Một bệnh viện có thể cung cấp chăm sóc y tế cấp cứu, xét nghiệm chẩn đoán, điều trị tích cực, hoặc phẫu thuật, có thể hoặc không cần phải nhập viện. Người cao tuổi nằm viện nhiều hơn người trẻ; họ đã nhập viện nhiều hơn ở khoa cấp cứu và ở lại bệnh viện nhiều hơn và lâu hơn và họ sử dụng nhiều nguồn lực hơn trong khi ở trong bệnh viện.
Điều trị tại khoa cấp cứu
Vào năm 2021, tỷ lệ thăm khám cấp cứu ở người cao tuổi từ 75 tuổi trở lên là 66 lần khám/100 người, so với bệnh nhân ở các nhóm tuổi từ 1 tuổi đến 74 tuổi, trong khoảng từ 36 đến 45 lần khám/100 người (1). Bệnh nhân cao tuổi có xu hướng bị bệnh. Một số bệnh viện hiện có khoa cấp cứu lão khoa đặc biệt với đội ngũ y tá và bác sĩ được đào tạo về lão khoa, điều này có thể góp phần làm giảm số lần nhập viện (2, 3). Hơn một nửa được kê đơn thuốc mới. Người cao tuổi có thể vào khoa cấp cứu như một cơ sở chăm sóc sơ cấp thay thế bởi vì họ không cần toàn bộ sự tập trung của các bác sĩ riêng của họ. Các đợt khám cấp cứu thường do sự xuống cấp của những người cao tuổi bị hội chứng dễ bị tổn thương – ví dụ như việc vắng mặt hoặc có bệnh của người chăm sóc thì việc gọi xe cứu thương thay vì tới văn phòng bác sĩ của họ sẽ nhanh hơn. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, lý do đến ED là những trường hợp khẩn cấp thật sự.
Vào khoa cấp cứu có thể gây ra nhiều căng thẳng hơn cho người cao tuổi vì thường không có chỗ ở đặc biệt cho họ (ví dụ, phòng yên tĩnh, giường thấp hơn, cần nhiều gối hơn, đèn sáng không trực tiếp). Tuy nhiên, một số hệ thống bệnh viện đang tạo ra các ED đặc biệt dành cho người già, là những không gian trong ED thông thường dành riêng cho việc chăm sóc người cao tuổi. Các ED dành cho người cao tuổi này có bác sĩ và nhân viên điều dưỡng được đào tạo về lão khoa cũng như thiết bị chuyên dụng, chẳng hạn như gurneys với nệm giảm áp giúp giảm nguy cơ chấn thương do áp lực, đồng thời cải thiện ánh sáng và âm thanh để thúc đẩy thị giác và thính giác.
Việc đánh giá người cao tuổi thường mất nhiều thời gian hơn và cần nhiều xét nghiệm chẩn đoán hơn vì nhiều bệnh nhân cao tuổi không có các triệu chứng và dấu hiệu rõ ràng hoặc điển hình của một rối loạn. Ví dụ, ở những bệnh nhân trên 75 tuổi, khó thở, mệt mỏi và các triệu chứng suy tim khác thường là triệu chứng đầu tiên của nhồi máu cơ tim hơn là đau ngực thông thường (4).
Các yếu tố không rõ ràng (chẳng hạn như sử dụng nhiều thuốc, tác dụng phụ của thuốc) có thể ảnh hưởng đến tình trạng hiện tại của bệnh nhân cao tuổi. Ví dụ, ngã có thể là do lạm dụng người cao tuổi, tác dụng phụ của thuốc (ví dụ như an thần), khu vực nguy hiểm trong nhà, các vấn đề về thể chất (ví dụ như thị lực kém), trầm cảm, hoặc rối loạn sử dụng rượu lâu dài.
Những bệnh nhân cao tuổi đến khoa cấp cứu có thể bị suy giảm nhận thức nhưng không có chẩn đoán chính thức về sa sút trí tuệ được ghi lại trong hồ sơ bệnh án của họ; ở một số bệnh nhân, suy giảm nhận thức phù hợp hơn với mê sảng có thể không được nhận ra hoặc không được chú ý trong khoa cấp cứu (5). Khi được chỉ định (ví dụ, nếu bệnh nhân cao tuổi gặp khó khăn trong việc định hướng, địa điểm hoặc thời gian), một đánh giá nhận thức chuẩn nên được thực hiện trong lần khám cấp cứu. Sự suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến độ tin cậy của bệnh sử cũng như chẩn đoán, làm tăng nguy cơ mê sảng trong thời gian nằm viện, và phải được xem xét khi lập kế hoạch cho bệnh nhân. Nhận biết được sớm sự suy giảm nhận thức giúp xác định được liệu rằng có cần đánh giá đầy đủ về suy giảm nhận thức trong cấp cứu hay không. Công cụ Đánh giá, Chẩn đoán, Đánh giá, Phòng ngừa và Điều trị (ADEPT), một công cụ truy cập mở, dựa trên web có sẵn trên ứng dụng thiết bị di động emPOC của Cao đẳng Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ (ACEP) có thể giúp các nhà cung cấp đảm bảo đánh giá toàn diện, có tổ chức (6). Suy giảm nhận thức mới khởi phát có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết, xuất huyết dưới màng cứng tiềm ẩn hoặc tác dụng bất lợi của thuốc.
