Hypothyreose bei Säuglingen und Kindern

Die angeborene Hypothyreose kommt ungefähr bei 1/2000 bis 1/4000 Lebendgeburten vor (1). Die meisten angeborenen Fälle sind sporadisch, ungefähr 10–20% sind vererbt.

Ursachen sind:

• Dysgenesie der Drüse (50 bis 60% der Fälle)

• Erniedrigte Schilddrüsenhormonproduktion (abnormale Schilddrüsenhormonproduktion, 30 bis 40% der Fälle)

Dysgenesie kann Ektopie (zwei Drittel der Fälle), Fehlen (Agenesie) oder Unterentwicklung (Hypoplasie) der Schilddrüse umfassen. Die Ursache ist in der Regel unbekannt, aber schätzungsweise 2–5% der Fälle sind vererbt, häufig in Genen, die mit der Schilddrüsenbildung (TSHR) oder Transkriptionsfaktoren (PAX8, NKX2-1) assoziiert sind (1, 2).

Erniedrigte Schilddrüsenhormonproduktion hat mehrere Typen, die aus einem Defekt in jedem der Schritte der Schilddrüsenhormon-Biosynthese resultieren können (siehe Angeborene Struma).

In den Vereinigten Staaten selten, aber in Ländern, in denen dem Speisesalz nicht routinemäßig Jod zugesetzt wird, ist Hypothyreose die Folge eines mütterlichen Jodmangels. In seltenen Fällen wird die Hypothyreose durch eine transplazentare Übertragung von Antikörpern, Struma verursachenden Faktoren (z. B. Amiodaron) oder Thyreostatika (z. B. Propylthiouracil, Thiamazol) verursacht. Eine weitere seltene Ursache ist eine zentrale Hypothyreose, die durch strukturelle Anomalien in der Hypophysenentwicklung verursacht wird; die Patienten haben in der Regel auch andere Hypophysenhormonmängel.

Kinder mit Trisomie 21 haben ein erhöhtes Risiko für kongenitale Hypothyreose.

Die häufigste Ursache für erworbene Hypothyreose in den Vereinigten Staaten ist

• Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis)

Die autoimmune Thyreoiditis tritt am häufigsten während der Adoleszenz auf, kann aber auch bei jüngeren Kindern auftreten, typischerweise nach den ersten Lebensjahren. Etwa 50% der betroffenen Kinder haben eine familiäre Vorgeschichte mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung. Kinder mit Trisomie 21 und Turner-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse. Kinder mit anderen genetischen Erkrankungen (z. B. DiGeorge-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom) haben ein erhöhtes Risiko für eine erworbene Hypothyreose, die keine Autoimmunerkrankung ist.

Seltener kann ein Hypothyreoidismus nach einer Strahlentherapie des Kopfes und des Halses bei bestimmten Krebsarten, nach einer Ganzkörperbestrahlung zur Vorbereitung einer Knochenmarktransplantation und nach der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Antiepileptika, Lithium, Amiodaron, Tyrosinkinasehemmer) auftreten. Permanente Hypothyreose ist auch das Ziel der Therapie für Patienten, die eine definitive Therapie für die Basedow-Krankheit (vgl. Behandlung von Hyperthyreose bei Säuglingen und Kindern) oder Schilddrüsenkrebs erhalten.

Jodmangel bleibt die weltweit häufigste Ursache für Hypothyreose bei Kindern, ist aber in den USA selten. Jodmangel kann bei Kindern auftreten, deren Ernährung aufgrund mehrerer Nahrungsmittelallergien eingeschränkt ist, oder bei Kindern, die langfristig parenteral ernährt werden müssen.

1. 1. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419

2. 2. Persani L, Rurale G, de Filippis T, et al: Genetics and management of congenital hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32(4):387-396, 2018. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.002

1. 1. Wassner AJ: Congenital hypothyroidism. Clin Perinatol 45(1):1–18, 2018. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.004

2. 2. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419

3. 3. van der Sluijs Veer L, Kempers MJ, et al: Health- related quality of life and self-worth in 10-year-old children with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 6(1):32, 2012. doi: 10.1186/1753-2000-6-32

4. 4. Lichtenberger-Geslin L, Dos Santos S, Hassani Y, et al: Factors associated with hearing impairment in patients with congenital hypothyroidism treated since the neonatal period: a national population-based study. J Clin Endocrinol Metab 98(9):3644-3652, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-1645

5. 5. Odhaib SA, Mansour AA, Haddad NS: How Biotin Induces Misleading Results in Thyroid Bioassays: Case Series. Cureus 11(5):e4727, 2019. doi: 10.7759/cureus.4727

Eine Behandlung der kongenitalen Hypothyreose sollte eingeleitet werden, wenn der bestätigte TSH-Wert > 20 mU/L ist (auch wenn das freie T4 normal ist). Bei TSH-Werten zwischen 10 und 20 mU/L kann eine Behandlung eingeleitet werden, alternativ können die TSH- und freien T4-Werte engmaschig überwacht werden (alle 1–2 Wochen). Die Behandlung ist bei persistierendem TSH-Anstieg > 10 mU/l indiziert (1).

