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Als Gynäkomastie bezeichnet man die Hypertrophie von Brustdrüsengewebe bei Männern. Diese muss von einer Pseudogynäkomastie, bei der das Brustfett erhöht ist, aber keine Vergrößerung des Brustdrüsengewebes besteht, differenziert werden.
Pathophysiologie der Gynäkomastie
Während der Kindheit und der Pubertät, ist die Vergrößereung der männlichen Brust normal (physiologische Gynäkomastie). Diese Vergrößerung ist meist vorübergehend, bilateral, glatt, fest und symmetrisch unter der Areola verteilt; die Brüste können druckschmerzhaft sein. Eine physiologische Gynäkomastie, die sich während der Pubertät entwickelt, verschwindet üblicherweise innerhalb etwa 6 Monaten bis 2 Jahren. Ähnliche Veränderungen können in hohem Alter auftreten und können unilateral oder bilateral sein. Der größte Anteil der Gewebezunahme erfolgt durch Proliferation des stromalen und nicht des duktalen Gewebes. Der Mechanismus ist in der Regel eine Abnahme des Androgeneffekts oder eine Erhöhung des Östrogeneffekts (z. B. Verringerung der Androgenproduktion, Erhöhung der Östrogenproduktion, Androgenblockade, Verschiebung des Östrogens aus sexualhormonbindendem Globulin, Androgenrezeptordefekte).
Tipps und Risiken
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Wenn die Beurteilung keinen Grund zur Gynäkomastie liefert, gilt diese als idiopathisch. Es ist möglich, dass die Ursache nicht gefunden werden kann, weil die Gynäkomastie physiologisch ist oder weil es keine Beweise mehr für das auslösende Ereignis gibt.
Ätiologie der Gynäkomastie
Bei Säuglingen und Jungen, ist die häufigste Ursache
Physiologische Gynäkomastie
Bei Männern sind die häufigsten Ursachen (siehe Tabelle Ursachen der Gynäkomastie)
Persistierende Pubertätsgynäkomastie
Idiopathische Gynäkomastie
Medikamente (insbesondere Spironolacton, anabole Steroide und Antiandrogen —siehe Tabelle Häufige medikamentöse Ursachen der Gynäkomastie)
Brustkrebs, der bei Männern selten ist, kann zu einseitigen Brustanomalien führen, wird aber nur selten mit Gynäkomastie verwechselt.
Ursachen der Gynäkomastie
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostisches Vorgehen |
|---|---|---|
Chronische Nierenerkrankung in der Vorgeschichte | Serumelektrolyte, Harnstoffstickstoffwerte und Kreatinin Urinanalyse Möglicherweise Urinkultur und Spiegel von Natrium, Kalium und Kreatinin | |
Oft Lebererkrankung in der Vorgeschichte, Alkoholkosum oder beides Aszites, Spider-Nävi, erweiterte Bauchvenen | Routinelaboruntersuchungen Ggfs. Leberbiopsie | |
Arzneimittel (siehe Tabelle Häufige medikamentöse Ursachen der Gynäkomastie) | Medikamentenanamnese | Versuch, das Medikament abzusetzen |
Feminisierender adrenokortikaler Tumor | Tastbefund, Hodenatrophie | Bildgebung (MRT oder CT) |
Tremor, Wärmeintoleranz, Diarrhö, Tachykardie, Gewichtsverlust, Struma, Exophthalmus | Schilddrüsenfunktionstests | |
Präpubertärer Beginn: Unterentwickelte sekundäre Geschlechtsmerkmale Postpubertärer Beginn: Verminderte Libido, erektile Dysfunktion, Stimmungsschwankungen, Muskelschwäche und erhöhte Fettmasse, Osteopenie, Hodenatrophie, leichte kognitive Veränderungen | Serum FSH, LH, und Testosteronspiegel (siehe Diagnose) | |
Paraneoplastische ektopische Produktion von humanem Choriongonadotropin (hCG) | Möglicherweise Anzeichen des Primärtumors oder Symptome und Anzeichen von Hypogonadismus | Auswertung wegen des Verdachts auf einen Primärtumor |
Testikuläre Raumforderungen Möglicherweise Symptome und Beschwerden von Hypogonadismus | Skrotale Sonographie | |
Orale Nahrungszufuhr nach Unterernährung | Muskel- und Fettverlust, Haarausfall, Hautveränderungen, häufige Infektionen, Müdigkeit, Anzeichen von Vitaminmangel (z. B. Osteopenie) | Klinische Untersuchung Selektive Laboruntersuchungen |