Nguy cơ tự tử, nguy cơ té ngã, tiểu tiện không tự chủ, tình trạng dinh dưỡng và tình trạng tiêm chủng cần được đánh giá tại khoa Cấp cứu để có thể sắp xếp việc chăm sóc theo dõi.
Truyền đạt thông tin giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe
Việc giao tiếp tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân tại khoa cấp cứu, người chăm sóc, thành viên trong gia đình, bác sĩ gia đình chính của bệnh nhân và nhân viên của các cơ sở chăm sóc dài hạn sẽ giúp nâng cao kết quả của bệnh nhân cao tuổi khi có các vấn đề phức tạp. Chỉ thị trước phải được truyền đạt rõ ràng và kịp thời cho các chuyên gia y tế trong trường hợp cấp cứu. Thông tin cơ bản từ bác sĩ cá nhân của bệnh nhân tạo điều kiện cho việc đánh giá và lập kế hoạch quản lý trong khoa cấp cứu. Các thông báo với bác sỹ gia đình chính của bệnh nhân nên mô tả cả những tổn thương đơn giản (ví dụ, bong gân mắt cá chân, gãy cổ tay) bởi vì những tổn thương đó có thể ảnh hưởng đáng kể đến chức năng đi lại và sự độc lập của bệnh nhân.
Sự bố trí
Việc lập kế hoạch xuất viện có thể phức tạp vì bệnh cấp tính hoặc chấn thương có thể làm suy giảm khả năng hoạt động nhiều hơn ở bệnh nhân cao tuổi (ví dụ: bong gân mắt cá chân đơn giản chỉ gây bất tiện cho một người 20 tuổi có thể làm mất khả năng đối với người cao tuổi không bị hỗ trợ tốt tại nhà). Kế hoạch xuất viện có thể được cải thiện khi các y tá, nhân viên xã hội và bác sĩ gia đình chính có liên quan cùng. Kế hoạch này nên bao gồm những điều sau đây:
Đánh giá trạng thái chức năng
Các chiến lược để quản lý các vấn đề (ví dụ, trầm cảm, rối loạn sử dụng rượu, tình trạng chức năng suy giảm) được xác định trong quá trình đánh giá tại khoa cấp cứu
Xác định xem bệnh nhân có thể lấy và uống thuốc theo chỉ dẫn hay không và có thể nhận dịch vụ chăm sóc theo dõi cần thiết hay không
Đánh giá về năng lực của người chăm sóc (ví dụ như liệu có cần dịch vụ thay thế hay không)
Nhiều bệnh nhân cao tuổi nhập viện sau khi được đánh giá tại khoa cấp cứu.
Thỉnh thoảng, bệnh nhân cao tuổi được đưa đến khoa cấp cứu bởi một người chăm sóc từ chối đưa họ về nhà hoặc bỏ đi, bỏ rơi họ trong bệnh viện.
Tài liệu tham khảo về điều trị tại khoa cấp cứu
1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, tháng 8 năm 2023. Truy cập tháng 9 năm 2024.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879. doi:10.1177/0733464818813030
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. Tháng 6 năm 2009;32(6):E46-51. doi: 10.1002/clc.20354. PMID: 19382276; PMCID: PMC6653078
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. Tháng 3 năm 2002;39(3):248-53. doi: 10.1067/mem.2002.122057. PMID: 11867976
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. Tháng 2 năm 2020;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023. Xuất bản điện tử ngày 26 tháng 9 năm 2019. PMID: 31563402; PMCID: PMC7945005.
Nhập viện
Gần một nửa số người lớn nằm viện có độ tuổi ≥ 65; tỷ lệ này dự kiến sẽ tăng khi dân số già đi. Các bệnh viện điều trị nội trú và cơ sở điều dưỡng lành nghề, dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà liên quan đến thời gian nằm viện và dịch vụ chăm sóc cuối đời ước tính sẽ tiêu tốn của Medicare khoảng 212,6 tỷ đô la vào năm 2025 (1).
Việc nằm viện có thể làm tăng các thay đổi về sinh lý liên quan đến tuổi già và tăng tình trạng bệnh tật.
