Đánh giá bệnh nhân sản khoa

Tiền sử sản khoa cơ bản được ghi lại theo một định dạng cụ thể, ghi nhận có mang và số lần mang thai và sinh nở của phụ nữ.

Số lần mang thai (G) là số lần mang thai được xác nhận; gravida là thuật ngữ chỉ một người đã có ít nhất 1 lần mang thai.

Số lần mang thai và sinh nở của phụ nữ (P) là số lần sinh khi được ≥ 20 tuần tuổi thai. Các con số của số lần mang thai và sinh nở của phụ nữ được ghi lại cùng với các kết quả thai kỳ khác:

• Sinh đủ tháng (≥ 37 tuần)

• Sinh non (≥ 20 và < 37 tuần)

• Các lần phá thai (bao gồm cả sảy thai tự nhiên khi được < 20 tuần, gây sảy thai, thai ngoài tử cung hoặc mang thai trứng)

• Trẻ em còn sống

Mang thai đa thai được tính là 1 lần mang thai theo số lần sinh và đối với tất cả các lần sinh, ngoại trừ những đứa con còn sống (ví dụ: đối với một phụ nữ đã từng mang thai đơn và mang thai đôi và tất cả những đứa con đều còn sống, thì được ghi là 3).

Trong định dạng tài liệu này, các con số được ghi lại là:

• G (số lần có mang) P (số của số lần mang thai và sinh nở của phụ nữ, được ghi nhận là 4 số cho các lần mang thai đủ tháng, sinh non, sẩy thai và trẻ còn sống)

Ví dụ: tiền sử của một bệnh nhân đã có 1 lần sinh thai đủ tháng, 1 cặp sinh đôi sinh ra ở tuần thứ 32, 1 lần sẩy thai tự nhiên và 1 lần mang thai ngoài tử cung được ghi nhận là G4 P1-1-2-3.

1. 1. Margulies R, Miller L. Fruit size as a model for teaching first trimester uterine sizing in bimanual examination. Obstet Gynecol. 2001;98(2):341-344. doi:10.1016/s0029-7844(01)01406-5

2. 2. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V: Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD000161. Xuất bản ngày 30 tháng 3 năm 2017. doi:10.1002/14651858.CD000161.pub2

Đánh giá trước khi sinh bao gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, mẫu xét nghiệm ở cổ tử cung, siêu âm và đôi khi các xét nghiệm khác. Đánh giá ban đầu trong phòng thí nghiệm rất kỹ lưỡng; một số xét nghiệm được lặp lại trong các lần khám theo dõi (xem bảng Lịch trình đánh giá trước khi sinh thường quy).

Xét nghiệm thường quy đánh giá tình trạng thiếu máu, protein niệu và các bệnh truyền nhiễm có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi hoặc sức khỏe của bà mẹ. Protein niệu trước 20 tuần tuổi thai gợi ý bệnh thận. Protein niệu trước 20 tuần tuổi thai gợi ý tiền sản giật. Bệnh nhân có bất kỳ số lượng khuẩn lạc liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) nào trong nước tiểu ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ (điều này cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn âm đạo-trực tràng nặng) nên được dùng kháng sinh dự phòng tại thời điểm sinh con (1).

Nhóm máu và kháng thể dị loại được kiểm tra vì phụ nữ có nhóm máu Rh âm tính có nguy cơ phát triển kháng thể Rh(D) (nếu trước đó đã tiếp xúc với nhóm máu Rh dương tính). Nếu người cha có nhóm máu Rh dương tính, thai nhi cũng có thể có nhóm máu Rh dương tính, và kháng thể chống Rh(D) của mẹ có thể đi qua nhau thai và gây ra bệnh tan máu ở thai nhi. Nồng độ kháng thể Rh(D) nên được đo ở phụ nữ mang thai trong lần trước sinh đầu tiên và ở những người có nhóm máu Rh âm tính, nên đo lại vào khoảng tuần thứ 28.

