Opioidvergiftung und -entzug

Die Opioid-Toleranz entwickelt schnell, und immer höhere Dosen werden benötigt. Die Toleranz gegenüber den verschiedenen Wirkungen der Opioide entwickelt sich häufig unregelmäßig. So können Heroinabhängige gegenüber den euphorisierenden und atemunterdrückenden Wirkungen größtenteils tolerant sein, aber trotzdem weiterhin verengte Pupillen und Obstipation aufweisen.

Geringe Entzugserscheinungen bei Opioiden können schon nach nur wenigen Tagen des Gebrauchs entstehen. Die Schwere der Symptome steigt mit der Höhe der Opioiddosis und der Dauer der Abhängigkeit.

Die langfristige Wirkung der Opioide selbst ist minimal; sogar jahrzehntelanger Gebrauch von Methadon scheint physiologisch eher gut verträglich, obwohl einige langfristige Opioidkonsumenten chronische Verstopfung, übermäßiges Schwitzen, periphere Ödeme, Müdigkeit und verminderte Libido erleben. Allerdings haben viele langfristige Konsumenten, die Opioide injizieren, schädliche Nebenwirkungen durch Verunreinigungen (z. B. Talkum) und Streckmittel (z. B. verschreibungspflichtige Stimulanzien), sowie Herz-, Lungen- und Leberschäden aufgrund von Infektionen wie HIV und Hepatitis B oder C, die sich durch die gemeinsame Benutzung von Nadeln und nichtsterile Injektionstechniken verbreiten (siehe Drogenkonsumenten mit Injektion).

Die Einnahme von Opioiden während der Schwangerschaft kann zur Opioidabhängigkeit des Fetus führen.

Eine akute Opioidintoxikation wird durch Euphorie und Schläfrigkeit ersichtlich. Mastzellenwirkungen (z. B. Rötungen, Juckreiz) sind häufig, besonders bei Morphin. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, verminderte Darmgeräusche und Verstopfung.

Die wichtigste toxische Wirkung ist eine verminderte Atemfrequenz und Atemtiefe, die sich zu einer Apnoe entwickeln kann. Andere Komplikationen (z. B. ein Lungenödem, das sich in der Regel innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden nach einer Opioidüberdosierung entwickelt), sowie Tod resultieren im Wesentlichen aus einer Hypoxie. Die Pupillen sind miotisch. Delirium, Hypotonie, Bradykardie, verringerte Körpertemperatur und Harnverhalt können ebenfalls auftreten.

Normeperidin, ein Metabolit von Meperidin, akkumuliert bei wiederholtem Gebrauch (auch bei therapeutischer Anwendung); es stimuliert das Zentralnervensystem und kann Anfälle verursachen.

Das Serotonin-Syndrom tritt gelegentlich auf, wenn Fentanyl, Meperidin, Tramadol, Methadon, Codein oder Oxycodon gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln eingenommen wird, die serotonerge Wirkungen haben (z. B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Monoaminoxidase-Hemmer). Das Serotonin-Syndrom besteht aus einem oder mehreren der folgenden Befunde:

• Hypertonie

• Tremor und Hyperreflexie

• Spontaner, induzierbarer oder okulärer Klonus

• Diaphorese und autonome Instabilität

• Agitation

• Körpertemperatur > 38° zzgl. okularer oder induzierbarer Klonus

Obwohl bei inhalativen Heroinkonsumenten selten, wurde über spongiforme Leukoenzephalopathie berichtet. Die Symptome hängen vom Zeitpunkt des Auftretens ab und können motorische Unruhe, Apathie, Ataxie oder Lähmungen umfassen. Die Symptome können abklingen, aber auch zu einer autonomen Dysregulation und zum Tod führen.