In den meisten Fällen von angeborener Hypothyreose ist eine lebenslange Schilddrüsensubstitution erforderlich. Wenn jedoch der anfängliche TSH-Spiegel < 40 mU/l ist, keine organische Basis festgestellt wurde und nicht angenommen wird, dass die Krankheit vorübergehend ist (basierend auf einer fehlenden Dosiserhöhung seit dem Säuglingsalter), können Kliniker eventuell versuchen, die Therapie nach 3 Jahren zu stoppen, da der Testlauf zu diesem Zeitpunkt keine Gefahr für das sich entwickelnde Zentralnervensystem darstellt. Wenn das TSH ansteigt, sobald die Therapie beendet wird (erlaubt typischerweise ca. 6-8 Wochen nach der Behandlung), und das freie T4 oder T4 niedrig ist, gilt eine permanente kongenitale Hypothyreose als bestätigt und die Behandlung sollte neu begonnen werden. Ein Mangel an Thyroxin-bindendem Globulin (TBG), der primär beim Screening entdeckt wird, das auf der Bestimmung des gesamten T4 im Serum basiert, ist nicht behandlungspflichtig, da die betroffenen Säuglinge normales freies T4 und normale TSH-Spiegel haben und daher euthyreot sind.

Eine Behandlung mit Levothyroxin ist bei älteren Kindern mit einem TSH-Spiegel > 10 mU/l indiziert.

Ältere Kinder, die nur leicht erhöhte TSH-Werte (typischerweise zwischen 5 mU/l und 10 mU/l) und normale freie T4-Werte aufweisen, gelten als subklinische Hypothyreose. Die Behandlung von Patienten mit subklinischer Hypothyreose ist umstritten. Die subklinische Hypothyreose verursacht in der Regel keine Symptome. Die Behandlung kann in Betracht gezogen werden, wenn die Patienten eine Struma, positive Schilddrüsenantikörper, verminderte Wachstumsgeschwindigkeit oder Hyperlipidämie aufweisen. Wenn keine Behandlung erfolgt, sollte die Schilddrüsenfunktion über einen gewissen Zeitraum alle 6 bis 12 Monate überwacht werden, um sicherzustellen, dass sich die Funktion nicht verschlechtert. Schilddrüsentests sollten bei Patienten mit subklinischer Hypothyreose wiederholt werden, da sich bei der Mehrzahl der Patienten die TSH-Werte bei einer erneuten Untersuchung normalisieren (1). Patienten mit Adipositas können eine subklinische Hypothyreose haben, die aber eher als unerwünschte Auswirkung der Adipositas denn als Ursache angesehen wird. Eine Behandlung wird nicht empfohlen, es sei denn, es liegen weitere Faktoren vor (z. B. positive Schilddrüsenantikörper, Struma). Die Schilddrüsenfunktion normalisiert sich bei Gewichtsabnahme.

Bei einer kongenitalen Hypothyreose wird die Behandlung sofort mit Levothyroxin p.o. 1-mal täglich angefangen und engmaschig überwacht. Mit dieser Therapie soll der T4-Serumspiegel rasch (innerhalb von 2 Wochen) in die obere Hälfte des altersgemäßen Normalbereichs (zwischen 10 mcg/dl [129 nmol/l] und 15 mcg/dl [193 nmol/l]) gebracht und das TSH umgehend (innerhalb von 4 Wochen) gesenkt werden.

Bei erworbener Hypothyreose, hängt die übliche Anfangsdosis von Levothyroxin oft vom Grad der Hypothyreose bei der Diagnose ab. Bei schwerer, lang anhaltender Hypothyreose können niedrigere Anfangsdosen gewählt werden, um mögliche Verhaltenssymptome durch eine langsamere Titration bis zur vollen Dosis zu vermeiden. Alternativ kann die Dosierung auch auf der Grundlage der Körperoberfläche oder von Alter und Gewicht erfolgen.

Für beide Formen der Hypothyreose wird die Dosis titriert, um die Serum-T4-und TSH-Werte im normalen Altersbereich zu halten.

Levothyroxin wird in der Regel in Tablettenform verabreicht, da die von einzelnen Apothekern zubereiteten Flüssigformulierungen nicht einheitlich sind. Die Tabletten können zerkleinert, mit einer kleinen Menge (1–2 ml) Wasser, Muttermilch oder einer nicht auf Soja basierenden Milchnahrung gemischt und mit einer Spritze oral verabreicht werden. Die Aufnahme von Levothyroxin kann sich verringern, wenn es zusammen mit Soja, Eisen oder Kalzium verabreicht wird. Kommerzielle orale Flüssigformulierungen sind für Kinder jeden Alters erhältlich, und zwar als Einzeldosis-Ampullen in verschiedenen Stärken oder als 100-ml-Flaschen, bei denen die Dosis nach dem Spritzenvolumen ausgewählt wird. Bisher gibt es nur begrenzte Erfahrungen mit diesen Flüssigformulierungen bei kongenitaler Hypothyreose, und es ist unklar, ob die Dosierung dieselbe ist wie bei zerkleinerten Tabletten. Wenn Levothyroxin intravenös verabreicht werden muss, sollten 75% der oralen Dosis verwendet werden. Obwohl T3 das biologisch aktive Schilddrüsenhormon ist, wird Levothyroxin (T4) in der Regel als Monotherapie verabreicht, und es ist nicht notwendig, T3 zu verwenden, da der Großteil des T3 im Gehirn durch enzymatische Umwandlung von T4 in T3 entsteht.

Kinder werden während der ersten Lebensjahre häufiger überwacht:

• Alle 1–2 Monate während der ersten 6 Monate

• Alle 3–4 Monate zwischen dem Alter von 6 Monaten und 3 Jahren

• Alle 6–12 Monate ab dem Alter von 3 Jahren bis zum Ende des Größenwachstums

Ältere Kinder können häufiger überwacht werden, wenn Bedenken hinsichtlich der Compliance vorliegen. Nach der Dosisanpassung bei älteren Kindern werden die Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (THS) und des freien T4 nach 6-8 Wochen gemessen.

1. 1. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419

2. 2. Lazar L, Frumkin RB, Battat E, et al: Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. J Clin Endocrinol Metab 94(5):1678-1682, 2009. doi: 10.1210/jc.2008-2615