Vệ sinh vết thương (ví dụ: làm sạch, rửa và cắt lọc), bao gồm kiểm tra kỹ vết thương và các mô xung quanh, thúc đẩy quá trình liền vết thương da do chấn thương không biến chứng và cần phải thực hiện trước khi đóng vết thương.
Quá trình lành vết thương bị suy yếu do nhiều yếu tố khác nhau (ví dụ: nhiễm vi khuẩn, dị vật, thiếu máu cục bộ vết thương, các yếu tố vật chủ). Tất cả các vết thương do chấn thương đều được cho là bị nhiễm bẩn. Mục tiêu của vệ sinh vết thương là giảm gánh nặng chất ô nhiễm mà không gây thêm tổn thương mô hoặc đưa thêm chất ô nhiễm vào.
Chẩn đoán và xử trí dị vật trong vết thương là một phần quan trọng của vệ sinh vết thương. Đôi khi, các dị vật được xác định hoặc nghi ngờ là nằm sâu, cần phải chuyển đến bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật.
Các yếu tố gây chậm liền vết thương
Yếu tố | Ví dụ |
|---|---|
Sự thiếu máu cục bộ (do các đặc điểm của vết thương hoặc tưới máu kém) | Các rối loạn ảnh hưởng đến tưới máu ngoại vi (ví dụ, tiểu đường, thiếu máu động mạch) Loại tổn thương (ví dụ, tổn thương do đè nát sẽ làm tổn thương vi mạch) Kỹ thuật khâu (ví dụ, khâu quá chặt) Sử dụng dao điện |
Sự sinh sôi của vi khuẩn | Tụ máu vết thương Vật liệu nhân tạo (bao gồm vật liệu khâu da sâu) Xử lý chậm (ví dụ, > 6 giờ đối với vết thương chi dưới; > 12 đến 24 giờ đối với chấn thương mặt và da đầu) Nhiễm trùng nặng vết thương (như thường gặp trong vết thương do bị cắn) |
Thuốc | Thuốc kháng tiểu cầu và thuốc chống đông máu Thuốc kháng viêm (ví dụ, corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch) |
Một số rối loạn | Rối loạn ức chế hệ thống miễn dịch hoặc làm chậm lành vết thương (ví dụ, bệnh thận mạn tính) Suy dinh dưỡng (ví dụ như suy dinh dưỡng thiếu protein-calorie, sự thiếu hụt các vi chất như vitamin C) Rối loạn tổng hợp collagen (ví dụ, hội chứng Marfan, Hội chứng Ehlers-Danlos) |
(Xem thêm Vết rách.)
Chỉ định chăm sóc vết thương
Vết thương da do chấn thương
Chống chỉ định chăm sóc vết thương
Chống chỉ định tuyệt đối
không
Chống chỉ định tương đối
Các vết thương trên da có nhiều mạch máu (ví dụ như da đầu và da mặt) có thể không cần rửa.
Những vết thương sâu hoặc những vết thương có xoang hoặc lỗ rò cần được đánh giá cẩn thận* trước khi rửa để tránh làm cho vi khuẩn hoặc dị vật đi vào sâu hơn.
Các vết thương thủng cần được rửa sạch và cắt lọc bề mặt, đặc biệt là nếu là vết thương thứ phát do mèo cắn, vì các vết thương đó có khả năng nhiễm trùng cao. Tuy nhiên, giá trị của việc thăm dò sâu, rửa và lấy mẫu lõi là không chắc chắn.
Vết thương đang có chảy máu không nên rửa, vì rửa có thể làm rối loạn sự hình thành cục máu đông; việc cầm máu phải thực hiện trước khi rửa.
