Alkoholvergiftung und -entzug

Toleranz gegenüber Alkohol entwickelt sich schnell; gleiche Mengen verursachen weniger Rausch. Die Toleranz entwickelt sich durch Anpassungsvorgänge in den Zellen des Zentralnervensystems (zelluläre oder pharmakodynamische Toleranz) und durch die Induktion von metabolischen Enzymen. Bei Alkoholtoleranz ist eine erstaunlich hohe Blutalkoholkonzentration (BAK) möglich. Jedoch ist die Alkoholtoleranz nur unvollständig; ist die Dosis hoch genug, zeigt sich trotzdem eine gewisse Intoxikation und Beeinträchtigung. Aber auch Menschen, die eine Toleranz entwickelt haben, können an einer Atemdepression infolge einer Überdosis Alkohol sterben.

Bei Alkoholtoleranz ist das Risiko einer alkoholischen Ketoazidose erhöht, insbesondere beim Komasaufen. Menschen mit Alkoholtoleranz sind kreuztolerant gegenüber vielen anderen Beruhigungsmitteln für das zentrale Nervensystem (z. B. Barbiturate, nicht-barbiturierte Beruhigungsmittel, Benzodiazepine).

Die körperliche Abhängigkeit, die die Toleranz begleitet, ist schwerwiegend. Ein Alkoholentzug führt zu potenziell tödlichen Nebenwirkungen.

Chronischer schwerer Alkoholkonsum führt typischerweise zu Lebererkrankungen (z. B. Fettleber, alkoholische Hepatitis, Zirrhose); die dazu nötige Menge und Dauer ist unterschiedlich (siehe Alkoholbedingte Lebererkrankung). Patienten mit einer schweren Lebererkrankung haben oft eine Gerinnungsstörung durch eine verminderte hepatische Synthese von Gerinnungsfaktoren, wodurch das Risiko von erheblichen Blutungen aufgrund eines Traumas (z. B. durch Stürze oder Verkehrsunfälle) und gastrointestinale Blutungen (z. B. aufgrund von Gastritis, aus Ösophagusvarizen durch portale Hypertonie) steigt; Alkoholabhängige sind einem besonderen Risiko für gastrointestinale Blutungen ausgesetzt.

Chronischer schwerer Missbrauch bewirkt häufig Folgendes:

• Gastritis

• Pankreatitis

• Kardiomyopathie, oft begleitet von Herzrhythmusstörungen und Bluthochdruck

• Periphere Neuropathie

• Gehirnschäden, einschließlich Wernicke-Enzephalopathie, Korsakow-Psychose, Marchiafava-Bignami Krankheit und alkoholbedingte Demenz

• Bestimmte Krebsarten (z. B. Leber, Kopf und Hals, Speiseröhre), vor allem wenn Trinken mit Rauchen einhergeht

Indirekte Langzeitauswirkungen sind Unterernährung, und besonders Vitaminmangel.

Auf der anderen Seite kann niedriger bis moderater Alkoholkonsum (≤ 1–2 Getränke täglich) evtl. das Risiko eines Todes durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen senken (1). Zahlreiche Erklärungen, einschließlich der erhöhten High Density Lipoprotein (HDL)-Spiegel und eine direkte antithrombotische Wirkung wurden herangezogen. Dennoch sollte Alkohol nicht für diesen Zweck empfohlen werden, vor allem weil es bessere und effizientere Ansätze zur Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos gibt.

Kleine Kinder, die Alkohol trinken, sind einem erheblichen Risiko ausgesetzt, eine Hypoglykämie zu bekommen, weil Alkohol die Glukoneogenese beeinträchtigt und ihre kleineren Glykogenspeicher schnell erschöpft sind. Frauen sind möglicherweise empfindlicher als Männer, selbst wenn man das Gewicht zugrunde legt, weil ihr Magenstoffwechsel (First-Pass) von Alkohol aufgrund der geringeren Aktivität der Alkoholdehydrogenase in der Magenschleimhaut weniger stark ist. Alkoholkonsum während der Schwangerschaft kann zu einerfetale Alkohol-Spektrumstörung führen.

1. 1. Piano MR: Alcohol's effects of the cardiovascular system. Alcohol Res 38(2):219–241, 2017.