Nhìn chung, phụ nữ được sàng lọc bệnh tiểu đường thai kỳ theo thường quy từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 bằng xét nghiệm dung nạp glucose đường uống. Tuy nhiên, nếu phụ nữ có các yếu tố nguy cơ đáng kể mắc bệnh tiểu đường típ 2 chưa được chẩn đoán, họ sẽ được sàng lọc trong ba tháng đầu của thai kỳ bằng xét nghiệm glucose huyết thanh ngẫu nhiên hoặc lúc đói và HbA1C. Các yếu tố nguy cơ này bao gồm sự kết hợp của béo phì và một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau đây (2):

• Không hoạt động thể chất

• Người thân cùng huyết thống cấp một mắc bệnh tiểu đường

• Chủng tộc hoặc dân tộc liên quan đến nguy cơ gia tăng (ví dụ: người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc La tinh, người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc Á, người dân đảo Thái Bình Dương)

• Đái tháo đường thai kỳ hoặc trẻ sơ sinh to bất thường (cân nặng ≥ 4.000 g) trong lần mang thai trước

• Tăng huyết áp (140/90 mmHg hoặc đang điều trị tăng huyết áp)

• Nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao < 35 mg/dL (0,90 mmol/L) hoặc nồng độ triglyceride > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)

• Hội chứng buồng trứng đa nang

• HbA1C ≥ 5,7%, rối loạn dung nạp đường huyết hoặc rối loạn đường huyết lúc đói trong lần xét nghiệm trước

• Các tình trạng lâm sàng khác liên quan đến tình trạng kháng insulin (ví dụ: chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai lớn hơn 40 kg/m², bệnh gai đen)

• Tiền sử bệnh tim mạch

Nếu xét nghiệm trong ba tháng đầu của thai kỳ bình thường, bệnh nhân sẽ được sàng lọc bệnh tiểu đường thai kỳ vào tuần thứ 24 đến tuần thứ 28.

Nếu một trong hai người cha/mẹ có khả năng có bất thường về di truyền đã biết hoặc nghi ngờ, cặp vợ chồng đó cần phải được giới thiệu để được tư vấn và xét nghiệm di truyền. Bệnh nhân mang thai cũng nên được tư vấn về các lựa chọn sàng lọc không xâm lấn hoặc xét nghiệm chẩn đoán tình trạng lệch bội lẻ ở thai nhi. Học viện Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến nghị rằng tất cả phụ nữ nên được cung cấp xét nghiệm chẩn đoán, bất kể nguy cơ ở lần khám ban đầu hoặc tuổi của mẹ, bao gồm xét nghiệm trước sinh không xâm lấn (NIPT) hoặc xét nghiệm DNA không có tế bào (3).

Xét nghiệm máu để sàng lọc hoặc theo dõi các bệnh tuyến giáp (đo hormone kích thích tuyến giáp [TSH]) được thực hiện ở những phụ nữ có một hoặc nhiều tình trạng sau (4):

• Các triệu chứng hoặc lý do khác gây nghi ngờ lâm sàng về bệnh

• Bệnh tuyến giáp hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp

• Đái tháo đường loại 1

Đánh giá các bệnh lý khác (ví dụ: nồng độ chì, bệnh sởi, viêm âm đạo do vi khuẩn, nhiễm vi-rút Zika, bệnh Chagas và các bệnh khác) được thực hiện tùy thuộc vào bệnh sử, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng và tình trạng tiếp xúc gần đây.

Hầu hết các bác sĩ sản khoa đều khuyên nên siêu âm ít nhất một lần trong mỗi lần mang thai, lý tưởng nhất là từ tuần thứ 16 đến tuần thứ 20. Có thể thực hiện siêu âm sớm hơn nếu không chắc chắn về ngày dự sinh (EDD) hoặc nếu bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ: ra máu âm đạo, đau vùng chậu).

Chỉ định cụ thể cho việc siêu âm bao gồm:

• Phát hiện đa thai, chửa trứng, thai ngoài tử cung

• Nghiên cứu các bất thường của thai nhi (ví dụ: các kết quả bất thường của các xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn của mẹ hoặc kích thước tử cung không phù hợp với tuổi thai ước tính cho thấy tình trạng đó)

• Đo độ mờ da gáy như một thành phần của xét nghiệm sàng lọc lệch bội lẻ không xâm lấn

• Đánh giá chi tiết về giải phẫu thai nhi (thường vào khoảng tuần thứ 16 đến tuần thứ 20)

• Có thể siêu âm tim thai nhi ở tuần thứ 20 nếu nguy cơ mắc dị tật tim bẩm sinh cao (ví dụ: ở những phụ nữ mắc bệnh tiểu đường típ 1 hoặc đã sinh con bị dị tật tim bẩm sinh)

• Xác định vị trí rau thai, đa ối hoặc thiểu ối

• Xác định vị trí và kích thước của thai nhi

Siêu âm cũng được sử dụng để hướng dẫn kim trong quá trình lấy mẫu nhung mao màng đệm, chọc ối và truyền máu cho thai nhi.