Các vết thương liên quan đến cấu trúc sâu (ví dụ: dây thần kinh, mạch máu, ống dẫn, khớp, gân, xương) và những vết thương bao phủ các vùng rộng phải có các kỹ thuật phục hồi cụ thể có thể cần chuyển đến bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật. Các vết rách hoặc vết thương ở bàn tay, đặc biệt là vết đâm tì đè mạnh hoặc những vết thương cần thủ thuật phục hồi bằng kính hiển vi, cần được đánh giá bằng phẫu thuật. Vết rách, vết thương sâu hoặc phức tạp ở mặt hoặc vết thương liên quan đến mí mắt cũng cần được bác sĩ chuyên khoa tư vấn hoặc đánh giá.
* Nên thu thập chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: các phim chụp X-quang và siêu âm) đối với các vết thương sâu, vết thương đâm xuyên và các vết thương khác có khả năng có gãy xương hoặc có thể chứa dị vật (ví dụ: răng, thủy tinh hoặc mảnh vụn). CT cũng như MRI có thể giúp xác định vị trí của các dị vật, đặc biệt là khi vị trí của các dị vật này liên quan đến các cấu trúc bên dưới có vai trò quan trọng.
Biến chứng của việc chăm sóc vết thương
Nhiễm trùng, nguy cơ gia tăng do làm sạch hoặc cắt lọc không đủ, giữ lại dị vật (đặc biệt là các mảnh gỗ hoặc vật liệu hữu cơ khác), hoặc cắt lọc quá mức các mô còn sống
Tổn thương thêm mô hoặc tình trạng xâm nhập sâu hơn của vi khuẩn và vật lạ do vệ sinh vết thương quá kỹ
Thiết bị chăm sóc vết thương
Kỹ thuật vệ sinh và đóng vết thương không nhất thiết phải là thủ thuật vô trùng. Mặc dù các dụng cụ chạm vào vết thương (ví dụ, kẹp, kim, chỉ) phải được vô trùng, nhưng có thể sử dụng găng tay không vô trùng sạch cũng như nước sạch nhưng không vô trùng cho bệnh nhân có khả năng miễn dịch. Một số bác sĩ phẫu thuật thích găng tay vô trùng vừa vặn hơn và bảo vệ hàng rào tốt hơn.
Thủ thuật sạch, bảo vệ hàng rào
Khẩu trang và kính bảo hộ (hoặc một tấm che mặt), mũ đội đầu, áo choàng, găng tay (vô trùng nếu được ưu tiên, nhưng đây là những thủ thuật không vô trùng)
Săng mổ, khăn lau vô trùng (để cắt lọc vết thương và khâu lại)
Làm sạch, kiểm tra, cắt lọc vết thương (không phải tất cả các hạng mục đều cần thiết cho việc điều trị theo cách đơn giản)
Đèn thủ thuật trên cao
Dung dịch khử trùng (ví dụ, chlorhexidine, povidone iodine)
Gạc vô trùng hình vuông (ví dụ: 10 cm × 10 cm [4 inch × 4 inch])
Garô khí nén (hoặc băng đo huyết áp), chất cầm máu bán sẵn, nếu cần để giúp cầm máu
Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ: lidocain 1% với epinephrine 1: 100.000, kim 25 gauge): Không sử dụng epinephrine ở các chi bị tổn thương bởi bệnh mạch máu ngoại vi, ở các ngón, dương vật hoặc đầu mũi, hoặc ở các vị trí đầu xa khi cũng đang sử dụng garô khí nén. Thuốc gây tê cục bộ được thảo luận trong Vết rách.