Chỉ những bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng mà không thể chăm sóc thích hợp ở những nơi khác nên phải nằm viện. Bản thân việc nằm viện gây ra nguy cơ cho bệnh nhân cao tuổi vì nó bao gồm tình trạng hạn chế, bất động, xét nghiệm chẩn đoán và tiếp xúc với các tác nhân truyền nhiễm. Khi bệnh nhân được chuyển đến hoặc chuyển đi từ bệnh viện, thuốc có thể được thêm vào hoặc thay đổi, dẫn đến nguy cơ cao xảy ra tác dụng bất lợi và truyền đạt sai thông tin về việc thay đổi thuốc. Điều trị tại bệnh viện có thể không đảm bảo sự thoải mái về cá nhân con người. Chăm sóc ở giai đoạn cấp tính tại bệnh viện chỉ nên kéo dài đủ lâu để có thể chuyển tiếp thành công sang chăm sóc tại nhà, cơ sở điều dưỡng có chuyên môn hoặc chương trình phục hồi chức năng ngoại trú.
Kết quả của việc nằm viện sẽ kém đi khi tuổi càng tăng, mặc dù sinh lý theo tuổi là một yếu tố dự báo quan trọng hơn so với tuổi hiện tại. Kết quả tốt hơn cho bệnh nhân nhập viện vì các thủ thuật đã chọn (ví dụ như thay khớp) hơn so với những người nhập viện vì các rối loạn nghiêm trọng (ví dụ, suy đa tạng hệ thống).
Một số lượng đáng kể bệnh nhân ≥ 75 tuổi và có chức năng độc lập khi nhập viện nhưng không có chức năng độc lập khi xuất viện đến các cơ sở điều dưỡng có chuyên môn. Xu hướng về nằm viện trong thời gian cấp tính được kèm theo chăm sóc và hồi phục cấp tính tại một cơ sở điều dưỡng chuyên môn có thể giải thích một phần tại sao tỷ lệ phần trăm cao. Tuy nhiên, ngay cả khi rối loạn có thể điều trị được hoặc không biến chứng, bệnh nhân có thể không trở lại tình trạng chức năng trước khi vào viện. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân được tập thể dục cường độ vừa phải khi nằm viện, đặc biệt là các bài tập tập trung vào đi bộ, sức cản và rèn luyện thăng bằng, không bị suy giảm chức năng nào trong thời gian nhập viện (2). Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đảm bảo rằng người cao tuổi bắt đầu vật lý trị liệu càng sớm càng tốt khi ở trong bệnh viện.
Cải thiện kết quả
Các chiến lược sau đây có thể giúp làm giảm sự suy giảm chức năng và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân cao tuổi:
Nhóm liên ngành lão khoa: Xác định và đáp ứng các nhu cầu phức tạp của bệnh nhân cao tuổi và để theo dõi và ngăn ngừa các vấn đề phổ biến trong số họ và có thể phát triển hoặc xấu đi trong thời gian nằm viện
Y tá chăm sóc chính (một y tá có trách nhiệm theo dõi liên tục cho một bệnh nhân): Quản lý kế hoạch chăm sóc của nhóm, giám sát việc chăm sóc và điều trị, và để giảng dạy và hướng dẫn bệnh nhân, nhân viên và thành viên gia đình
Thay đổi trong môi trường bệnh viện, thường được thực hiện bởi điều dưỡng: Ví dụ, để đưa bệnh nhân rối loạn vào gần trạm y tế hoặc thay đổi bạn cùng phòng cho bệnh nhân
Chương trình trong phòng cho một thành viên trong gia đình: Để cung cấp dịch vụ chăm sóc theo cá nhân tốt hơn, giúp nhân viên giảm bớt một số nhiệm vụ chăm sóc, xoa dịu sự lo lắng của bệnh nhân (đặc biệt nếu bệnh nhân bị mê sảng hoặc sa sút trí tuệ) và giúp thành viên gia đình tham gia tích cực vào quá trình phục hồi của bệnh nhân.
Truyền đạt thông tin chất lượng cao giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe: Để ngăn ngừa sai sót và trùng lặp trong các quy trình chẩn đoán và điều trị (đặc biệt là thuốc); để triển khai các hệ thống giao tiếp tốt hơn như đi thăm bệnh nhân và chuyển giao thân thiện (Chuyển giao thân thiện là việc chuyển giao việc chăm sóc được thực hiện trực tiếp giữa 2 thành viên trong nhóm chăm sóc sức khỏe, trước mặt bệnh nhân [và gia đình, nếu có mặt].)
Tài liệu về phác đồ dùng thuốc: Để nêu chỉ định cho mỗi loại thuốc mới, duy trì danh sách thuốc được kê đơn và nhận hàng ngày, do đó tránh sử dụng thuốc không cần thiết và giúp ngăn ngừa tương tác thuốc.