Nếu cần siêu âm trong ba tháng đầu của thai kỳ (ví dụ: để đánh giá đau, ra máu hoặc khả năng sống của thai kỳ), việc sử dụng đầu dò âm đạo sẽ tối đa hóa độ chính xác của chẩn đoán; bằng chứng về thai kỳ trong tử cung (túi thai hoặc cực thai nhi) có thể được nhìn thấy sớm nhất là từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 5 và được nhìn thấy ở tuần thứ 7 đến tuần thứ 8 ở > 95% số trường hợp. Chuyển động của thai nhi và chuyển động tim có thể được quan sát trực tiếp trên siêu âm sớm nhất là từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 6.

Công cụ tính toán lâm sàng

Đánh giá tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuổi và các chỉ số sinh học trên siêu âm thai

Không nên hoãn việc chụp X-quang hoặc các chẩn đoán hình ảnh khác cần thiết về mặt y khoa vì lý do mang thai. Tuy nhiên, chụp X-quang bụng theo yêu cầu sẽ được hoãn lại cho đến sau khi mang thai.

Nguy cơ thai nhi tiếp xúc với bức xạ ion hóa từ các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào tuổi thai và liều lượng bức xạ. Các tác dụng và ngưỡng liều cho các độ tuổi thai khác nhau bao gồm (5):

• 2 tuần đến 3 tuần (từ khi thụ tinh đến khi cấy ghép): Thai chết hoặc không có tác dụng (50 đến 100 milligray [mGy])

• 4 tuần đến 10 tuần (trong quá trình hình thành cơ quan): Dị tật bẩm sinh (200 mGy); hạn chế tăng trưởng (200 đến 250 mGy)

• 8 tuần đến 15 tuần: Nguy cơ cao mắc khuyết tật trí tuệ nặng (60 đến 310 mGy); tật đầu nhỏ (200 mGy)

• 16 tuần đến 25 tuần: Nguy cơ thấp mắc khuyết tật trí tuệ nặng (250 đến 280 mGy)

Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh có thể được phân loại theo liều lượng bức xạ tới thai nhi (5):

• Liều rất thấp (< 0,1 mGy): Chụp X-quang hoặc CT đầu và cổ hoặc tứ chi; chụp X-quang ngực

• Liều thấp đến trung bình (0,1 đến 10 mGy): Chụp X-quang bụng hoặc cột sống; chụp bể thận tĩnh mạch; thụt bari cản quang kép; chụp CT ngực; chụp y học hạt nhân (ví dụ: chụp cắt lớp liều thấp hoặc chụp mạch)

• Liều cao hơn (10 đến 50 mGy): Chụp CT bụng hoặc vùng chậu

Do đó, phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên được hỏi về khả năng mang thai hiện tại (và nên thử thai nếu cần thiết) trước khi chụp X-quang hoặc chụp CT. Chụp CT bụng hoặc vùng chậu đôi khi được sử dụng trong thai kỳ nếu đây là phương thức chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn và hiệu quả nhất cho một chỉ định chẩn đoán cụ thể. Trong trường hợp này, bệnh nhân cần được tư vấn về các nguy cơ và lợi ích và phải có được chấp thuận tham gia nghiên cứu.

Chụp MRI không phát ra bức xạ và có thể được sử dụng trong suốt thai kỳ mà không cần lo ngại về những nguy cơ liên quan đến thai kỳ.

Ngoài ra, chất cản quang thường được sử dụng để tăng cường phương thức chẩn đoán hình ảnh. Thuốc cản quang dùng trong chụp CT không liên quan đến tác dụng gây quái thai. Ngược lại, thuốc cản quang có gadolinium thường được sử dụng để chụp MRI còn gây tranh cãi dựa trên dữ liệu mô hình động vật cho thấy khả năng gây quái thai, nhưng điều này chưa được xác nhận ở người. Do đó, việc sử dụng thuốc cản quang trong chụp MRI được dành riêng cho những tình huống cụ thể mà việc xử trí trên lâm sàng có thể thay đổi hoặc tình trạng bệnh được coi là đe dọa đến tính mạng của người mang thai (5).