Đối với một số bệnh nhân nhất định (ví dụ, trẻ em), thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, nhũ tương độc quyền là 2,5% lidocain cộng với 2,5% prilocaine)
Nước muối sinh lý vô trùng để rửa (nước vô trùng hoặc nước sạch, uống được là những thứ thay thế được phép)
Bơm tiêm 35 mL và 60 mL
Tấm chắn rửa (phần đính kèm ống tiêm để chặn bắn tung tóe)
Ống thông bằng nhựa (ví dụ: ống thông tiêu chuẩn 18 hoặc 19 gauge) hoặc thiết bị bảo vệ chống bắn tóe bán sẵn
Bồn rửa
Miếng bọt biển có lỗ nhỏ (ví dụ: 90 lỗ/inch)
Kẹp mô (ví dụ: kẹp Adson), móc mô, đầu dò, dụng cụ cầm máu, kẹp dằm (có đầu nhọn) và kéo khâu (đầu cùn đơn, cạnh sắc kép)
Dao mổ (số 10 cho các vết rạch lớn, số 15 cho các vết rạch chính xác, số 11 cho các vết đâm nhỏ), kéo cắt chỉ hoặc nạo
Băng bó vết thương
Thuốc mỡ kháng sinh: Thuốc mỡ kháng sinh bôi tại chỗ tiếp tục được khuyên dùng cho các vết thương đã khâu vì giúp giữ ẩm cho mép vết thương và ngăn không cho băng bị dính. Tuy nhiên, chưa được chứng minh dạng thuốc này có thể giảm nhiễm trùng hoặc tăng cường khả năng liền.
Băng vô trùng, không dính, thấm hút và/hoặc kín
Cuộn gạc và băng hoặc băng dạng ống tay
Đôi khi nẹp hoặc các vật liệu khác để hạn chế cử động hoặc căng da có thể kéo vào vết thương
Những cân nhắc bổ sung cho việc chăm sóc vết thương
Gây mê đủ là rất quan trọng vì các thủ thuật này có thể gây đau và gây mê không đủ có thể dẫn đến việc làm sạch, kiểm tra và cắt lọc không đủ. Luôn kiểm tra mạch thần kinh (đầu xa vết thương) trước khi gây mê.
Bản thân việc tiêm thuốc gây tê trong da gây đau đớn. Tiêm dưới da (dưới da) ít gây đau hơn và được ưu tiên hơn.
Phong bế dây thần kinh và an thần và giảm đau theo thủ thuật nên được sử dụng khi cần thiết cho các vết thương khó gây tê bằng cách gây tê tại chỗ (ví dụ, vết thương rất đau hoặc vết thương lớn) và cho bệnh nhân kích động hoặc bất hợp tác. Những vết thương rất lớn hoặc phức tạp có thể cần phải được sửa chữa trong phòng mổ dưới gây mê toàn thân nếu việc thăm dò, làm sạch, cắt bỏ và phục hồi vết thương có thể quá đau đớn.
Thường không khuyến khích loại bỏ lông, ngoại trừ trường hợp có thể dùng dải dính để đóng lại. Để loại bỏ lông, hãy dùng kẹp hơn là cạo lông. Lông mày phải còn nguyên vẹn để có căn chỉnh chính xác của mép vết thương trong quá trình khâu.
Mô vết thương có thể dễ bị tổn thương thêm trong quá trình làm sạch và đóng lại. Không dùng lực quá mạnh trong quá trình rửa và cọ rửa. Để tránh nghiền nát mô, đừng bao giờ kẹp mô bằng dụng cụ cầm máu.
Dị vật bị giữ lại trong vết thương được gợi ý bởi cảm giác đau hoặc cảm giác có dị vật (tăng thêm do cử động) trong trường hợp không bị nhiễm trùng.
Các dị vật nghi ngờ thường có thể được xác định bằng siêu âm.
Một số dị vật (ví dụ, mảnh thủy tinh hoặc mảnh kim loại nhỏ trong vết thương đâm xuyên) có thể bị để lại trong vết thương nếu việc loại bỏ sẽ gây thêm tổn thương mô và làm giảm khả năng lành vết thương. Bệnh nhân nên được thông báo rằng có thể phải giữ lại dị vật và được hướng dẫn chăm sóc vết thương bao gồm theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng.
Băng phải giữ ẩm cho vết thương - nhưng không quá ẩm. Thông thường, một miếng gạc xốp chống dính được đặt trực tiếp lên vết thương, đôi khi là một miếng gạc thấm hút đủ để thấm dịch tiết của vết thương, sau đó là băng kín. Băng tiếp xúc với vết thương không được khô và không được dính vào vết thương vì các mô hạt mỏng manh sẽ bị xé ra khỏi nền vết thương khi băng được tháo ra để thay. Băng có thể dính vào vết thương có thể được ngâm trong nước hoặc nước muối trong vài phút rồi lấy ra bằng lực kéo nhẹ; điều này sẽ giảm thiểu việc loại bỏ các mô hạt bằng băng.
