Axit flohydric thường được sử dụng trong công nghiệp và phơi nhiễm qua da gây ra tổn thương mô mềm xuyên thấu sâu và gây độc tính florua tại chỗ và đôi khi toàn thân. Điều trị bao gồm chăm sóc vết bỏng tại chỗ và canxi tại chỗ và/hoặc đường tiêm.
Axit flohydric (HF) thường được sử dụng trong nhiều quy trình công nghiệp, bao gồm lọc dầu, khắc silicon và thủy tinh, sản xuất chất làm lạnh, sản xuất fluoropolymer và sản xuất kim loại nhôm. HF cũng được sử dụng làm chất tẩy rửa gạch và đá, chất tẩy rỉ sét và chất tẩy rửa bánh xe. Mặc dù hầu hết phơi nhiễm HF là nghề nghiệp, một số sản phẩm có chứa HF có sẵn để mua lẻ và phơi nhiễm không do nghiệp xảy ra.
HF là một axit yếu (pKa = 3,17) trong dung dịch nước loãng và tồn tại chủ yếu ở dạng không ion hóa. So với các axit mạnh tồn tại chủ yếu ở dạng ion hóa, HF ở dạng dung dịch loãng có khả năng thâm nhập hiệu quả hơn vào hàng rào bảo vệ da và khuếch tán vào các mô mềm cục bộ, nơi nó gây ra tổn thương. Axit mạnh chỉ gây ra tổn thương ăn da trực tiếp (hoại tử đông tụ, thường làm mất các mô mềm bên dưới), nhưng HF gây ra tổn thương da ăn da do tính axit của nó và cũng làm tổn thương mô mềm bên dưới do sự xâm nhập của ion florua.
Trong không gian chứa nước trong và ngoài tế bào, florua tạo phức với cation hóa trị hai (canxi, magiê), tạo thành canxi florua và magiê florua không hòa tan. Sự hình thành các muối không hòa tan này thúc đẩy việc giải phóng nhiều ion florua hơn từ HF (theo nguyên tắc của Le Chatelier). Việc loại bỏ canxi và magiê khỏi dung dịch dẫn đến hạ canxi máu cục bộ và hạ magiê huyết, có thể gây rối loạn chức năng tế bào và chết tế bào. Nếu phơi nhiễm đầy đủ, có thể xảy ra hạ canxi huyết toàn thân và hạ magiê huyết, dẫn đến rối loạn nhịp tim. Ngoài ra, bản thân ion florua có thể gây loạn sản thất phải.
Thời gian khởi phát triệu chứng từ khi phơi nhiễm khác nhau và tỷ lệ nghịch với nồng độ HF. Phơi nhiễm với các chế phẩm đậm đặc (> 50% HF) dẫn đến đau tức thì và tổn thương mô do tác dụng ăn da trực tiếp trên da hoặc niêm mạc. Hiệu ứng này một phần là do sự gia tăng rõ rệt tính axit của HF ở nồng độ cao và sự đồng hóa của HF dẫn đến sự gia tăng các proton không liên kết. Ngược lại, phơi nhiễm với các chế phẩm loãng (< 20% HF) có thể không gây đau hoặc không có các dấu hiệu lâm sàng trong vài giờ sau khi phơi nhiễm vì rối loạn chức năng tế bào và tử vong do hạ canxi máu cục bộ và hạ magiê huyết cần có thời gian để xuất hiện.
Phơi nhiễm với HF có thể qua da, mắt, miệng hoặc qua đường hô hấp. Con đường phổ biến nhất của phơi nhiễm nghề nghiệp với HF là qua da.
Các triệu chứng và dấu hiệu của phơi nhiễm axit flohydric
Các triệu chứng và dấu hiệu của phơi nhiễm axit flohydric khác nhau tùy thuộc vào con đường phơi nhiễm.
Da
Đau thường là triệu chứng đầu tiên biểu hiện sau khi phơi nhiễm với da và báo trước các dấu hiệu của bỏng hóa chất, chẳng hạn như ban đỏ (độ 1), phù nề và hình thành mụn nước (độ 2) hoặc đổi màu trắng xám (độ 3). Đau thường dữ dội hơn dự kiến dựa trên sự liên quan rõ ràng của da. Nếu các ngón tay và giường móng bị bỏng, móng tay có thể vẫn còn nguyên vẹn, và đau có thể dữ dội mặc dù rõ ràng không có hoặc không có sự tham gia của móng và da.