1. 1.  American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. Tháng 4 năm 2020;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668

2. 2. ACOG Committee on Practice Bulletins: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2018;131(2):e49-e64. doi:10.1097/AOG.0000000000002501

3. 3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020;136(4):e48-e69. doi:10.1097/AOG.0000000000004084

4. 4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e261-e274. doi:10.1097/AOG.0000000000003893

5. 5. ACOG Committee on Obstetric Practice: Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. Tháng 9 năm 2018; 132(3):786. doi: 10.1097/AOG.0000000000002858]. Obstet Gynecol. 2017 (khẳng định lại năm 2021);130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355

Bệnh nhân được tư vấn về những thay đổi bình thường trong thai kỳ, cảm giác, cử động của thai nhi, chế độ ăn uống, tăng cân, sức khỏe tâm thần, các biện pháp phòng ngừa được khuyến nghị và cách tăng cường sức khỏe. Họ cũng được tư vấn về các triệu chứng đáng lo ngại mà họ nên liên hệ với bác sĩ sản khoa, bao gồm ra máu âm đạo, co thắt tử cung liên tục, rò rỉ dịch, sốt, tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, giảm cử động của thai nhi, đau dai dẳng dữ dội (đau đầu, đau vùng chậu, bụng, lưng, bắp chân), ngất xỉu hoặc chóng mặt, khó thở, phù mặt, phù tay hoặc phù không đối xứng ở bắp chân và thay đổi thị lực.

Những phụ nữ đẻ nhiều lần với tiền sử chuyển dạ nhanh nên thông báo ngay cho bác sĩ khi có triệu chứng đầu tiên của chuyển dạ.

Để cung cấp dinh dưỡng cho thai nhi, lượng calo bổ sung trung bình mà bệnh nhân mang thai bắt đầu mang thai với chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phạm vi bình thường cần thay đổi tùy theo ba thàng của thai kỳ: ba tháng đầu của thai kỳ, không cần bổ sung calo; ba tháng thứ hai của thai kỳ, cần thêm khoảng 340 kcal mỗi ngày; ba tháng thứ ba của thai kỳ, cần thêm khoảng 450 kcal mỗi ngày. Xem Ăn uống tốt cho sức khỏe khi mang thai: Mẹo nhanh . Hầu hết lượng calo nên đến từ protein. Nếu tăng trọng của người mẹ là quá mức (> 1,4 kg/tháng trong những tháng đầu) hoặc không đầy đủ (< 0,9 kg/tháng), chế độ ăn phải được thay đổi thêm.

Để phòng ngừa, tất cả phụ nữ mang thai và phụ nữ đang có kế hoạch hoặc có thể mang thai nên bổ sung axit folic (folate), từ 0,4 đến 0,8 mg uống một lần mỗi ngày (1). Phụ nữ đã sinh con bị tật nứt đốt sống nên uống 4 mg một lần mỗi ngày, bắt đầu từ 3 tháng trước khi thụ thai và tiếp tục trong suốt 12 tuần thai kỳ (2).

Hầu hết các loại vitamin dành cho bà bầu đều chứa lượng sắt (II) được khuyến nghị bổ sung hàng ngày trong thời kỳ mang thai (27 mg) (3). Ở những bệnh nhân bị thiếu máu do thiếu sắt, cần dùng liều cao hơn (ví dụ: 325 mg sắt sulfat [65 mg sắt nguyên tố]). Sắt thường được dùng hàng ngày nhưng có thể dùng cách ngày nếu bệnh nhân bị các vấn đề khó chịu về đường tiêu hóa, đặc biệt là táo bón.

Bệnh nhân mang thai cũng nên được tư vấn về các biện pháp chế biến thực phẩm an toàn, bao gồm tránh một số loại hải sản có hàm lượng thủy ngân cao và thực phẩm có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Listeria, cao, chẳng hạn như:

• Cá, động vật có vỏ, thịt, gia cầm hoặc trứng sống hoặc tái

• Nước trái cây, sữa hoặc phô mai chưa tiệt trùng

• Thịt nguội hoặc thịt nguội, hải sản hun khói và xúc xích (trừ khi được hâm nóng đến nhiệt độ bốc hơi)

• Các loại salad thịt chế biến sẵn hoặc hải sản như salad giăm bông, salad gà hoặc salad cá ngừ

• Rau mầm sống, bao gồm cỏ linh lăng, cỏ ba lá, củ cải và giá đỗ xanh