Die Symptome entwickeln sich proportional zur Blutalkoholkonzentration (BAK). Die tatsächliche Menge, die erforderlich ist, um bestimmte Symptome hervorzurufen, hängt von der Toleranz ab, aber bei typischen Konsumenten treten die folgenden Erscheinungen auf:

• 20–50 mg/dl (4,3 bis 10,9 mmol/l): Entspanntheit, leichte Sedierung, ein gewisser Rückgang der Feinmotorik

• 50–100 mg/dl (10,9-21,7 mmol/l): beeinträchtigtes Urteilsvermögen und eine weitere Abnahme der Koordination

• 100–150 mg/dl (21,7–32,6 mmol/l): Unsicherer Gang, Nystagmus, Sprachstörungen, enthemmtes Verhalten, Gedächtnisstörungen

• 150–300 mg/dl (32,6-65,1 mmol/l): Delirium und Lethargie (wahrscheinlich)

Erbrechen ist häufig bei mittelschwerer bis schwerer Vergiftung. Weil Erbrechen in der Regel mit Bewusstseinstrübung auftritt, ist Aspiration ein erhebliches Risiko.

In den amerikanischen Bundesstaaten ist die juristische Definition für eine Intoxikation eine Blutalkoholkonzentration von ≥ 0,08% (≥ 80 mg/dl [17,4 mmol/l]); 0,08% wird am häufigsten verwendet.

Bei Menschen, die keinen Alkhohol gewöhnt sind, verursacht eine BAK von 300–400 mg/dl (65,1-86,8 mmol/l) oft Bewusstlosigkeit und eine BAK ≥ 400 mg/dl (86,8 mmol/l) kann tödlich sein. Werden große Mengen schnell getrunken, kann es zu einem plötzlichen Tod durch Atemdepression oder Arrhythmien kommen. Andere häufige Nebenwirkungen sind Hypotonie und Hypoglykämie.

Die Auswirkungen einer bestimmten BAK sind sehr unterschiedlich; einige chronische Trinker scheinen mit einer BAK von 300–400 mg/dl (65,1-86,8 mmol/l) normal zu funktionieren, während Nichttrinker und soziale Trinker bei einer BAK, die keinen Effekt bei chronischen Trinkern hat, stark beeinträchtigt sind.

Zu den Stigmata des chronischen Konsums gehören Gefäßspinnen und bei Männern Anzeichen von Hypogonadismus und Feminisierung (z. B. glatte Haut, fehlende männliche Glatze, Gynäkomastie, Hodenatrophie). Eine Mangelernährung kann zur Vergrößerung der Speicheldrüsen führen.

Ein Kontinuum von Symptomen und Anzeichen einer Hyperaktivität des zentralen Nervensystems (einschließlich des autonomen Nervensystems) kann mit der Beendigung des Alkoholkonsums einhergehen.

Bei einem leichten Alkoholentzugssyndrom sind Tremor, Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Schwitzen, Hyperreflexie und gastrointestinale Beschwerden zu beobachten. Eine Tachykardie kann vorliegen und der Blutdruck kann leicht erhöht sein. Die Symptome beginnen in der Regel innerhalb von ca. 6 h nach dem letzten Alkoholkonsum. Einige Patienten haben generalisierte tonisch-klonische Anfälle (alkoholbedingte Anfälle genannt oder Rum-Anfälle), aber in der Regel nicht > 2 in kurzer Folge. Anfälle treten im Allgemeinen 6-48 h nach Beendigung des Alkoholkonsums auf.

Die Alkoholhalluzinose (Halluzinationen ohne weitere Beeinträchtigung des Bewusstseins) folgt einem abrupten Absetzen nach längerem, übermäßigem Alkoholkonsum, in der Regel innerhalb von 12–24 h. Halluzinationen sind in der Regel visuell. Eines der wichtigsten Symptome sind akustische Halluzinationen, insb. beschimpfende oder bedrohende Stimmen. Der Patient ist ängstlich und kann von den Halluzinationen und lebhaften, erschreckenden Albträumen regelrecht in Angst und Panik versetzt werden.

Eine Alkoholhalluzinose kann einer Schizophrenie ähneln; jedoch ist das Denken normalerweise geordnet und die Anamnese untypisch für eine Schizophrenie. Die Symptome ähneln dem deliranten Stadium eines akuten hirnorganischen Syndroms weitaus weniger als ein Delirium tremens oder andere pathologische Reaktionen im Rahmen eines Entzugs. Das Bewusstsein bleibt klar; normalerweise sind keine Zeichen einer vegetativen Labilität wie beim Delirium tremens vorhanden. Eine Alkoholhalluzinose tritt gewöhnlich vor einem Delirium tremens auf und ist vorübergehend.