Đường uống
Phơi nhiễm nghề nghiệp theo đường miệng với HF ít phổ biến hơn nhưng có thể xảy ra khi dung dịch nước có chứa HF được bảo quản trong các vật chứa không được đánh dấu (ví dụ, chai nước). Phơi nhiễm HF qua đường miệng không do nghề nghiệp có thể là do trẻ nhỏ cố gắng tự làm hại bản thân hoặc ăn uống có tính thăm dò.
Nuốt phải dung dịch HF loãng có thể bị ban đỏ hầu họng, phù nề và kích ứng đường tiêu hóa; nuốt phải một lượng nhỏ có thể không có triệu chứng. Nuốt phải dung dịch HF đậm đặc dẫn đến viêm dạ dày xuất huyết và nhiễm độc phổi tương tự như phơi nhiễm qua đường hô hấp.
Hít phải
Phơi nhiễm qua đường hô hấp với HF thường dẫn đến đau đường thở trên và đau ngực (được mô tả là nóng rát), ho và khó thở. Bệnh nhân cũng có thể cho biết là buồn nôn, nôn, đau đầu và cảm giác bỏng rát ở vùng da phơi nhiễm với hơi HF. Thời gian khởi phát triệu chứng tỷ lệ nghịch với nồng độ HF trong không khí. Có thể có ban đỏ hầu họng và phù nề, cũng như có thể thở khò khè, rale và suy hô hấp. Khi phơi nhiễm qua đường hô hấp nặng hơn, bệnh nhân có thể bị viêm phế nang xuất huyết kèm theo ho ra máu hoặc suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính (hội chứng suy hô hấp ở người lớn [ARDS]), có thể tử vong.
Hệ thống
Phơi nhiễm HF qua da, miệng hoặc hít phải có thể dẫn đến ngộ độc fluor toàn thân (phơi nhiễm ở mắt không liên quan đến ngộ độc toàn thân). Khởi phát nhiễm độc toàn thân nhanh hơn sau khi phơi nhiễm với HF qua đường uống vì sự hấp thụ toàn thân nhanh hơn sau khi phơi nhiễm qua đường uống hơn là phơi nhiễm qua da. Da phơi nhiễm với dung dịch HF đậm đặc có thể dẫn đến nhiễm độc fluor toàn thân ngay cả khi diện tích bề mặt cơ thể có liên quan là nhỏ.
Độc tính toàn thân của florua được đánh dấu bằng hạ canxi huyết, hạ magiê huyết và suy giảm sức co bóp của tim. Tăng kali máu cũng có thể xảy ra. Có thể xảy ra rối loạn nhịp tim bao gồm nhịp nhanh thất đa hình (xoắn đỉnh), rung thất và không tâm thu. Rối loạn đông máu có thể do hạ canxi huyết.
Mắt
Phơi nhiễm ở mắt với HF có thể là chấn thương do bắn tung tóe liên quan đến dung dịch nước hoặc dạng khí HF. Phơi nhiễm nhẹ (loãng hơn) có thể gây đau mắt, đau nhói kết mạc, phù kết mạc và có thể không biểu hiện trong nhiều giờ sau khi phơi nhiễm. Nếu phơi nhiễm tập trung hơn, các triệu chứng khởi phát nhanh hơn; hoại tử đông tụ giác mạc có thể xảy ra, và nhãn cầu có thể bị vỡ.
Chẩn đoán phơi nhiễm với axit flohydric
Đánh giá lâm sàng
Nồng độ điện giải
Chẩn đoán các vấn đề do phơi nhiễm với axit flohydric bắt đầu bằng việc kiểm tra bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng. Bác sĩ nên thu thập thông tin về khả năng phơi nhiễm trong 24 giờ qua, bao gồm đường phơi nhiễm và thời gian phơi nhiễm, nồng độ HF, các hóa chất khác trong công thức bào chế và việc sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE).
Không có xét nghiệm cụ thể cho ngộ độc HF; tuy nhiên, hạ canxi huyết (lý tưởng được đo là canxi ion hóa), tăng kali huyết, hạ magiê huyết và tăng fluor huyết thanh (nếu có) có thể gợi ý rằng đã xảy ra phơi nhiễm toàn thân. Trừ những trường hợp bỏng nhẹ nhất, bệnh nhân thường được nhập viện để theo dõi tình trạng nhiễm độc toàn thân và điều trị theo chỉ định.
Kiểm tra chức năng phổi không cần phải làm ngay lập tức nhưng nếu được thực hiện, có thể phát hiện một dạng bệnh phổi hạn chế.