Chỉ dẫn trước: Ghi lại sự lựa chọn của bệnh nhân về người đại diện chăm sóc sức khỏe và các quyết định chăm sóc sức khỏe, đồng thời giảm thiểu việc chăm sóc không mong muốn và không cần thiết trong bệnh viện, đặc biệt là đối với những bệnh nhân mắc bệnh nặng. Thông thường, các cuộc thảo luận về chỉ thị trước bị bỏ qua trong các lần khám, bỏ lỡ cơ hội nắm bắt sở thích chăm sóc của bệnh nhân (3)
Vận động sớm và tham gia hoạt động chức năng: Để ngăn ngừa suy giảm thể chất do giảm hoạt động trong thời gian bị bệnh và nằm viện; hợp tác chặt chẽ với các nhà vật lý trị liệu và chuyên gia trị liệu nghề nghiệp để tạo ra các kế hoạch chăm sóc tích hợp bao gồm mục tiêu vào tình trạng chức năng ở người cao tuổi và kết hợp rèn luyện khả năng vận động và sức mạnh ở mức độ mà mỗi bệnh nhân có thể chịu đựng được (4)
Kế hoạch ra viện: Để truyền đạt thông tin giữa bệnh viện, bệnh nhân và người nhà của họ, và cấp độ chăm sóc tiếp theo: các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cần đảm bảo rằng việc chăm sóc phù hợp được tiếp tục trong bối cảnh tiếp theo, điều này có thể giúp ngăn ngừa tình trạng tái nhập viện (5)
Chăm sóc cấp tính cho người già (ACE): Cung cấp dịch vụ chăm sóc hiệu quả cho người cao tuổi nhập viện bằng cách sử dụng các biện pháp thực hành dựa trên bằng chứng, bao gồm hầu hết các chiến lược được liệt kê ở trên (6)
Các chỉ dẫn trước của bệnh nhân, nếu đã được chuẩn bị xong, nên được đưa đến bệnh viện càng sớm càng tốt. Các bác sĩ lâm sàng nên tái khẳng định những lựa chọn này trong quá trình nhập viện trong giai đoạn cấp tính. Nếu không ghi lại chỉ thị, bác sĩ lâm sàng phải nỗ lực hết sức để xác định mong muốn của bệnh nhân.
Các vấn đề phổ biến ở người cao tuổi cần được xem xét cụ thể trong thời gian nằm viện, đặc biệt là trong chăm sóc sau phẫu thuật; nhiều người trong số họ có thể được nhớ bằng cách sử dụng từ viết tắt ELDERSS. Trong bệnh viện, bệnh nhân cao tuổi thường gặp phải hội chứng hoàng hôn (sundowning), gãy xương mà không có chấn thương có thể nhận dạng, ngã, hoặc không thể đi bộ được. Việc nằm viện có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu dinh dưỡng, thương tổn do tì đè, tiểu không tự chủ, nhiểm phân và ứ tiểu. Những vấn đề như vậy có thể kéo dài quá trình hồi phục.
ELDERSS: Một số vấn đề quan trọng đối với người cao tuổi đã nhập viện
Từ viết tắt | Vấn đề |
|---|---|
E | Ăn (tình trạng dinh dưỡng) |
L | Sự tỉnh táo (trạng thái tinh thần) |
D | Yêu cầu để hạn chế chăm sóc (ví dụ, không cấp cứu ngừng tuần hoàn) |
E | Loại bỏ (Tiểu không tự chủ) |
R | Phục hồi chức năng (cần thiết vì các tác động của việc nghỉ ngơi trên giường) |
S | Chăm sóc da (để phòng và điều trị thương tổn do tì đè) |
S | Các dịch vụ xã hội (kế hoạch xuất viện) |
Ngoài ra, bệnh viện tại nhà là một phương pháp chăm sóc sức khỏe tại nhà thay thế cho chăm sóc tại bệnh viện cho phép một số bệnh nhân cần chăm sóc cấp tính ở mức độ thấp hơn nhận được dịch vụ chăm sóc đó tại nhà của họ. Những bệnh nhân này vẫn cần một số dịch vụ cấp cứu nhưng nhìn chung đều ổn định. Ví dụ có thể bao gồm những bệnh nhân cần liệu pháp truyền tĩnh mạch liên tục hoặc bệnh nhân ung thư cần hóa trị liên tục. Mô hình cung cấp dịch vụ chăm sóc này đã được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng cũng như nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo về nhập viện
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2025 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
3. Chan CWH, Wong MMH, Choi KC, et al: What Patients, Families, Health Professionals and Hospital Volunteers Told Us about Advance Directives. Asia Pac J Oncol Nurs. 2019;6(1):72-77. doi:10.4103/apjon.apjon_38_18
4. Resnick B, Boltz M: Optimizing Function and Physical Activity in Hospitalized Older Adults to Prevent Functional Decline and Falls. Clin Geriatr Med 2019;35(2):237-251. doi:10.1016/j.cger.2019.01.003