Das Delirium tremens oder Alkoholentzugsdelir beginnt meist 48–72 Stunden nach Alkoholentzug und äußert sich in Angstanfällen, steigernder Verwirrung, schlechtem Schlaf (mit Albträumen oder nächtlichen illusionären Verkennungen), starkem Schwitzen und einer tiefen Depression. Flüchtige Halluzinationen, die zu Unruhe, Furcht, sogar Entsetzen führen können, sind häufig. Es ist typisch für den zunächst deliranten, verwirrten und desorientierten Zustand, dass gewohnte Tätigkeiten wiederaufgenommen werden. So glaubt der Patient häufig, wieder bei seiner Arbeit zu sein, und versucht entsprechende Aktivitäten durchzuführen.

Eine vegetative Labilität begleitet das Delir bzw. verstärkt es. Sie äußert sich in Schweißausbrüchen, gesteigerter Pulsfrequenz und Temperatur. Bei leichtem Delir zeigen sich normalerweise starkes Schwitzen, ein Puls von 100–120 Schlägen/min und eine Temperatur von 37,2 bis 37,8° C. Ein schweres Delir mit ausgeprägter Desorientiertheit und kognitiven Beeinträchtigungen wird von einer psychomotorischen Unruhe, einem Puls über 120 Schlägen/min und einer Temperatur > 37,8° C begleitet. Das Risiko zu sterben ist dabei hoch.

Während eines Delirium tremens ist der Patient hoch suggestibel. So lässt er sich auch von vielen sensorischen Stimuli beeinflussen, insb. Objekten, die in diffusem Licht gesehen werden. Gleichgewichtsstörungen können dazu führen, dass der Patient glaubt, der Boden bewege sich, die Wände würden einfallen oder der Raum drehe sich. Mit Voranschreiten des Delirs entwickelt sich ein Ruhetremor der Hände, der sich manchmal auch auf Kopf und Rumpf ausdehnt. Wegen einer deutlich ausgeprägten Ataxie müssen Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, um den Patienten vor einer Selbstverletzung zu schützen. Die Symptome unterscheiden sich von Patient zu Patient; der Einzelne zeigt bei jedem erneuten Delir jedoch gewöhnlich die gleichen Symptome.

Die Behandlung von alkoholischer Toxizität kann Folgendes einschließen:

• Atemwegssicherung

• Manchmal Infusionen mit Thiamin, Magnesium und Vitaminen

Die erste Priorität ist die Gewährleistung einer angemessenen Atemfunktion; Intubation und Beatmung für Apnoe oder unzureichende Atmung kann erforderlich sein. Eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr ist bei Hypotonie oder bei Bestehen einer Volumendepletion notwendig, kann aber die Alkoholausscheidung nicht signifikant verbessern. Wenn IV Flüssigkeiten zur Anwendung kommen, wird eine Einzeldosis von 100 mg Thiamin IV gegeben, um die Wernicke-Enzephalopathie zu behandeln oder zu verhindern. Viele Ärzte fügen auch Multivitamine und Magnesium zu den Infusionen hinzu.

Die Disposition des akut berauschten Patienten hängt vom klinischen Ansprechen ab, nicht von einer bestimmten BAK.

Patienten mit schweren Alkoholentzug oder Delirium Tremens sollten in einer Intensivstation behandelt werden, bis diese Symptome abklingen. Die Behandlung kann umfassen

• Thiamin i.v. zur Verhinderung der Wernicke-Enzephalopathie

• Benzodiazepine oder Phenobarbital zur Behandlung von Unruhe und/oder Anfällen

Zur Vorbeugung der Wernicke-Enzephalopathie wird Thiamin 100 mg i.v. verabreicht.

Alkoholtolerante Menschen haben oft eine Kreuztoleranz gegenüber einigen Medikamenten, die häufig verwendet werden, um einen Entzug zu begleiten (z. B. Benzodiazepine).

Benzodiazepine sind die Eckpfeiler der Therapie. Dosierung und Vorgehensweise hängen vom Grad der Erregung, den Vitalzeichen und dem mentalen Status ab. Diazepam, in einer Dosis von 5–10 mg IV oder p.o. stündlich bis Sedierung auftritt, ist eine häufige erste Interventionsmaßnahme; Lorazepam 1–2 mg p.o. oder IV ist eine Alternative. Chlordiazepoxid 50–100 mg p.o. alle 4–6 h, dann reduziert, ist eine ältere akzeptable Alternative für weniger schwere Entzugsfälle.