Das Opioid-Entzugssyndrom umfasst im Allgemeinen die Symptome einer verstärkten Aktivität des Zentralnervensystems. Beginn und Dauer der Entzugserscheinungen sind abhängig von der spezifischen Substanz und ihrer Halbwertszeit. Symptome können schon nach 4 h nach der letzten Dosis von Heroin auftreten, mit einem Höhepunkt innerhalb von 48 bis 72 Stunden, bis sie nach etwa einer Woche wieder abklingen. Auf Angst und starkem Verlangen nach der Substanz folgt eine gesteigerte Atemfrequenz in Ruhe (> 16 Atemzüge/min), meist von Gähnen, Schwitzen, Tränen- oder Nasenfluss, Mydriasis und Bauchkrämpfen begleitet. Später können sich Piloerektion (Gänsehaut), Zittern, Muskelzuckungen, Herzrasen, Bluthochdruck, Fieber und Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall entwickeln.

Der Opioid-Entzug führt nicht zu Fieber, Krampfanfällen oder Bewusstseinsstörungen. Obwohl es unter Umständen unangenehm sein kann, ist ein Opioid-Entzug nicht tödlich.

Das Entzugssyndrom bei Anwendern von Methadon (das eine lange Halbwertszeit hat) entwickelt sich langsamer und erscheint weniger schwer als der Heroinentzug, obwohl manche Anwender ihn als schlimmer beschreiben. Selbst nachdem die Entzugserscheinungen nachgelassen haben, können Lethargie, Unwohlsein, Angst und Schlafstörungen bis zu mehreren Monaten fortbestehen. Das Verlangen nach den Drogen kann über Jahre bestehen bleiben.

Das Freihalten der Atemwege und die Unterstützung der Atemtätigkeit hat oberste Priorität.

• Naloxon 0,4-2 mg IV

• Ggf. Endotracheale Intubation

Patienten mit spontaner Atmung können mit einem Opioid-Antagonisten, z. B. Naloxon, behandelt werden. Dosierung: 0,4-2 mg IV (für Kinder < 20 kg, 0,1 mg/kg); Naloxon hat keine agonistische Aktivität und eine sehr kurze Halbwertszeit (siehe Tabelle Symptome und Behandlung von spezifischen Giften). Naloxon hilft bei den meisten Patienten schnell gegen Bewusstlosigkeit und Atemstillstand aufgrund eines Opioids. Wenn ein IV Zugang nicht sofort gelegt werden kann, so ist eine i.m., subkutan oder intranasale Verabreichung ebenfalls wirksam. Eine 2. oder 3. Dosis kann gegeben werden, wenn innerhalb von 2 min keine Reaktion erfolgt. Massive Opioidüberdosierungen und Vergiftungen mit synthetischen Opioiden wie Fentanylderivaten können höhere Naloxondosen erfordern.

Da einige Patienten bei der Wiedererlangung des Bewusstseins unruhig, delirant und kampflustig werden und Naloxon einen akuten Entzug auslöst, kann beim Auftreten dieser Symptome eine sanfte körperliche Fixierung angezeigt sein, die vor der Verabreichung von Naloxon erfolgen sollte. Um den Entzug bei langfristigen Konsumenten zu verbessern, empfehlen einige Experten die Titration von Naxolon in sehr kleinen Dosen (0,1 mg), wenn die klinische Situation keinen sofortigen Entzug erfordert.

Apnoe-Patienten können zunächst mit Naloxon 2 mg IV behandelt werden, wenn dies unverzüglich gegeben werden kann; beachten Sie, dass die Dosis höher ist als bei Patienten, die nur somnolent sind. In einigen Teilen der USA und einigen Ländern ist Naloxon ohne Rezept erhältlich, so können apnoische Patienten von Freunden oder der Familie gerettet werden. Wenn Naloxon schnell verfügbar und verabreicht wird, ist eine Intubation selten erforderlich.

Die Patienten sollten für mehrere Stunden beobachtet werden, nachdem sie die spontane Atmung wieder erlangt haben. Da die Wirkungsdauer von Naloxon kürzer ist als die von enigen anderen Opioiden, kann innerhalb von einigen Stunden nach Überdosierung von Methadon oder retardiertem Oxycodon oder Morphintabletten erneut eine Atemwegsdepression auftreten. Somit sollte die Beobachtungsdauer von der Halbwertszeit des beteiligten Opioids abhängen. Normalerweise sollten die Patienten, die länger wirkenden Opioide eingenommen haben, zur Beobachtung zugelassen werden; Patienten, die kurzwirksame Opioide eingenommen haben, können nach mehreren Stunden entlassen werden.