5. Erlang AS, Schjødt K, Linde JKS, Jensen AL: An observational study of older patients' experiences of involvement in discharge planning. Geriatr Nurs 2021;42(4):855-862. doi:10.1016/j.gerinurse.2021.04.002
6. Rogers SE, Flood KL, Kuang QY, et al: The current landscape of Acute Care for Elders units in the United States. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):3012-3020. doi:10.1111/jgs.17892
Tác dụng phụ của thuốc
Tỷ lệ nhập viện do tác dụng bất lợi của thuốc cao gấp 4 lần ở bệnh nhân cao tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (1). Lý do cho những ảnh hưởng này bao gồm
Dùng nhiều loại thuốc (ví dụ: bệnh nhân được kê nhiều loại thuốc khác nhau, thường được định nghĩa là 6 loại thuốc trở lên; liên quan đến kết quả kém như suy nhược, thời gian nằm viện kéo dài và tử vong (2)—xem thêm Tổng quan về điều trị bằng thuốc ở người cao tuổi)
Những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong dược động học và dược lực học
Những thay đổi về thuốc (có chủ ý và không chủ ý) trong thời gian nằm viện và khi xuất viện (xem Vấn đề liên quan đến thuốc ở người cao tuổi)
Các tình trạng bệnh kèm theo cần phải có nhiều loại thuốc khác nhau
Phòng ngừa tác dụng bất lợi của thuốc
Việc duy trì danh sách thuốc được kê đơn và sử dụng hàng ngày có thể giúp ngăn ngừa tác dụng bất lợi của thuốc và tương tác thuốc.
Do sự phân bố, chuyển hóa và đào thải thuốc ở những bệnh nhân cao tuổi rất khác nhau nên cần thực hiện những điều sau:
Liều lượng thuốc phải được điều chỉnh cẩn thận.
Độ thanh thải creatinin đối với thuốc được bài tiết qua thận nên được tính toán khi điều chỉnh liều dùng.
Nồng độ thuốc trong huyết thanh cần được đo.
Cần quan sát phản ứng của bệnh nhân.
Người cao tuổi nên tránh sử dụng một số loại thuốc hoặc nhóm thuốc nhất định (xem bảng Thuốc có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi). Nên hạn chế sử dụng thuốc ngủ vì có thể xảy ra tình trạng quen thuốc và tăng nguy cơ té ngã và mê sảng; nên thử các biện pháp cải thiện vệ sinh giấc ngủ trước khi dùng thuốc. Thuốc kháng histamine có tác dụng kháng cholinergic và không nên dùng để làm an thần. Việc sử dụng benzodiazepine đã tăng lên trong những năm gần đây; tuy nhiên, benzodiazepine có liên quan đến các tác dụng bất lợi nghiêm trọng và làm tăng nguy cơ nghiện và do đó cần phải hết sức thận trọng khi sử dụng. (3) Người kê đơn cần phải thường xuyên xem xét các loại thuốc để xác định xem có thể giảm liều hoặc ngừng thuốc một cách an toàn để giảm số lượng thuốc mà người cao tuổi dùng và giảm nguy cơ tương tác thuốc.
Tài liệu tham khảo về tác dụng bất lợi của thuốc
1. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG: A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. Ngày 1 tháng 12 năm 2014;9:2079-86. doi: 10.2147/CIA.S71178. PMID: 25489239; PMCID: PMC4257024.
2. Pazan F, Wehling M: Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443-452. doi:10.1007/s41999-021-00479-3
3. Gupta A, Bhattacharya G, Balaram K, Tampi D, Tampi RR. Benzodiazepine use among older adults. Neurodegener Dis Manag. Tháng 2 năm 2021;11(1):5-8. doi: 10.2217/nmt-2020-0056. Xuất bản điện tử ngày 10 tháng 11 năm 2020. PMID: 33172334
Các tác động của việc nằm giường quá nhiều
Nằm lâu trên giường, có thể xảy ra trong thời gian nhập viện, gây suy nhược cơ thể và hiếm khi được bảo đảm. Kết quả từ việc không hoạt động nhiều sẽ có những ảnh hưởng sau:
Khi không hoạt động hoàn toàn, cơ lực giảm đáng kể trong vài ngày đầu tiên (1), tăng nguy cơ bị ngã.
Các cơ bị co ngắn lại và thay đổi cấu trúc trong ổ bụng và sụn khớp (nhanh nhất ở chân), hạn chế chuyển động và góp phần vào sự phát triển của các cơn chuột rút.
Khả năng hô hấp hiếu khí giảm đáng kể, giảm đáng kể sự hấp thụ oxygen.