Có thể cần tiêm phòng uốn ván và tiêm globulin miễn dịch tùy thuộc vào loại vết thương và tiền sử tiêm chủng của bệnh nhân (xem bảng Dự phòng uốn ván trong xử trí vết thương định kỳ).
Xác định tư thế để chăm sóc vết thương
Đặt bệnh nhân ngả lưng hoặc nằm ngửa thoải mái. Dành khoảng trống để đặt một cái chậu bên dưới vết thương trong quá trình rửa.
Điều chỉnh độ cao của cáng sao cho quý vị cảm thấy thoải mái khi ngồi hoặc đứng ở cạnh giường.
Vết thương cần được chiếu sáng tốt, tốt nhất là có đèn thủ thuật trên cao.
Mô tả từng bước về chăm sóc vết thương
(Xem Vết rách để biết các thảo luận chi tiết về việc điều trị và chữa lành các vết thương trên da.)
Nhiệm vụ sơ bộ
Đặt tất cả thiết bị vào một khay trong tầm với của bạn.
Đeo găng tay và tấm che mặt hoặc kính bảo vệ và khẩu trang.
Ban đầu hãy rửa các vết thương bị nhiễm bẩn nặng, ví dụ như dùng nước máy và xà phòng rửa tay loại nhẹ. Tùy theo vị trí vết thương, người bệnh có thể tự thực hiện; có thể cần gây tê tại chỗ.
Cầm máu: Tì đè trực tiếp lên vị trí đó là kỹ thuật chính. Dùng đè ngón tay hoặc miếng gạc (có thể được làm ẩm bằng nước muối sinh lý vô trùng) để đè bên ngoài lên vết thương. Nâng cao khu vực này nếu có thể và nếu cần, sử dụng các phương tiện khác (ví dụ, băng đo huyết áp được bơm căng, dùng garô đầu gần trong thời gian ngắn, tiêm hoặc bôi epinephrine 1% có lidocain) để cầm máu. Nâng cao và sử dụng garô nén ở đầu gần thường có ích trong việc cầm máu vết thương ở bàn tay. Tránh kẹp các mạch máu để tránh vô tình kẹp phải các gân, dây thần kinh, hoặc các cấu trúc quan trọng khác.
Đánh giá vết thương: Ghi lại tiền sử của vết thương, vị trí, kích thước, mức độ nhiễm bẩn, dị vật, các chấn thương liên quan (ví dụ: gãy xương và đứt cơ và đứt gân) và tình trạng mạch máu thần kinh ở đầu xa của vết thương. Kiểm tra phạm vi cử động ở tất cả các khớp thích hợp, đặc biệt là nếu có thể bị chấn thương gân.
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh: Thực hiện các chẩn đoán hình ảnh cho tất cả các vết thương liên quan đến thủy tinh và vết thương nếu tiền sử hoặc các dấu hiệu lâm sàng cho thấy có dị vật (ví dụ, vết thương xuyên thủng ở bàn chân, bất cứ vết đâm sâu hơn 5 mm nào, hoặc vết cắn của động vật hoặc của người). Chụp X-quang không chuẩn bị nhạy đối với thủy tinh (≥ 1 mm) và hầu hết các vật liều vô cơ (ví dụ: đá). Hầu hết các vật liệu hữu cơ (ví dụ: mảnh vụn gỗ, nhựa) là chất thấu xạ nhưng có thể được phát hiện bằng siêu âm hoặc CT hoặc MRI.
