Glôcôm góc mở nguyên phát

Hai phần ba bệnh nhân glôcôm có nhãn áp tăng (> 21 mm Hg). Lưu lượng thoát thủy dịch giảm trong khi lưu lượng sản xuất bình thường. Không rõ cơ chế (ví dụ: glôcôm góc mở thứ phát). Các cơ chế thứ phát bao gồm dị tật phát triển, sẹo gây ra bởi chấn thương hoặc nhiễm trùng, và tắc ống do bong biểu mô mống mắt (tức là hội chứng phân tán sắc tố) hoặc các lắng đọng protein bất thường (ví dụ, hội chứng giả bong bao).

Ít nhất một phần ba bệnh nhân bị tăng nhãn áp, nhãn áp nằm trong phạm vi trung bình, nhưng tổn thương thần kinh thị giác và tổn thương thần kinh thị giác điển hình của bệnh tăng nhãn áp hiện nay. Những bệnh nhân này có tỷ lệ mắc các bệnh mạch máu cao hơn (ví dụ như chứng đau nửa đầu, hội chứng Raynaud) so với dân số nói chung, cho thấy rối loạn mạch máu làm suy yếu lưu lượng máu đến dây thần kinh thị giác có thể đóng một vai trò. Bệnh tăng nhãn áp xảy ra với IOP phạm vi trung bình phổ biến hơn ở bệnh nhân châu Á.

Đầu thị thần kinh thường có đường kính dọc dài hơn một chút với phần lõm sinh lý ở trung tâm. Viền thần kinh là mô ở giữa viền của lõm và bờ của đĩa thị chứa sợi trục của các tế bào hạch từ võng mạc.

Dây thần kinh thị giác bình thường

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Douglas Rhee cung cấp.

Các thay đổi thần kinh thị giác đặc trưng bao gồm

• Tăng tỷ lệ lõm: đĩa (đặc biệt là tỷ lệ tăng theo thời gian)

• Mỏng viền thần kinh

• Khuyết viền thần kinh

• Xuất huyết lớp sợi thần kinh vượt qua ranh giới đĩa (tức là xuất huyết Drance hoặc xuất huyết nhỏ hình dằm)

• Kéo dài theo chiều dọc

• Nhanh chóng (tức là, thay đổi đột ngột quá trình tạo góc trong các mạch máu thoát ra [được gọi là tạo lưỡi lê])

Sự mỏng của viền thần kinh (thần kinh thị giác hoặc lớp sợi thần kinh võng mạc) theo thời gian có giá trị chẩn đoán xác định glôcôm bất kể nhãn áp hoặc thị trường và là dấu hiệu tổn thương sớm trong 40 đến 60% trường hợp. Trong các trường hợp khác, dấu hiệu tổn thương sớm là một số biến đổi của thị trường.

Các vùng tổn hại lớp sợi hình chêm có thể tiến triển, phản tổn thương của lớp sợi thần kinh võng mạc.

Glôcôm (Trung bình)

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Douglas Rhee cung cấp.

Glôcôm (nâng cao)

Hình ảnh

WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Tăng nhãn áp (xuất huyết gai thị)

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Douglas Rhee cung cấp.

Biến đổi thị trường do tổn hại của thị thần kinh gồm

• Các bậc thang phía mũi (không vượt qua đường ngang - một đường tưởng tượng giữa nửa trên và dưới của thị trường)

• Ám điểm hình cung mở rộng về phía mũi từ điểm mù

• Khuyết hình chêm phía thái dương

• Ám điểm cạnh trung tâm

Ngược lại, sự tổn hại của đường dẫn truyền thị giác ở những vị trí gần với trung khu thị giác (tức là từ thể gối ngoài tới vỏ não thùy chẩm) gây ra khuyết góc tư hoặc khuyết nửa thị trường tôn trọng đường dọc.

Có nhiều loại thuốc (xem bảng Thuốc được sử dụng để điều trị bệnh tăng nhãn áp). Các thuốc tra mắt được lựa chọn nhiều hơn. Phổ biến nhất là prostaglandin tái tổ hợp, tiếp theo là các thuốc chẹn beta (đặc biệt là timolol). Các loại thuốc khác bao gồm thuốc chủ vận adrenergic chọn lọc alpha-2, thuốc ức chế anhydrase carbonic, thuốc ức chế rho kinase và thuốc chủ vận cholinergic. Các chất ức chế anhydrase carbonic uống có hiệu quả, nhưng các tác dụng bất lợi hạn chế việc sử dụng chúng.