Giảm mật độ xương (sự khử khoáng).
Tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu.
Sau vài ngày nằm trên giường, những bệnh nhân cao tuổi bị suy giảm khả năng sinh lý nhưng vẫn có thể hoạt động độc lập có thể bị mất dần khả năng đó. Ngay cả khi hồi phục, phục hồi chức năng cần nâng cao hơn, tốn kém hơn và tương đối lâu dài.
Ở những bệnh nhân cao tuổi, việc nằm nghỉ trên giường có thể khiến xương đốt sống bị mất nhanh hơn nhiều so với những bệnh nhân trẻ tuổi. Việc mất này được tính từ 10 ngày nằm gường phải mất 4 tháng để phục hồi. Điều dưỡng viên phải đảm bảo rằng bệnh viện điều chỉnh việc chăm sóc theo khuyến nghị của Học viện Điều dưỡng Hoa Kỳ rằng việc đi bộ trong thời gian nằm viện rất quan trọng để duy trì khả năng hoạt động ở người cao tuổi (2019).
Phòng ngừa tác động của tình trạng nằm liệt giường
Trừ phi bị cấm vì lý do cụ thể, nên khuyến khích hoạt động (đặc biệt là đi bộ). Nếu cần trợ giúp đi bộ, chuyên viên trị liệu có thể cung cấp dịch vụ đó vào những giờ theo lịch. Tuy nhiên, bác sĩ, y tá và thành viên trong gia đình cũng nên giúp bệnh nhân đi bộ cả ngày. Các yêu cầu của bệnh viện cần nhấn mạnh sự cần thiết và thúc đẩy việc hoạt động của bệnh nhân.
Nếu sự bất động là cần thiết hoặc là kết quả của bệnh kéo dài, cần phải có các biện pháp để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu trừ khi bệnh nhân được chống chỉ định.
Thường xuyên cần tập phục hồi chức năng. Các mục tiêu thực tế để phục hồi chức năng tại nhà có thể dựa trên mức độ hoạt động trước khi nhập viện của bệnh nhân và nhu cầu hiện tại; các yêu cầu vật lý trị liệu tại nhà và/hoặc liệu pháp nghề nghiệp nên được xem xét. Đào tạo nhận thức bằng máy tính (sử dụng điều hướng mê cung ảo) có thể giảm thiểu tác động của việc suy giảm chức năng bằng cách tăng cường chức năng nhận thức (2).
Tài liệu tham khảo về tác động của tình trạng nằm liệt giường
1. Shinde S, Bhore PR: Effect of reconditioning exercises program on hospital-acquired deconditioning in elderly hospitalized patients. Adesh Univ J Med Sci Res, 2022;4:20-4.
2. Marusic U, Kavcic V, Pisot R, Goswami N: The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Front Physiol. 2019;9:1864. Xuất bản ngày 23 tháng 1 năm 2019. doi:10.3389/fphys.2018.01864
Ngã
Những thay đổi liên quan đến tuổi tác (ví dụ: độ nhạy của thụ thể áp suất, giảm thể tích nước và huyết tương trong cơ thể) dẫn đến xu hướng phát triển hạ huyết áp tư thế đứng. Những thay đổi này cùng với tác dụng của việc nghỉ ngơi trên giường và sử dụng thuốc an thần và một số thuốc chống tăng huyết áp làm tăng nguy cơ té ngã (và ngất xỉu).
Trong số những bệnh nhân cao tuổi nhập viện, phần lớn các trường hợp ngã xảy ra trong phòng tắm; bệnh nhân thường đập vào các vật cứng như bồn rửa hoặc bồn cầu. Vì nhiều trường hợp té ngã này xảy ra vào ban đêm nên việc giảm tỷ lệ tiểu đêm do thuốc lợi tiểu và tăng lượng nước uống vào cuối ngày có thể hữu ích. Một số bệnh nhân ngã khi ra khỏi ghế và giường bệnh. Bệnh nhân nằm trong một chiếc giường khác ở nhà và trong một môi trường lạ, và họ có thể dễ dàng bị nhầm lẫn. Mặc dù các thanh ngang giường có thể giúp nhắc nhở những bệnh nhân cao tuổi hãy gọi để được hỗ trợ trước khi cố gắng dậy, thanh giường có thể vẫn khiến bệnh nhân leo qua hoặc khu vực xung quanh và do đó có thể góp phần khiến bệnh nhân ngã. Nhìn chung không khuyến khích sử dụng ray giường vì nguy cơ ngã tăng lên.