Nếu nghi ngờ có phù phổi, chụp X-quang phổi và các kiểm tra thích hợp khác (ví dụ: đo bão hòa oxy trong máu) được thực hiện. Nếu các ngón tay bị bỏng, cần chụp x-quang kịp thời để kiểm tra tổn thương xương.
Nếu có thể phơi nhiễm toàn thân, điện tâm đồ được thực hiện để kiểm tra các tác động của hạ canxi huyết (ví dụ, khoảng QT kéo dài) và tăng kali máu (sóng T nhọn, khoảng QRS rộng, sóng P dẹt, dạng sóng sin).
Nội soi nói chung nên được thực hiện đối với đường uống và cần được tư vấn với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và/hoặc tai mũi họng.
Tiên lượng về phơi nhiễm axit flohydric
Tiên lượng phụ thuộc vào đường phơi nhiễm axit flohydric.
Da
Tiên lượng sau khi phơi nhiễm HF qua da nhẹ là tốt nếu bệnh nhân được đánh giá và điều trị kịp thời. Cũng như các vết bỏng do hóa chất khác, các triệu chứng thường hết trong khoảng thời gian vài ngày đến vài tuần, tùy thuộc vào mức độ nặng của vết bỏng.
Đường uống
Những bệnh nhân đã uống phải dung dịch HF loãng có thể bị kích ứng ở hầu họng hoặc đường tiêu hóa (GI) có thể hồi phục hoặc có thể không có triệu chứng và tiên lượng lành tính. Nuốt phải dung dịch HF đậm đặc có thể dẫn đến xuất huyết đường tiêu hóa gây tử vong hoặc nhiễm độc fluor toàn thân, có thể gây tử vong. Nếu bệnh nhân bỏng đường tiêu hóa nặng vẫn sống sót, có thể phát sinh các di chứng lâu dài, bao gồm cả có thể có các chỗ chít hẹp.
Hệ thống
Bệnh nhân nhiễm độc fluor toàn thân có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp tim và hạ huyết áp.
Hít phải
Tiên lượng sau khi phơi nhiễm qua đường hô hấp phụ thuộc vào cường độ và tính chất mạn tính của phơi nhiễm. Nếu phơi nhiễm qua đường hô hấp ở mức độ nhẹ đến trung bình, các triệu chứng có thể tự khỏi trong khoảng thời gian vài giờ đến vài ngày. Phơi nhiễm nhiều hơn có thể gây kích ứng đường thở trên dai dẳng (hội chứng rối loạn chức năng đường hô hấp phản ứng [RUDS]) hoặc kích ứng phổi (hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng [RADS]) kéo dài hàng tháng đến hàng năm. Phơi nhiễm HF nghề nghiệp mạn tính có thể dẫn đến hội chứng tăng tiết phế quản được gọi là "bệnh hen suyễn của công nhân làm việc trong buồng đốt lò hòm". Các xét nghiệm chức năng phổi theo tuần tự có thể được sử dụng để theo dõi RADS và tăng tiết phế quản ở người lao động phơi nhiễm với HF.
Mắt
Nếu phơi nhiễm mắt ở mức độ nhẹ, kích ứng kết mạc và phù kết mạc (thường xảy ra) sẽ tự khỏi trong vài ngày và không để lại di chứng lâu dài. Nếu phơi nhiễm nghiêm trọng hơn, tổn thương hoặc bong tróc giác mạc có thể dẫn đến viêm kết mạc mạn tính, đục giác mạc hoặc tạo mạch máu, tăng nhãn áp hoặc viêm giác mạc sicca.
Điều trị phơi nhiễm axit flohydric
Các phương pháp điều trị khác nhau tùy thuộc vào loại phơi nhiễm
Khử nhiễm nhanh chóng nếu có
Muối canxi và magiê
Da
Cần tiến hành khử nhiễm ngay lập tức, bao gồm cởi bỏ quần áo hoặc dụng cụ làm việc bị nhiễm bẩn và dội nước vào các vùng bị ảnh hưởng trong 15 phút. Sau khi khử nhiễm, nên bôi gel canxi gluconat hoặc canxi cacbonat 2,5% lên vùng bị thương tổn và băng lại bằng băng không dính (đối với vết thương ở ngón tay, gel có thể được bôi trong găng tay phẫu thuật đeo vào tay bệnh nhân). Việc sử dụng muối canxi hòa tan vào các khu vực tiếp xúc với HF dẫn đến sự tạo phức của canxi với florua, tạo thành canxi florua hòa tan. Phản ứng này tạo ra một gradient nồng độ florua hỗ trợ sự khuếch tán HF ra khỏi cơ thể và vào gel.