Idiopathische Gynäkomastie | Keine Auffälligkeiten außer Gynäkomastie, keine Symptome, keine erkennbare Ursache | Wiederholen der klinischen Bewertung nach 6 Monaten Möglicherweise Serumtestosteronspiegel |
BUN = Blut-Harnstoff-Stickstoff; FSH = Follikel-stimulierendes Hormon; hCG = humanes Choriongonadotropin; LH = luteinisierendes Hormon. | ||
Häufige medikamentöse Ursachen der Gynäkomastie*
Kategorie | Arzneimittel |
|---|---|
Antiandrogene Medikamente (hemmen die Androgensynthese oder -aktivität) | Cyproteron (ein Antiandrogen, das zur Behandlung von Prostatakrebs oder bei Transgender-Frauen eingesetzt wird) Dutasterid und Finasterid (5 alpha-Reduktase-Inhibitoren) Goserelin, Histrelin, Leuprolid und Triptorelin (GnRH-Agonisten); Degarelix, Relugolix (GnRH-Antagonisten) Flutamid, Bicalutamid, Enzalutamid, Abirateron, Darolutamid, Apalutamid und Nilutamid (orale Antiandrogene zur Behandlung von Prostatakrebs) |
Antimikrobielle Medikamente | Efavirenz Ethionamid Isoniazid Ketoconazol Metronidazol |
Zytostatika | Alkylanzien Imatinib GnRH-Agonisten und -Antagonisten Methotrexat Vincaalkaloide |
Antigeschwür-Medikamente† | Cimetidin Ranitidin Omeprazol |
Kardiovaskuläre Medikamente | ACE-Hemmer (z. B. Captopril, Enalapril) Amiodaron Kalziumkanalblocker (z. B. Nifedipin, Diltiazem) Methyldopa Reserpin Spironolacton |
ZNS-wirksamen Medikamenten | Diazepam Haloperidol Methadon Phenothiazine Trizyklische Antidepressiva |
Hormone | Androgene Anabole Steroide Östrogene Menschliches Wachstumshormon |
Rezeptfreie pflanzliche Medikamente | Lavendelöl Teebaumöle |
Amphetamine Ethanol Heroin Marihuana | |
Weitere Medikamente | Auranofin Diethylpropion Domperidon Metoclopramid Phenytoin Penicillamin Sulindac Theophyllin |
* Nicht alle Medikamente, die mit Gynäkomastie in Verbindung gebracht wurden, haben eine Gynäkomastie durch "Challenge-Rechallenge-Tests" verursacht. | |
† Die Arzneimittel werden in der Reihenfolge der Häufigkeit des Zusammenhangs aufgeführt. | |
ACE = Angiotensin-converting-Enzym, GnRH = Gonadotropin-releasing-Hormon, LH = lutenisierendes Hormon, OTC = over-the-counter. | |
Bewertung der Gynäkomastie
Anamnese
Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte helfen, die Dauer der Brustvergrößerung zu klären, ob sekundäre Geschlechtsmerkmale voll entwickelt sind, die Beziehung zwischen dem Beginn der Gynäkomastie und Pubertät sowie das Vorhandensein von genitalen Symptome (z. B. verminderte Libido, erektile Dysfunktion) und Brustkrebssymptome (z. B. Schmerzen, Sekretion).
Bei der Überprüfung der Organsysteme wird nach Symptomen gesucht, die für mögliche Ursachen sprechen:
Gewichtsverlust und Müdigkeit (Zirrhose, Unterernährung, chronische Nierenerkrankungen, Schilddrüsenüberfunktion)
Hautverfärbungen (chronische Nierenerkrankung, Zirrhose)
Haarverlust und häufige Infektionen (Unterernährung)
Fragilitätsfrakturen (Unterernährung, Hypogonadismus)
Stimmungs- und kognitive Veränderungen (Hypogonadismus)
Tremor, Hitzeintoleranz und Diarrhöe (Hyperthyreose)
Bei der Anamnese sollten alle Erkrankungen angesprochen werden, die eine Gynäkomastie verursachen können, sowie alle in der Vergangenheit verschriebenen und rezeptfreien Medikamente.
Körperliche Untersuchung
Es wird die komplette Untersuchung durchgeführt, einschließlich der Beurteilung der Vitalfunktionen, der Haut und der allgemeinen Erscheinung. Der Hals wird auf Struma untersucht. Das Abdomen wird auf Aszites, venöse Ausdehnung und Raumforderungen untersucht. Die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale (z. B. Penis, Scham- und Achselhaare) wird beurteilt. Die Hoden werden auf Raumforderungen oder Atrophie untersucht.
