Verzögerte Pubertät

Anzeichen für eine mögliche chronische Erkrankung sind eine abrupte Wachstumsänderung, Unterernährung, uneinheitliche Entwicklung (z. B. Schamhaare ohne Brustentwicklung) oder eine blockierte pubertäre Entwicklung (d. h. die Pubertät beginnt dann nicht voranschreiten).

Neurologische Symptome (z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen), Polydipsie und/oder Galaktorrhoe könnte auf eine ZNS-Störung hinweisen. Hyposmie oder Anosmia könnte auf ein Kallman-Syndrom hindeuten.

Gastrointestinale Beschwerden können eine entzündliche Darmerkrankung vermuten lassen. Ein abnormales Körperbild (z. B. falscher Glaube an Übergewicht) deutet auf die Notwendigkeit hin, eine Essstörung zu erkennen.

Primäre Amenorrhoe könnte auf das Turner-Syndrom hindeuten.

Obwohl viele Kinder in den letzten Jahren mit der Pubertät scheinbar früher beginnen, gibt es keinen Veranlassung, die Kriterien für eine verspätete Pubertät zu ändern.

Bei Mädchen wird eine verzögerte Pubertät diagnostiziert, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:

• Keine Brustentwicklung im Alter von 12-13 Jahren

• > 3 Jahre zwischen dem Beginn des Brustwachstums und der Menarche

• Ausbleiben der Menstruation bis zum Alter von 15 Jahren (bei Vorhandensein normaler sekundärer Geschlechtsmerkmale)

Bei Mädchen sind die Unterschiede im Zeitpunkt der Pubertät mit Hautfarbe und ethnischer Zugehörigkeit assoziiert. Die Pubertät beginnt bei schwarzen und hispanischen Mädchen im Vergleich zu weißen Mädchen früher (siehe Pubertas praecox).

Bei Jungen wird eine verzögerte Pubertät diagnostiziert, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:

• Keine Hodenvergrößerung bis zum Alter von 13 oder 14 Jahren

• > 4 Jahre zwischen dem anfänglichen und vollständige Wachstum der Genitalien

Der Beginn der Schambehaarung fällt nicht unter die Definition der verzögerten Pubertät, da er ein Zeichen der Adrenarche und nicht der echten Pubertät ist.

Kinder, bei denen über einen längeren Zeitraum (typischerweise > 1 Jahr) keine Anzeichen für ein Fortschreiten der Pubertät zu erkennen sind (man spricht von einer blockierten oder unterbrochenen Pubertät), können früher untersucht werden, auch wenn sie noch nicht das festgelegte Alter für eine verzögerte Pubertät erreicht haben.

LH und FSH werden gemessen, und Testosteron bei Jungen oder Östrogen bei Mädchen wird gemessen. LH und FSH sind von der Hypophyse ausgeschüttete Gonadotropine, die die Produktion von Sexualhormonen stimulieren. LH- und FSH-Werte sind die nützlichsten anfänglichen Tests (siehe auch Algorithmus Beurteilung der primären Amenorrhoe). FSH ist am hilfreichsten für den Nachweis einer Keimdrüseninsuffizienz, während LH für die Bestimmung des Beginns der Pubertät hilfreich ist. Die Tests sollten morgens durchgeführt werden und erfordern pädiatriespezifische Assays (oft als ultrasensitiv oder immunchemiluminometrisch [ICMA] bezeichnet).

Erhöhte LH- und FSH-Spiegel im Serum deuten auf Folgendes hin

• Gonadenversagen, verursacht durch Defekte der Gonaden selbst (primärer Hypogonadismus [hypergonadotroper Hypogonadismus])

Bei Kindern mit erhöhten LH- und FSH-Serumspiegeln sollte eine Karyotyp-Analyse durchgeführt werden, um das Klinefelter-Syndrom bei Jungen und das Turner-Syndrom bei Mädchen zu identifizieren. Wenn der Karyotyp normal ist, sollten Mädchen mit schwerer pubertärer Verspätung auf andere Ursachen von primärer Eierstockinsuffizienz weiter untersucht werden.