Phòng ngừa té ngã
Thông thường, giường nên được kê ở mức thấp nhất, có đệm lót ở cả hai bên để bệnh nhân có nguy cơ bị ngã. Các thanh vịn giường nên được dỡ bỏ hoặc hạ xuống trừ khi bệnh nhân có nguy cơ lăn ra khỏi giường. Giải pháp thay thế tốt nhất cho việc sử dụng các biện pháp hạn chế về mặt vật lý hoặc hóa học là xác định, phân tích cẩn thận và thay đổi hoặc khắc phục các yếu tố nguy cơ gây té ngã (bao gồm cả việc kích động và sử dụng thuốc an thần) và theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có nguy cơ. Như đã đề cập, đưa giường về mức thấp nhất nếu chúng được nâng lên để chăm sóc, đặt đệm trên sàn bên cạnh giường, đảm bảo mọi chất lỏng tràn ra được làm sạch kịp thời, đồng thời giữ cho lối đi trong phòng và hành lang thông thoáng cũng có thể giúp giảm nguy cơ té ngã.
Đại tiểu tiện không tự chủ
Tình trạng tiểu tiện hoặc đại tiện không tự chủ xảy ra ở 40% số bệnh nhân nhập viện ≥ 65 tuổi, thường xảy ra trong vòng một ngày sau khi nhập viện. Lý do bao gồm:
Một môi trường không quen thuộc
Lối đi hỗn loạn và lộn xộn vào nhà vệ sinh
Tình trạng bệnh làm giảm hoạt động đi lại
Giường quá cao
Thanh vịn
Đường truyền hạn chế vận động, đường thở oxy mũi, máy theo dõi nhịp tim, và tĩnh mạch trung tâm
Thuốc hướng thần có thể làm giảm nhận thức về nhu cầu đi tiểu, ức chế chức năng bàng quang hoặc ruột hoặc làm suy yếu khả năng đi lại
Thuốc có thể gây ra chứng tiểu không tự chủ (ví dụ: thuốc có tác dụng kháng cholinergic và thuốc phiện, gây ra chứng tiểu không tự chủ do tràn nước tiểu; thuốc lợi tiểu, gây ra tiểu không tự chủ do mót tiểu)
Bô vệ sinh có thể gây cảm giác khó chịu, đặc biệt là đối với những bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu hoặc những bệnh nhân bị viêm khớp mạn tính. Bệnh nhân bị sa sút trí tuệ hoặc rối loạn thần kinh có thể không thể sử dụng chuông gọi để yêu cầu hỗ trợ vệ sinh.
Nút phân, nhiễm trùng đường tiêu hóa (ví dụ: viêm đại tràng do Clostridioides difficile), tác dụng bất lợi của thuốc và thực phẩm bổ sung dinh dưỡng dạng lỏng có thể gây tiêu chảy không kiểm soát được.
Với chẩn đoán và điều trị thích hợp, tình trạng đại tiện tự chủ có thể được tái lập trong nhiều trường hợp.
Thay đổi Trạng thái Tâm thần
Bệnh nhân cao tuổi có thể có vẻ lú lẫn vì họ bị sa sút trí tuệ, mê sảng, trầm cảm hoặc kết hợp nhiều bệnh. Tuy nhiên, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe phải luôn nhớ rằng tình trạng lú lẫn có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau và cần phải đánh giá kỹ lưỡng.
Lú lẫn có thể là do một bệnh lý cụ thể (xem bảng Nguyên nhân gây ra trạng thái mê sảng). Tuy nhiên, nó có thể phát triển hoặc bị trầm trọng hơn bởi vì tình trạng nằm viện có sự tác động từ bệnh cấp tính và những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong nhận thức. Ví dụ, những bệnh nhân cao tuổi không có kính mắt và máy trợ thính có thể bị mất phương hướng trong một phòng nào đó tại bệnh viện mà yên tĩnh, hoặc tối lờ mờ. Bệnh nhân cũng có thể bị lú lẫn do các thủ tục, lịch trình của bệnh viện (ví dụ: thường xuyên thức giấc ở những nơi và phòng xa lạ), tác dụng của thuốc hướng thần, tiếp xúc với thuốc gây mê và căng thẳng do phẫu thuật hoặc bệnh tật. Trong khoa hồi sức tích cực, ánh sáng và tiếng ồn liên tục có thể dẫn đến sự kích động, tư tưởng hoang tưởng, và kiệt sức về tinh thần và thể chất.
Phòng ngừa các thay đổi trạng thái tinh thần
Các thành viên trong gia đình có thể được yêu cầu mang kính mắt bệnh nhân đến và thiết bị trợ thính. Đặt đồng hồ treo tường, lịch và ảnh gia đình trong phòng có thể giúp giữ cho bệnh nhân được định hướng. Phòng nên được thắp sáng đủ để cho phép bệnh nhân nhận ra mọi thứ xung quanh và ai là trong phòng của họ và nơi họ ở. Khi thích hợp, nhân viên và thành viên trong gia đình nên thường xuyên nhắc nhở bệnh nhân về thời gian và địa điểm. Các thủ thuật nên được giải thích trước và khi chúng được thực hiện. Nhân viên nên xác định bản thân và vai trò của họ khi bước vào phòng.