Canxi bôi tại chỗ cho đến khi giảm đau.
Nếu vẫn còn đau mặc dù đã bôi canxi tại chỗ hoặc nếu bệnh nhân đã phơi nhiễm với các dung dịch HF đậm đặc, có thể tiêm canxi gluconat dưới da hoặc trong động mạch. Không nên dùng clorua canxi theo những đường này vì nguy cơ hoại tử mô.
Để tiêm dưới da, có thể thấm 0,5 mL canxi gluconat 5% trên mỗi cm vuông. Hội chứng khoang do thầy thuốc gây ra là nguy cơ xảy ra ở các khoang mô nhỏ (ví dụ: bàn tay). Nếu những khu vực đó bị ảnh hưởng, cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của việc thẩm thấu canxi. Không nên tiêm quá 0,5 mL dung dịch cho mỗi ngón.
Đối với lần tiêm trong động mạch, 50 mL canxi gluconat 2% có thể được truyền vào động mạch để tưới cho vùng bị ảnh hưởng trong khoảng thời gian 4 giờ. Các nguy cơ của việc đặt canun động mạch cần được xem xét khi quyết định có thực hiện thủ thuật này hay không.
Tất cả, trừ những chỗ phơi nhiễm nhỏ nhất hoặc ở nông đều cần phải chuyển đến trung tâm bỏng để có thể can thiệp phẫu thuật, bao gồm ghép da, cắt bỏ mô hoại tử, cắt bỏ cân và cắt cụt chi.
Đường uống
Nên thực hiện việc hút dịch dạ dày bằng ống soi dạ dày (OG) hoặc thông mũi dạ dày (NG) càng sớm càng tốt sau khi phơi nhiễm HF qua đường miệng. Việc hút dịch dạ dày không hiệu quả nếu đã hơn 1 giờ trôi qua kể từ khi uống. Có thể sử dụng cùng một ống OG hoặc NG để cho muối canxi hoặc magiê vào đường tiêu hóa, mặc dù bằng chứng về lợi ích của nó còn hạn chế. Cũng như các trường hợp ăn da khác, chống chỉ định dùng than hoạt tính.
Nên hỏi ý kiến của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa về khả năng phải làm nội soi.
Hệ thống
Bệnh nhân bị ngộ độc fluor toàn thân nên được đưa vào khoa hồi sức tích cực để theo dõi tim, ghi điện tim theo tuần tự và nếu nghi ngờ có suy giảm sức co bóp của tim, siêu âm tim. Đo lường tuần tự nồng độ canxi, magiê, kali và photphat được thực hiện và điều trị theo yêu cầu.
Điều trị ngộ độc florua toàn thân bao gồm muối canxi và magiê, cho dùng theo đường tĩnh mạch, để bổ sung canxi và magiê bị mất do tạo phức với florua. Truyền dịch qua đường tĩnh mạch, thuốc vận mạch và/hoặc hỗ trợ co bóp được dùng cho những trường hợp suy giảm sức co bóp của cơ tim. Magiê sulfate có thể được dùng với liều nạp 4 đến 6 g đường tĩnh mạch trong 60 phút, sau đó truyền 2 đến 4 g/giờ. Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng tụt huyết áp và suy hô hấp. Canxi gluconat có thể được dùng với liều tấn công 6 g đường tĩnh mạch trong 60 phút, sau đó truyền 0,5 mEq/kg/giờ. Nếu có ống thông tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng canxi clorua thay cho canxi gluconat với liều tấn công 2 g, sau đó truyền 0,5 mEq/kg/giờ. Nếu tình trạng hạ canxi huyết hoặc hạ magiê huyết vẫn kéo dài hoặc tái phát, có thể lặp lại liều tấn công của cả magiê và canxi. Lượng chất điện giải bổ sung cần dùng phải được dẫn hướng bằng xét nghiệm máu theo thời gian thực.
Natri bicarbonat có thể được cho dùng qua đường tĩnh mạch để điều trị chứng tăng acid huyết, mặc dù có rất ít nghiên cứu đề cập đến hiệu quả của nó.
Các ion florua được loại bỏ bằng thẩm tách máu. Thẩm phân máu nên được xem xét cho những bệnh nhân bị nhiễm độc toàn thân, mặc dù những bệnh nhân này có thể không ổn định về mặt lâm sàng để tiến hành thủ thuật này.