Làm sạch da: Tiến hành từ mép vết thương ra ngoài, lau theo đường vòng tròn đồng tâm bằng dung dịch chlorhexidine hoặc povidone-iodine, sau đó là dung dịch cồn. Không đưa chất tẩy rửa trực tiếp vào vết thương vì nhiều chất này gây độc cho các mô và có thể cản trở việc chữa lành vết thương.
Gây tê thấm cục bộ
Giữ ống tiêm gây tê cục bộ ở một góc nông so với da. Chọc kim trực tiếp vào lớp dưới da lộ ra ở mép vết thương (tức là, không đâm kim qua da) và đẩy kim về phía trung tâm. Kéo pít-tông trở lại để loại trừ vị trí tiêm ở nội mạch. Sau đó tiêm thuốc tê, giảm thiểu áp lực tiêm đồng thời rút kim ra từ từ.
Tiếp tục gây mê chu vi vết thương, chọc kim dưới da vào các vùng đã được gây tê, đẩy kim vào mô liền kề chưa được gây mê, vừa tiêm vừa rút kim. Lặp lại xung quanh toàn bộ vết thương.
Làm sạch vết thương
Vết thương bẩn có thể cần phải cọ rửa (như mô tả bên dưới) trước khi rửa.
Bơm nước
Rửa vết rách bằng cách sử dụng nước muối sinh lý vô trùng trong ống tiêm 35 hoặc 60 mL (tốt nhất là có gắn miếng chắn nước bắn tóe, nếu không có thì dùng ống thông nhựa).
Dùng kẹp mô hoặc đầu dò mô để bộc lộ mô và rửa toàn bộ độ sâu và toàn bộ phạm vi vết thương.
Dùng ngón tay cái ấn xuống pít-tông tạo đủ áp lực để loại bỏ các chất dạng hạt và vi khuẩn. Lượng dịch cần phải thay đổi theo kích thước của vết thương và mức độ nhiễm bẩn. Thông thường, sử dụng 50 đến 100 mL/cm chiều dài vết thương, nhưng đối với những vết thương tương đối sạch, 30 đến 50 mL/cm thường là đủ.
Tiếp tục rửa cho đến khi vết thương sạch hẳn. Nếu rửa không hiệu quả để loại bỏ các hạt có thể nhìn thấy, thì cần phải cọ rửa (mô tả bên dưới).
Cọ rửa
Cọ rửa nhẹ nhàng, sử dụng miếng bọt biển có lỗ nhỏ (nếu có) để giảm thiểu tình trạng mài mòn mô.
Trước tiên, sử dụng một phần của miếng bọt biển để chà bề mặt da xung quanh vết thương để loại bỏ vật lạ có thể xâm nhập vào vết thương.
Sử dụng miếng bọt biển còn lại để chà bề mặt bên trong của vết thương. Cẩn thận khi cọ rửa vì miếng bọt biển có thể làm tổn thương các mô bên trong và gây viêm.
Sau khi cọ rửa, rửa vết thương như đã trình bày ở trên.
Thăm dò vết thương
Đặt một tấm săng mổ có lỗ trùm lên vết thương.
Kiểm tra vết thương dưới ánh sáng tốt và sau khi máu đã được kiểm soát.
Sử dụng kẹp hoặc đầu dò mô để bộc lộ mô vết thương, đồng thời thăm dò toàn bộ độ sâu và phạm vi của vết thương để xác định vị trí các dị vật, vật chất dạng hạt, mảnh xương và vết thương ở các cấu trúc bên dưới. Không dùng ngón tay thăm dò vết thương vì dị vật sắc nhọn có thể gây thương tổn.
Dùng kẹp hoặc dao mổ số 15 để loại bỏ các vật thể nhìn thấy ra khỏi vết thương. Sử dụng gạc để loại bỏ các chất dạng hạt.
Đôi khi quý vị có thể cần phải mở rộng mép vết thương hoặc đôi khi mở rộng độ sâu của vết thương để có thể nhìn thấy toàn bộ.
Sau khi kiểm tra và loại bỏ vật chất khỏi vết thương, hãy rửa vết thương.