Niedrige oder normale Werte des Follikel- stimulierenden Hormons (FSH) und des luteinisierenden Hormons (LH) zusammen mit niedrigem Testosteron und Estradiol bei Kindern mit Minderwuchs und verzögerter Pubertätsentwicklung können Anzeichen für Folgendes sein

• Konstitutionelle Verzögerung

• Sekundärer Hypogonadismus (hypogonadotroper Hypogonadismus)

• Funktioneller hypogonadotroper Hypogonadismus (verursacht durch Hypothyreose, entzündliche Erkrankungen, Unterernährung oder übermäßige körperliche Anstrengung)

Die FSH-Messung ist besonders wichtig für die Diagnose des primären Hypogonadismus, da FSH eine längere Halbwertszeit hat, sensitiver ist und eine geringere Variabilität aufweist als LH. FSH-Spiegel > 20 mI.E./ml (> 20 Einheiten/l) deuten auf eine wahrscheinliche gonadale Dysfunktion hin.

Assays für Testosteron und Estradiol Spiegel unterscheiden nicht immer frühe Pubertät vom präpubertären Niveau.

Konstitutionelle Verzögerung der Pubertät wird häufiger bei Jungen diagnostiziert, zum Teil weil Jungen im Teenageralter stärker betroffen sind, wenn sie nicht im gleichen Alter wie ihre Altersgenossen reifen und sich daher eher zur Beurteilung präsentieren. Es kann schwierig sein, die verfassungsmäßige Verzögerung der Pubertät von den permanenten Ursachen des hypogonadotropen Hypogonadismus zu unterscheiden. Inhibin B und Anti-Müller-Hormon (AMH) können hilfreiche Marker für die Gonadenfunktion sein (siehe Diagnose des männlichen Hypogonadismus bei Kindern) (1, 2).

Chronische Störungen, die eine unzureichende Ernährung verursachen, können die Pubertät verzögern, indem sie die Freisetzung von Gonadotropin freisetzenden Hormonen beeinträchtigen.

Dauerformen des hypogonadotropen Hypogonadismus sind wahrscheinlicher, wenn eine Antwort auf 1 oder 2 kurzzeitige Kurse von Testosteron ausbleibt. Bei Verdacht auf eine Hypophysenstörung sollte der Gehalt an anderen Hypophysenhormonen gemessen werden, da der hypogonadotrope Hypogonadismus isoliert oder mit anderen Hormonmangelerscheinungen assoziiert werden kann.

Wenn das Wachstum abnorm ist, sollte das Röntgenbild des Knochenalters der erste Test sein. Das Knochenalter wird aus einer Röntgenaufnahme der linken Hand (durch Konvention) bestimmt und kann eine Abschätzung des verbleibenden Wachstumspotenzials liefern und dazu beitragen, die Körpergröße von Erwachsenen vorherzusagen.

Die Untersuchung der Hypophyse mit MRT kann angezeigt sein, um Tumore und strukturelle Anomalien bei Verdacht auf hypogonadotropen Hypogonadismus auszuschließen.

Bei Mädchen mit primärer Amenorrhö kann ein Becken-Ultraschall durchgeführt werden, um das Vorhandensein eines Uterus festzustellen. Wenn der Uterus nicht vorhanden ist, werden ein Karyotyp und eine Testosteronanalyse durchgeführt, um Chromosomenanomalien festzustellen. Ein 46,XY-Karyotyp kann auf einen 5-Alpha-Reduktase-Mangel oder ein komplettes Androgeninsensitivitätssyndrom hinweisen, ein 46,XX-Karyotyp auf eine Müller-Agenesie. Wenn Uterus und Brust vorhanden sind, ist eine Obstruktion des Ausflusstraktes wahrscheinlicher.

Etwa ein Drittel der Fälle des hypogonadotropen Hypogonadismus sind genetisch und Kallmann-Syndrom ist die häufigste Ursache (siehe Sekundärer Hypogonadismus). Wenn andere Hypophysenhormonmängel festgestellt werden, können bestimmte genetische Anomalien vorhanden sein werden (z. B. PROP1).

1. 1. Varimo T, Miettinen PJ, Känsäkoski J, et al: Congenital hypogonadotropic hypogonadism, functional hypogonadotropism or constitutional delay of growth and puberty? An analysis of a large patient series from a single tertiary center. Hum Reprod 32(1):147-153, 2017. doi: 10.1093/humrep/dew294

2. 2. Rohayem J, Nieschlag E, Kliesch S, Zitzmann M: Inhibin B, AMH, but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic hypogonadism. Andrology 3(5):882-887, 2015. doi: 10.1111/andr.12088