Hít phải
Phơi nhiễm qua đường hô hấp có thể được điều trị bằng canxi gluconat dạng khí dung; Canxi gluconat 2,5% và 5% có thể được sử dụng dưới dạng điều trị ngắt quãng hoặc liên tục. Bệnh nhân thở khò khè và co thắt phế quản cũng có thể được điều trị bằng thuốc chủ vận beta khí dung (ví dụ, albuterol), ipratropium khí dung và corticosteroid đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Bệnh nhân có các triệu chứng giống ARDS có thể được điều trị bằng các biện pháp can thiệp tiêu chuẩn cho ARDS, bao gồm thông khí áp lực dương, sử dụng áp lực cuối thở ra dương tính cao, và úp sấp.
Mắt
Khử nhiễm nhanh chóng là quan trọng nhất. Rửa tại trạm rửa mắt tại nơi làm việc nên được tiếp tục bằng cách tiếp tục rửa trên đường đến bệnh viện. Việc tiếp tục rửa trong phòng cấp cứu có thể được thực hiện bằng cách sử dụng nước muối sinh lý thông thường hoặc nước vô trùng dùng ở mắt bị ảnh hưởng hoặc ở hai mắt bằng thấu kính Morgan. Nên rửa bằng ít nhất 2 đến 3 lít dịch. Không nên sử dụng phương pháp rửa mắt bằng dung dịch chứa canxi gây kích ứng và có thể gây tổn thương giác mạc. Nên tham khảo ý kiến của bác sĩ nhãn khoa trong bối cảnh điều trị tình trạng cấp tính, và việc theo dõi nhãn khoa nên được sắp xếp.
Phòng ngừa phơi nhiễm axit flohydric
Nhiều tổ chức khác nhau (ví dụ: Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp [OSHA], Viện Quốc gia về An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp [NIOSH]) đưa ra các khuyến nghị để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm với axit flohydric. Những khuyến nghị này bao gồm
Cung cấp cho người lao động thông tin về các mối nguy cụ thể đối với HF trước khi họ xử lý nó
Hạn chế thời gian người lao động phơi nhiễm với HF
Yêu cầu người lao động phải đeo mũ chùm đầu hút khói hoạt động tốt và thiết bị bảo hộ cá nhân thích hợp (PPE), chẳng hạn như kính bảo hộ, găng tay dùng một lần và tạp dề chống axit
Yêu cầu người lao động mặc quần dài, áo tay dài và đi giày bít mũi
Trang bị khu vực làm việc vòi sen an toàn và bồn rửa mắt an toàn
Có sẵn canxi gluconat để điều trị da
Bảo quản HF đúng cách
Cung cấp cho tất cả các khu vực nơi HF được sử dụng thiết bị ứng phó với sự cố tràn (ví dụ: magie sulfat khô, miếng chống tràn, dung dịch natri bicacbonat)
Những điểm chính
Có thể xảy ra phơi nhiễm da, miệng, hít phải và mắt với axit flohydric ở nơi làm việc.
Các triệu chứng bắt đầu ngay sau khi phơi nhiễm với các công thức HF đậm đặc nhưng có thể chậm lại vài giờ sau khi phơi nhiễm với các công thức HF loãng.
Bỏng bề mặt và tạo phức của canxi hoặc magiê với ion florua trong HF dẫn đến hạ canxi máu cục bộ và hạ magiê huyết, gây rối loạn chức năng tế bào và tử vong.
Điều trị bỏng da và đau dữ dội do da phơi nhiễm với canxi qua da, dưới da hoặc trong động mạch; chuyển hầu hết bệnh nhân bỏng đến trung tâm bỏng.
Đối với phơi nhiễm đường miệng, sử dụng ống thông miệng dạ dày hoặc mũi dạ dày để hút dịch dạ dày càng sớm càng tốt; uống phải dung dịch HF đậm đặc là độc hại cũng như ăn mòn da và có thể gây tử vong.
Điều trị bệnh nhân bị phơi nhiễm qua đường hô hấp bằng canxi gluconat dạng khí dung; điều trị những bệnh nhân đã phơi nhiễm tập trung hơn và những người có các triệu chứng giống ARDS bằng các phương pháp điều trị ARDS thông thường.
Đưa những bệnh nhân bị nhiễm độc fluor toàn thân (có thể do phơi nhiễm da, miệng hoặc qua đường hô hấp) đến khoa hồi sức tích cực để theo dõi và hỗ trợ theo tuần tự, đồng thời điều trị họ bằng magiê và canxi đường tĩnh mạch và thuốc vận mạch, nếu cần.
Sau khi phơi nhiễm mắt, cần rửa mắt ngay lập tức, liên tục, kỹ lưỡng và sắp xếp tư vấn và theo dõi với bác sĩ nhãn khoa.
