Zentimeter oberhalb des Kniegelenks. Mit der anderen Hand klopft der Untersucher auf die Patella. Wenn die Patella hüpft (ballottiert), schwimmt die Patella in Flüssigkeit, was auf einen erheblichen Kniegelenkserguss hinweist.
Diagnose von Knieverstauchungen und Meniskusverletzungen
Klinische Untersuchung
Röntgenaufnahmen, um Brüche auszuschließen
Manchmal MRT
Die Diagnose von Knieverstauchungen und Meniskusverletzungen ist primär klinisch. Stresstests werden in der Regel verzögert, da der Schmerz anfangs so groß ist.
Eine spontan reduzierte Knieluxation sollte bei Patienten mit einer großen Hämarthrose, grober Instabilität oder beidem vermutet werden; eine detaillierte vaskuläre Beurteilung, einschließlich des Knöchel-Arm-Index (KAI), und eine CT-Angiographie sollten sofort durchgeführt werden, da eine Verletzung der A. poplitea möglich ist. Danach wird das Knie klinisch untersucht. Die aktive Kniestreckung wird bei allen Patienten mit Knieschmerzen und Erguss untersucht, um Rupturen des Knie-Extensor-Mechanismus auszuschließen (z. B. Rupturen des Quadrizeps oder der Patellasehne, oder eine Fraktur der Patellasehene oder des Tibiatuberkel).
Tipps und Risiken
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Stresstests
Stresstests, um Unversehrtheit der Bänder zu bewerten hilft, Teilrisse von kompletten Rissen zu unterscheiden. Wenn Patienten allerdings erhebliche Schmerzen und Schwellungen oder Muskelkrämpfe haben, wird die Untersuchung in der Regel verzögert, bis Röntgenaufnahmen Frakturen ausschließen. Auch können erhebliche Schwellung und Krämpfe eine Beurteilung der Gelenkstabilität erschweren. Solche Patienten sollten 2 bis 3 Tage später untersucht werden (nachdem Schwellungen und Spasmen abgeklungen sind). Eine verzögerte körperliche Untersuchung des Knies ist empfindlicher als eine MRT (86% vs 76%1]) zur Diagnose von Meniskus - und vorderen Kreuzbandverletzungen.
Stresstests am Krankenbett werden durchgeführt, um auf bestimmte Verletzungen zu untersuchen, obwohl die meisten dieser Tests nicht sehr genau oder zuverlässig sind. Bei Stresstests am Krankenbett bewegen Ärzte das Gelenk in die Richtung, in die das getestete Band normalerweise eine übermäßige Gelenkbewegung verhindert.
Bei dem Apley-Test liegt der Patient auf dem Bauch und der Untersuchende stabilisiert den Oberschenkel des Patienten. Der Arzt beugt das Knie des Patienten um 90° und dreht den Unterschenkel, während er die Unterschenkel nach unten in Richtung des Knies (Kompression) drückt. Dann dreht er den Unterschenkel, während er ihn vom Knie wegzieht (Distraktion). Schmerzen während der Kompression sowie der Rotation deuten auf eine Verletzung des Meniskus, Schmerzen während des Längszugs bei gleichzeitiger Rotation auf eine Verletzung des Bandapparates oder der Gelenkkapsel hin.
Zur Beurteilung des medialen und des lateralen Kollateralbandes befindet sich der Patient in Rückenlage mit einem um 20° gebeugten Knie und bei entspannter Oberschenkelmuskulatur. Der Arzt legt eine Hand auf die Seite des Knies, die nicht betroffen ist. Mit der anderen Hand umfasst er die Ferse und schiebt den unteren Anteil des Beines nach außen, um das mediale Kollateralband zu prüfen, und nach innen, um das laterale Kollateralband zu prüfen. Eine leichte Instabilität nach einem Trauma legt eine Beteiligung eines Meniskus nahe oder den Riss eines Kreuzband oder eines Kollateralbandes.
Der Lachman-Test ist zur Feststellung einer akuten anterioren Kreuzbandruptur geeignet (2). Der Patient liegt auf dem Rücken, der Arzt unterstützt den Oberschenkel und die Wade, während er das Knie des Patienten in einem Winkel von 20°. beugt. Den Unterschenkel bewergt er nach vorne. Eine überschießende passive Beweglichkeit des Unterschenkels nach vorne gegenüber dem Femur legt den Verdacht auf eine signifikante Ruptur nahe.