Mở ổ vết thương
Cắt lọc tất cả các mô bị hoại tử và mô chết: Cố định mép vết thương bằng kẹp, sau đó dùng dao mổ hoặc kéo cắt chỉ để cắt bỏ phần mô chết. Làm cho các vết cắt vuông góc với bề mặt da, không phải là theo một góc (để tối đa hóa mức độ khép da trong quá trình đóng lại).
Nhiễm bẩn ở mép vết thương không thể loại bỏ được bằng cách rửa và cọ rửa (ví dụ, dầu mỡ và sạn ở vết thương do dụng cụ điện) có thể cần được loại bỏ bằng cách cắt lọc.
Để cắt lọc lỗ rò hoặc vết thương xuyên thủng trở đi trở lại, làm ẩm một ít gạc và nhẹ nhàng kéo nó qua đường này theo hướng ngược lại với vết thủng bằng kẹp hoặc dụng cụ cầm máu.
Sau khi cắt lọc, hãy rửa lại vết thương để loại bỏ các mảnh vụn còn sót lại.
Hiện giờ vết thương đã được chuẩn bị để đóng và băng bó. (Xem Vết rách liên quan đến vết thương nào có thể tốt khi đóng muộn hoặc không đóng.) Đối với những vết thương cần đóng lại, việc đóng vết thương có thể được thực hiện bằng mũi khâu rời đơn giản, mũi khâu da vùi sâu, mũi khâu đệm ngang, mũi khâu đệm dọc, mũi khâu đột dưới biểu bì, keo hoặc ghim, tùy thuộc vào tính chất của vết thương.
Băng vết thương*
Nhẹ nhàng lau sạch chất tẩy rửa và máu khô hoặc mảnh vụn còn sót lại trên da bằng gạc ẩm.
Nếu vết thương đã được khâu kín, nhiều bác sĩ phẫu thuật bôi thuốc kháng sinh tại chỗ để giữ cho mũi khâu không dính vào băng.
Đặt một miếng băng không dính vào vết thương.
Nếu có thể rỉ máu hoặc chảy máu nhiều, hãy đắp một miếng băng thấm vô trùng lên trên miếng băng không dính. Sử dụng một lớp dày nếu dự kiến có khả năng dẫn lưu đáng kể. Theo dõi sát các vết thương có nguy cơ chảy nhiều máu.
Đối với những vết thương ở những vị trí dễ bị nhiễm nhiều đất bẩn, hãy dùng băng kín vô trùng.
Dán băng dính hoặc quấn gạc theo chu vi để giữ băng ở nguyên vị trí. Lưu ý không băng các vòng quấn quá chặt, có thể dẫn đến chèn ép quá mức và gây thiếu máu cục bộ sau này.
* Một số vết thương thường không được băng (ví dụ, vết rách trên mặt và những vết thương ở những vùng có lông).
Chăm sóc sau khi băng bó vết thương
Hướng dẫn bệnh nhân giữ cho băng khô và ở nguyên vị trí và quay lại sau 2 ngày để kiểm tra vết thương hoặc nếu dự kiến đóng vết mổ chậm thì sau 3 đến 5 ngày.
Thuốc kháng sinh uống dự phòng có thể được dùng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương bẩn (đặc biệt là bị nhiễm chất hữu cơ), đặc biệt là cho bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Cảnh báo và lỗi thường gặp khi chăm sóc vết thương
Chăm sóc vết thương thích hợp phải bao gồm việc kiểm tra kỹ lưỡng bất kể phương pháp đóng vết thương theo dự kiến; một lỗi phổ biến là thực hiện thăm dò lướt qua và không cắt lọc vì đã lên kế hoạch cho việc đóng vết thương không xâm lấn không cần gây tê cục bộ.
Các vết thương có thể có dị vật còn sót lại, sự xâm nhập của khớp hoặc tổn thương các cấu trúc bên dưới như là gân cần phải thăm dò và quan sát vết thương đầy đủ thông qua phạm vi cử động của các khớp liền kề.