Die Brüste werden untersucht während die Patienten liegen und die Hände hinter dem Kopf halten. Die Untersucher führen ihre Daumen und Zeigefinger von den gegenüberliegenden Seiten der Brustwarzen aus zusammen bis sie sich treffen. Jede Mamillensekretion wird vermerkt. Tumoren werden bewertet und in Bezug auf die Lage, Konsistenz, Fixierung auf das darunter liegende Gewebe und Hautveränderungen charakterisiert. Die Unterscheidung zwischen echten Raumforderungen und einer Ansammlung von Fettgewebe wird durch Mammographie oder Ultraschalluntersuchungen festgestellt. Die Achselhöhle wird auf Lymphknotenbefall bei Männern, die Knoten in der Brust haben untersucht.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Lokalisierte oder exzentrisch Brustschwellung, insbesondere mit Mamillensekretion, Fixierung auf der Haut oder harter Konsistenz
Symptome oder Beschwerden von Hypogonadismus (z. B. verzögerte Pubertät, Hodenatrophie, verminderte Libido, erektile Dysfunktion, verminderte Anteil der fettfreien Körpermasse, Verlust der visuell-räumliche Fähigkeiten)
Symptome oder Beschwerden einer Hyperthyreose (z. B. Zittern, Tachykardie, Schwitzen, Wärmeintoleranz, Gewichtsverlust)
Testikuläre Raumforderung
Kürzliches Auftreten schmerzhafter, empfindlicher Gynäkomastie bei einem Erwachsenen
Interpretation der Befunde
Bei einer Pseudogynäkomastie, fühlt der Untersucher keinen Widerstand zwischen Daumen und Zeigefinger bis diese sich an der Brustwarze treffen. Im Gegensatz dazu umgibt bei einer Gynäkomastie, ein Geweberand > 0,5 cm Durchmesser die Brustwarze symmetrisch und ähnelt dieser in der Konsistenz. Brustkrebs wird bei Schwellungen zusammen mit einem der folgenden Merkmale vermutet:
Exzentrische einseitige Lokalisation
Feste oder harte Konsistenz
Fixierung an der Haut oder Faszien
Mamillensekretion
Hautdellen
Mamillenretraktion
Axillärer Lymphknotenbefall
Eine Gynäkomastie bei einem Erwachsenen, die kürzlich ausgebrochen ist und Schmerzen verursacht, wird öfter von einer hormonellen Störung (z. B. Tumor, Hypogonadismus) oder Medikamenten verursacht. Andere Untersuchungsbefunde können auch hilfreich sein (siehe Interpretation von einigen Gynäkomastiebefunden).
Interpretation von einigen Gynäkomastiebefunden
Befund | Mögliche Ursachen |
|---|---|
Fragile Haut | |
Hautverfärbung | |
Tachykardie, Tremor, Struma, Exophthalmus | |
Hodenatrophie | Hypogonadismus (postpubertärer Ausbruch) |
Unterentwickelte sekundäre Geschlechtsmerkmale. | Hypogonadismus (präpubertärer Ausbruch) |
Gewichtsverlust | Hyperthyreose Nahrungsaufbau nach Unterernährung |
Tests
Wenn Brustkrebs vermutet wird, sollte eine Mammographie durchgeführt werden. Besteht ein Verdacht auf eine andere Erkrankung, sollten entsprechende Tests durchgeführt werden (siehe Tabelle Ursachen der Gynäkomastie). Umfangreiche Tests sind oft unnötig, vor allem bei Patienten, bei denen die Gynäkomastie chronisch ist und diese allein während der körperliche Untersuchung festgestellt wird. Weil Hypogonadismus häufiger mit dem Altern auftritt, empfehlen einige Spezialisten die Messung der Serumtestosteronspiegel bei älteren Männern, besonders wenn andere Befunde auf Hypogonadismus hindeuten. Jedoch werden bei Erwachsenen mit jüngstem Ausbruch der schmerzhaften Gynäkomastie ohne medikamententöse oder offensichtlich pathologische Ursache, Messungen der Serumspiegel von LH (luteinizing hormone), FSH (ollicle-stimulating hormone), Testosteron, Estradiol, und humanem Choriongonadotropin (hCG) empfohlen. Patienten mit physiologischer oder idiopathischer Gynäkomastie werden erneut nach 6 Monaten beurteilt.
Behandlung von Gynäkomastie
In den meisten Fällen ist keine spezifische Behandlung erforderlich, da sich die Gynäkomastie üblicherweise spontan oder nach Absetzen der kausalen Medikamente (ausgenommen evtl. anabole Steroide) oder durch Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung zurückbildet. Einige Ärzte wenden Tamoxifen 10 mg oral 2-mal täglich bei Männern und Jugendlichen an, wenn Schmerzen und Empfindlichkeit sehr stark sind, aber diese Behandlung ist nicht immer effektiv. Tamoxifen kann auch helfen, eine Gynäkomastie bei Männern zu verhindern, die mit einer hoch dosierten Antiandrogen (z. B. Bicalutamid)-Therapie gegen Prostatakrebs behandelt werden; die Strahlentherapie der Brust stellt eine Alternative dar. Eine Auflösung der Gynäkomastie mit medizinischer Therapie ist nach 12 Monaten (d. h. im späten fibrotischen Stadium) unwahrscheinlich. Daher kann nach 12 Monaten, wenn das kosmetische Erscheinungsbild subjektiv inakzeptabel ist, eine operative Entfernung überschüssigen Brustgewebes (z. B. Liposuktion mit oder ohne plastisch-chirurgische Operation) vorgenommen werden.
Wichtige Punkte
Eine Gynäkomastie muss von erhöhtem Fettgewebe in der Brust unterschieden werden.
Eine Gynäkomastie ist oft physiologisch oder idiopathisch.
Eine Vielzahl von Medikamenten kann eine Gynäkomastie verursachen.
Die Patienten sollten auf klinisch verdächtige genitale oder systemische Erkrankungen beurteilt werden.