Bildgebende Verfahren
Nicht jeder Patient benötigt eine Röntgenuntersuchung. Jedoch werden anteroposteriore, laterale und schräge Röntgenaufnahmen oft angewendet, um Brüchen auszuschließen. Die Ottawa-Knie-Regeln werden verwendet, um Röntgenuntersuchungen für Patienten mit einer Fraktur, die eher bestimmte Behandlungen erfordert, zu begrenzen. Röntgenuntersuchungen sollten durchgeführt werden, wenn eine der folgenden Möglichkeiten vorliegt:
Alter > 55 Jahre
Abgegrenzte Empfindlichkeit der Patella (ohne andere Knochenempfindlichkeit des Knies)
Empfindlichkeit des Fibulaköpfchens
Unfähigkeit, das Knie auf 90° zu beugen
Unfähigkeit, den Knöchel sofort nach der Verletzung oder bei der Erstuntersuchung für 4 Schritte zu belasten (mit oder ohne Hinken)
MRT wird in der Regel bei der Erstuntersuchung nicht benötigt. Ein sinnvoller Ansatz ist es, eine MRT durchzuführen, wenn sich die Symptome nicht nach einigen Wochen der konservativen Behandlung lösen. Jedoch wird eine MRT oft durchgeführt, wenn schwere Verletzungen oder erhebliche intraartikuläre Verletzungen vermutet werden oder auf andere Weise nicht ausgeschlossen werden.
Andere Tests können durchgeführt werden, um auf damit verbundene Verletzungen zu prüfen:
Arteriographie oder CT-Angiographie, um auf vermutete arterielle Verletzungen zu prüfen, wenn Knie-Dislokation oder schwere Überstreckung vermutet werden
Elektromyographie- und/oder Nervenleitungsuntersuchungen, die selten sofort durchgeführt werden, sondern eher dann, wenn die Nervensymptome Wochen bis Monate nach der Verletzung fortbestehen
Literatur zur Diagnose
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
Behandlung von Knieverstauchungen und Meniskusverletzungen
Leichte Verstauchungen: Schutz, Ruhe, Kühlung, und Kompression mit Hochlagerung (PRICE-Schema) und frühzeitiger Mobilisierung
Schwere Verletzungen: Schienung oder eine Kniesperre und Überweisung an einen Orthopäden für operativen Eingriff
Eine Drainage größerer Ergüsse (siehe Abbildung Arthrozentese des Knies) kann zur Schmerzlinderung und Minderung der Krämpfe beitragen. Kontraindikationen zur Kniearthrozentese sind Antikoagulation und Zellulitis über dem betroffenen Knie.
Die meisten Verletzungen 1. Grades und moderate Verletzungen 2. Grades können zunächst mit PRICE behandelt werden. Frühe Bewegungsübungen werden in der Regel unterstützt. Bei Verstauchungen und Zerrungen werden Knieorthesen nur selten empfohlen.
Bei schweren zweitgradigen sowie bei den meisten drittgradigen Verstauchungen ist eine Gipsbehandlung ≥ 6 Wochen erforderlich.
Bei manchen drittgradigen Verletzungen des medialen Kollateralbandes, des vorderen Kreuzbandes ist eine arthroskopische Intervention erforderlich. Patienten mit schweren Verletzungen werden an einen orthopädischen Chirurgen für einen operativen Eingriff überwiesen.
Meniskusverletzungen sind sehr unterschiedlich in ihren Eigenschaften und Behandlungen. Große, komplexe oder vertikale Risse und Verletzungen, die zu persistierenden Ergüssen oder behindernden Symptomen führen, erfordern eher eine Operation. Die Präferenz der Patientin kann die Wahl der Therapie beeinflussen.
Eine physikalische Therapie kann hilfreich sein, abhängig vom Patienten und der Art der Verletzung.
Eine frühe Mobilisation wird bei leichten Verstauchungen NICHT empfohlen. Immobilisierungshilfen sollten nur von Patienten mit einem instabilen Knie oder einer Fraktur verwendet werden, und zwar nur so lange, bis sie von einem Orthopäden untersucht werden. Die optimale Dauer der Immobilisierung ist unklar (1).
Literatur zur Therapie
1. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Wichtige Punkte
Stresstests (in der Regel Tage nach der Verletzung) sind zur Unterscheidung von partiellen und vollständigen Bandrissen notwendig und empfindlicher als die MRT.
Ziehen Sie Verletzungen des vorderen Kreuzbandes und anderer intraartikulärer Strukturen in Betracht, wenn Patienten eine Effusion nach einer Verletzung haben.
Ziehen Sie eine Kniegelenksluxation und A. poplitea-Verletzungen in Betracht, wenn die Patienten eine große Hämarthrose, große Instabilität oder beides haben.
Wenn Patienten Knieschmerzen und Erguss haben, testen Sie die aktive Kniestreckung, um Rupturen des Extensor-Mechanismus auszuschließen (z. B. Rupturen des Quadrizeps oder der Patellasehne, oder eine Fraktur der Patellasehene oder des Tibiatuberkels).
Setzen Sie eine MRT ein, wenn sich die Symptome nicht nach einigen Wochen der konservativen Behandlung auflösen, oder wenn möglicherweise schwere Verletzungen oder erhebliche intraartikuläre Verletzungen vermutet werden oder nicht anders ausgeschlossen werden können.