Bệnh nhân dùng thuốc điều trị bệnh tăng nhãn áp tại chỗ cần phải được hướng dẫn nhắm mí mắt thụ động kèm theo phẫu thuật nút điểm lệ để giúp làm giảm hấp thu nước mắt của hệ thống và các tác dụng bất lợi liên quan, mặc dù hiệu quả của các thao tác này còn gây tranh cãi. Bệnh nhân khó tra thuốc trực tiếp vào mắt có thể tra vào cạnh mũi gần dây chằng mi trong sau đó xoay đầu về phía mắt để thuốc từ từ chảy vào mắt.

Thông thường, để đánh giá hiệu quả, các bác sĩ lâm sàng bắt đầu dùng thuốc cho một (thử nghiệm trên một mắt) hoặc cả hai mắt.

Phẫu thuật trong glôcôm góc mở nguyên phát và nhãn áp bình thường gồm laze tạo hình vùng bè, phẫu thuật lỗ rò và các thủ thuật tăng lưu thông thủy dịch.

Laze chọn lọc vùng bè (SLT) sử dụng xung neodymium:yttrium-aluminum-garnet tần số nhân đôi. SLT và ALT có hiệu quả ban đầu tương đương, nhưng SLT có thể có hiệu quả cao hơn trong các lần điều trị tiếp theo. SLT đang nổi lên là một loại thuốc điều trị tiêu chuẩn để điều trị ban đầu cho những bệnh nhân mới được chẩn đoán.

Tạo hình bè bằng laser argon (ALT) cũng có thể được cân nhắc nhưng hiếm khi được sử dụng thay cho SLT. Năng lượng laze được áp dụng cho cả 180º hoặc 360º của vùng bè củng giác mạc để tăng thoát thủy dịch. Trong vòng 2 đến 5 năm, khoảng 50% bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc bổ sung hoặc phẫu thuật vì không kiểm soát được nhãn áp.

Phẫu thuật lỗ rò là phẫu thuật phổ biến nhất. Một lỗ nhỏ được tạo ra trong củng mạc rìa (trabeculectomy), được đậy bởi nắp vạt có độ dày một phần giúp kiểm soát lưu lượng thoát của thủy dịch tạo thành sẹo bọng. Tác dụng bất lợi của phẫu thuật lọc trong bệnh tăng nhãn áp bao gồm tăng tốc độ phát triển đục thủy tinh thể, áp lực quá thấp và tích tụ dịch trong thời gian ngắn trong không gian màng mạch (tức là tràn dịch màng mạch) trong giai đoạn chu phẫu thuật.

Bệnh nhân bị cắt bè có nguy cơ cao bị viêm nội nhãn do vi khuẩn và cần phải được hướng dẫn báo cáo ngay bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu nào của nhiễm trùng bọng mắt (viêm bọng mắt) hoặc viêm nội nhãn (ví dụ: thị lực kém đi, sung huyết kết mạc, đau) ngay lập tức.

Các phẫu thuật một phần chiều dày đã giúp tăng thoát cho một phần thủy dịch, không giống như các phẫu thuật lỗ rò, ngay cả khi được tăng cường về cơ học, vẫn tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa tiền phòng và khoang dưới kết mạc. Nói chung, các quy trình bắc cầu vùng bè có vẻ an toàn hơn nhưng kém hiệu quả hơn so với phẫu thuật cắt bỏ bè:

• Ab externo, phương pháp tiếp cận từ bên ngoài mắt, bao gồm nong ống Schlemm bằng nhầy phẫu thuật, cắt củng mạc sâu và tạo hình ống Schlemm đều liên quan đến phẫu thích > 98% chiều dày củng mạc, để lại cửa sổ màng Descement và/hoặc thành trong ống Schlemm và bè củng giác mạc. Ống được nong bằng nhầy phẫu thuật (trong phẫu thuật nong ống Schlemm) hoặc bằng ống siêu nhỏ (trong tạo hình ống). Cắt củng mạc sâu thường dựa vào sự tạo thành sẹo bọng kết mạc.

• Trong phương pháp phẫu thuật mở bè (phương pháp tiếp cận từ bên trong mắt), một thiết bị được sử dụng để loại bỏ (ví dụ: với phẫu thuật mở bè hoặc phẫu thuật cắt bè) hoặc bắc cầu (ví dụ: với một số thủ thuật đặt stent) vùng bè, tạo liên lạc trực tiếp giữa tiền phòng và gom các kênh. Không có sẹo bọng.

1. 1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al: Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology 130(2):139-151. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009