Wenn eine erneute Atemdepression auftritt, sollte Naloxon in einer angemessenen Dosis wiederholt verabreicht werden. Die optimale Dosierung ist nicht klar. Viele Ärzte verwenden wiederholte Bolusgaben der gleichen Dosis, die anfangs wirksam war. Andere verwenden eine kontinuierliche Naloxon- Infusion; sie beginnen in der Regel mit etwa zwei Drittel der ursprünglich effektiven Dosis pro Stunde. In der Theorie sollte die kontinuierliche Infusion erlauben, dass die Dosis titriert wird, um die Atemfrequenz aufrechtzuerhalten, ohne einen Rückfall auszulösen; in der Praxis kann dies jedoch schwierig sein, und das Leben des Patienten hängt ab von der Sicherheit der IV Leitung—eine Atemdepression wird schnell wieder auftreten, wenn die Infusion unterbrochen wird (z. B. durch den Patienten, der den IV Zugang herauszieht). Beide Therapien erfordern eine genaue Überwachung, in der Regel auf einer Intensivstation.

Patienten sollten solange beobachtet, bis keine pharmakologische Aktivität von Naloxon mehr vorhanden ist und die opioidbedingten Symptome nachgelassen haben. Die Serum-Halbwertszeit von Naloxon beträgt in etwa 1 h, sodass ein Beobachtungszeitraum von 2–3 h nach der Gabe von Naloxon einzuhalten ist. Die Halbwertszeit von IV Heroin ist relativ kurz und eine wiederkehrende Atemdepression nach der Gabe von Naloxon ist selten.

Akute Lungenödeme werden mit zusätzlichem Sauerstoff behandelt und oft mittels invasiven oder nichtinvasiven Methoden der Atemunterstützung (z. B. biphasischer positiver Atemwegsdruck [BiPAP], endotracheale Intubation).

Die Behandlung kann mehrere Strategien haben:

• Keine Behandlung (kalter Entzug)

• Substitution mit Buprenorphin oder Methadon

• Clonidin zur Symptomlinderung

• Langfristige Unterstützung und möglicherweise Naltrexon

Das Opioid-Entzugssyndrom ist selbstlimitierend; es ist zwar ausgesprochen unangenehm, aber nicht lebensbedrohlich. Leichtere metabolische und körperliche Entzugserscheinungen können sechs Monate lang anhalten. Der Entzug wird in der Regel in ambulanten Einrichtungen überwacht, es sei denn, dass ein Krankenhausaufenthalt für die gleichzeitige Behandlung physischer oder oder psychischer Störungen des Patienten erforderlich ist.

Optionen für die Entzugbehandlung sind der kalte Entzug, also das abrupte Absetzen der Droge, oder die Gabe eines anderen Opioids (Substitution), das nach einem kontrollierten Schema ausgeschlichen wird.

Die medikamentengestützte Behandlung mit Buprenorphin und Naloxon hat sich zur ersten Wahl für die Behandlung entwickelt.

Buprenorphin, ein partieller Opioidagonist, der in der Regel sublingual verabreicht wird, wurde erfolgreich zur Entzugsbehandlung eingesetzt. Naloxon wird Buprenorphin zugesetzt, um das Missbrauchspotenzial zu reduzieren. Bei sublingualer Anwendung überwiegen die Buprenorphin-Effekte (Opioid-Agonist), wodurch die Entzugserscheinungen verringert werden. Wenn sie zerquetscht und injiziert werden, überwiegen die Naloxoneffekte, was die Entzugserscheinungen erhöht. Die erste Dosis Buprenorphin wird sublingual verabreicht, wenn die ersten Anzeichen des Entzugs auftreten. Die Dosis muss so schnell wie möglich titriert werden, um schwere Symptome effektiv zu kontrollieren. Normalerweise wird eine sublinguale Dosis von 8–16 mg täglich eingesetzt. Buprenorphin wird dann über mehrere Wochen kontinuierlich reduziert.