Phenobarbital 10 mg/kg (ideales Körpergewicht) i.v. kann als Alternative oder in Verbindung mit Benzodiazepinen verwendet werden, wenn Benzodiazepine allein unwirksam sind, aber eine Atemdepression ist ein Risiko bei gleichzeitiger Anwendung. Carbamazepin, Gabapentin oder Valproinsäure (wenn keine Lebererkrankung oder Schwangerschaft vorliegt) können auch als Ergänzung zu Benzodiazepinen eingesetzt werden oder wenn Benzodiazepine kontraindiziert sind (1).

Phenothiazin und Haloperidol werden nicht als erste Maßnahme empfohlen, weil sie die Krampfschwelle senken können. Bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen ist ein kurz wirksames Benzodiazepin (Lorazepam) oder ein über Glukuronidierung metabolisiertes Benzodiazepin vorzuziehen. (MERKE: Benzodiazepine können Intoxikationen, körperliche Abhängigkeit und Entzugssymptome bei Patienten mit Alkoholkonsumstörung verursachen und sollten daher nach der Entgiftung abgesetzt werden. Eine Alternative ist Carbamazepin 200 mg p.o. 4-mal täglich, das dann schrittweise abgesetzt wird.) Bei schwerer hyperadrenerger Aktivität oder zur Verringerung des Benzodiazepinbedarfs kann eine Kurzzeittherapie (12 bis 48 Stunden) mit titrierten Betablockern (z. B. Metoprolol 25 bis 50 mg oral oder 5 mg i.v. alle 4 bis 6 Stunden) und Clonidin 0,1 bis 0,2 mg i.v. alle 2 bis 4 Stunden eingesetzt werden, jedoch nur als Zusatztherapie und nur, wenn dies unbedingt erforderlich ist.

Ein Krampfanfall braucht keine spezifische Therapie, wenn er kurz und isoliert auftritt, aber einige Ärzte verabreichen routinemäßig eine Einzeldosis von Lorazepam 1–2 mg IV als Prophylaxe für einen weiteren Anfall. Wiederholte oder länger andauernde (d. h. > 2–3 min) Anfälle sollten jedoch behandelt werden. Oft ist Lorazepam in einer Dosis von 1–3 mg IV wirksam. Der routinemäßige Einsatz von Phenytoin ist unnötig und wenig effektiv. Eine ambulante Therapie mit Phenytoin ist fast immer Zeit- und Medikamentenverschwendung, da die Krampfanfälle nur während des Alkoholentzugs auftreten und Patienten im Entzug oder starke Trinker ihre Antikonvulsiva nicht einnehmen.

Delirium tremens kann tödlich sein und muss daher umgehend mit einer hohen IV Dosis von Benzodiazepinen behandelt werden, vorzugsweise in einer Intensivstation. Die Dosierung ist höher und häufiger als bei weniger schwerem Entzug. Sehr hohe Dosen von Benzodiazepinen können erforderlich sein, und es gibt keine Höchstdosis oder festgelegte Behandlungspläne. Diazepam 5–10 mg IV oder Lorazepam 1–2 mg IV wird alle 10 min nach Bedarf gegeben, um das Delirium zu kontrollieren; einige Patienten benötigen in den ersten paar Stunden mehrere hundert Milligramm. Bei Patienten mit schweren Symptomen gibt es Hinweise darauf, dass die Dosierung von Diazepam, beginnend mit 10 mg intravenös mit Verdoppelung der Dosis alle 10 bis 15 Minuten, bis der Patient sediert ist, wirksam ist. Patienten, die auf hoch dosierte Benzodiazepine nicht ansprechen, können Phenobarbital 120–240 mg IV alle 20 min erhalten, je nach Bedarf. Als Alternative kann Phenobarbital als erstes Mittel eingesetzt werden.

Schweres und medikamentenresistentes Delirium tremens kann mit einer kontinuierlichen Infusion von Lorazepam, Diazepam, Midazolam, Propofol, oder Dexmedetomidin, in der Regel unter gleichzeitiger mechanischer Beatmung, behandelt werden. Fixierungen sollten, wenn möglich, vermieden werden, um zusätzliche Erregung zu minimieren, aber die Patienten sollten nicht in der Lage sein, zu fliehen, Infusionen zu entfernen oder sich auf andere Weise in Gefahr zu bringen. Das intravaskuläre Volumen muss mit intravenöser Flüssigkeit aufrechterhalten werden, und Thiamin muss umgehend verabreicht werden. Eine stark erhöhte Temperatur bei einem Delirium tremens weist auf eine schlechte Prognose hin.

1. 1. American Society of Addiction Medicine: Alcohol Withdrawal Management Guideline. Aufgerufen am 3.10.22.