Die Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) bietet Informationen über Buprenorphin und die Ausbildung, die erforderlich ist, um eine Ausnahmegenehmigung für die Verschreibung des Medikaments zu erhalten, sowie Protokolle für die Verwendung von Buprenorphin zur Entgiftung oder Erhaltungstherapie (die zum Herunterladen zur Verfügung stehen).

Methadon wird nur von SAMHSA-zertifizierten Opioid-Behandlungsprogrammen und unter bestimmten Umständen in der Akutversorgung angeboten. Methadon wird oral in der kleinstmöglichen Dosis verabreicht, die die schwersten, aber nicht notwendigerweise alle Entzugssymptome verhindert. Die typische Anfangsdosis liegt bei 10–30 mg. Die Titration sollte individuell angepasst werden. Die Dosis sollte nicht um mehr als 10 mg alle 5 Tage erhöht werden. Sobald der anfängliche Entzug stabilisiert ist, beträgt die übliche Tagesdosis 60 bis 120 mg pro Tag.

Symptomtabellen weren zur Abschätzung der angemessenen Dosis verwendet. Höhere Dosen sollten dann eingesetzt werden, wenn der Patient nachweislich körperliche Entzugserscheinungen zeigt. Nachdem die angemessene Dosis festgelegt wurde, sollte sie schrittweise um 10 bis 20% pro Tag reduziert werden, es sei denn, es wird beschlossen, das Medikament in einer stabilen Dosis fortzusetzen (Methadonbehandlung). Während des Ausschleichens des Arzneimittels werden Patienten häufig ängstlich und verlangen mehr von der Substanz.

Der Methadon-Entzug bei Menschen mit Opioidkonsumstörungen, die an einem Methadon-Erhaltungsprogramm teilgenommen haben, kann besonders schwierig sein, da die Methadon-Dosis bis zu 100 mg einmal täglich betragen kann; bei diesen Patienten sollte die Dosis über mehrere Wochen schrittweise auf 60 mg einmal täglich reduziert werden, bevor eine vollständige Entgiftung versucht wird.

Es ist bekannt, dass Methadon mit einer QTc-Verlängerung und schweren Arrhythmien, einschließlich Torsades de pointes, in Verbindung gebracht werden kann (siehe auch Long-QT-Syndrom und Torsades de Pointes). So sollte diese Substanz sehr sorgfältig angewendet und der Patient in der Anfangsphase und während der Dosistitration gründlich evaluiert und überwacht werden.

Clonidin, ein zentral wirkender adrenerger Wirkstoff, kann autonome Symptome und Anzeichen eines Opioid-Entzugs unterdrücken. Ausgehend von Dosierungen in einer Höhe von 0,1 mg p.o. alle 4–6 h, kann je nach Verträglichkeit bis zu 0,2 mg p.o. alle 4–6 h erhöht werden. Clonidin kann Hypotonie und Schläfrigkeit verursachen, und ein Entzug kann Unruhe, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Tachykardie und Kopfschmerzen auslösen.

Schnelle und ultraschnelle Protokolle wurden für den Einsatz im Entzug und bei der Entgiftung bewertet. Bei schnellen Protokollen werden Kombinationen von Naloxon, Nalmefen und Naltrexon verwendet, um einen Entzug zu induzieren, und Clonidin und verschiedene adjuvante Medikamente werden eingesetzt, um die Entzugserscheinungen zu unterdrücken. Einige schnelle Protokolle setzten Buprenorphin ein, um Entzugserscheinungen von Opioiden zu unterdrücken. Ultraschnelle Protokolle verwenden große Boli von Naloxon und Diuretika, um die Ausscheidung der Opiate zu verbessern, während Patienten unter Vollnarkose sind; diese ultraschnellen Protokolle sind nicht zu empfehlen, weil sie ein hohes Risiko von Komplikationen und keinen wesentlichen zusätzlichen Nutzen haben.

Ärzte müssen verstehen, dass die Entgiftung keine Behandlung per se ist. Sie ist nur der erste Schritt und muss von einem kontinuierlichen Behandlungsprogramm flankiert werden, das verschiedene Arten von Beratung und möglicherweise den Einsatz von Nicht-Opioid-Antagonisten (z. B. Naltrexon) beinhalten kann.