Không khuyến khích sử dụng các vật cản vật lý. Đối với bệnh nhân bị kích động, hạn chế sự gia tăng mức độ kích động. Xác định và thay đổi linh hoạt các yếu tố nguy cơ đối với việc kích động và quan sát bệnh nhân để giúp phòng ngừa hoặc giảm thiểu sự kích động. Các thiết bị xâm lấn và không xâm lấn được gắn vào bệnh nhân (ví dụ: máy đo oxy xung, ống thông tiểu, đường truyền tĩnh mạch) cũng có thể gây kích động; tỷ lệ nguy cơ: lợi ích của các can thiệp này nên được xem xét.
Chấn thương do áp lực
Tổn thương do tì đè (còn được gọi là loét do tì đè) thường phát triển ở những bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì những thay đổi liên quan đến tuổi tác trên da. Tì đè trực tiếp có thể gây ra hoại tử da trong ít nhất là 2 giờ nếu áp lực lớn hơn áp lực truyền nước mao mạch là 32 mm Hg. Trong đợt nhập viện khoa cấp cứu, tổn thương do tì đè có thể bắt đầu phát triển trong khi bệnh nhân cao tuổi đang nằm trên một chiếc cáng cứng chờ đợi để được kiểm tra. Sau một thời gian ngắn bất động (trong vòng vài giờ), áp lực chỉ cao hơn áp lực trong mao mạch động mạch và tĩnh mạch cũng đủ gây tổn thương mô ở những vùng như xương cùng và gót chân. Lực trượt được tạo ra khi bệnh nhân ngồi trên xe lăn hoặc nằm trên giường trượt xuống. Đại tiểu tiện không tự chủ, dinh dưỡng kém, và rối loạn kinh niên có thể góp phần vào sự phát triển tổn thương do tì đè.
Phòng ngừa thương tổn do tì đè
Quy trình để ngăn ngừa và điều trị các vết thương do tì đè nên được bắt đầu ngay khi nhập viện bằng cách đánh giá nguy cơ bằng một công cụ đã được xác thực như thang điểm Braden hoặc thang điểm Norton (xem bảng Thang điểm Norton để dự đoán nguy cơ bị loét do tì đè) (1). Nó nên được theo dõi hàng ngày bởi nhân viên y tế và thường xuyên xem xét bởi một nhóm đa ngành. Tổn thương do tì đè có thể là lý do duy nhất khiến bệnh nhân được xuất viện đến viện dưỡng lão hơn là trở về nhà.
Tài liệu tham khảo về thương tổn do tì đè
1. Kiyat I, Ozbas A: Comparison of the Predictive Validity of Norton and Braden Scales in Determining the Risk of Pressure Injury in Elderly Patients. Clin Nurse Spec. 2024;38(3):141-146. doi:10.1097/NUR.0000000000000815
Suy dinh dưỡng
Trong bệnh viện, bệnh nhân cao tuổi có thể bị suy dinh dưỡng sớm, hoặc có thể bị suy dinh dưỡng khi nhập viện. Việc nhập viện kéo dài làm trầm trọng thêm các vấn đề đã tồn tại và thường dẫn đến suy dinh dưỡng đáng kể. Suy dinh dưỡng đặc biệt nghiêm trọng đối với bệnh nhân nhập viện bởi vì nó làm cho họ ít có khả năng chống lại nhiễm trùng, duy trì tính toàn vẹn của da, và tham gia đợt phục hồi chức năng; vết thương phẫu thuật cũng không lành.
Việc nhập viện góp phần vào tình trạng thiếu dinh dưỡng bằng nhiều cách:
Bữa ăn theo lịch trình cứng nhắc, sử dụng thuốc có thể làm giảm cảm giác đói và vị giác, cùng với những thay đổi về môi trường có thể ảnh hưởng đến cảm giác thèm ăn và lượng dinh dưỡng hấp thụ.
Các chế độ ăn uống của bệnh viện và chế độ ăn uống điều trị (ví dụ như chế độ ăn ít muối) không quen thuộc và thường không hấp dẫn.
Việc ăn uống trên giường bệnh bằng khay rất khó khăn, đặc biệt là khi thanh chắn giường và dây trói hạn chế chuyển động hoặc khi bệnh nhân bị khó nuốt.
Bệnh nhân cao tuổi có thể cần giúp đỡ để ăn; và thường sẽ rất chậm, dẫn đến thực phẩm lạnh, thậm chí còn làm mất cảm giác thèm ăn.
Người cao tuổi không thể uống đủ nước vì cảm giác khát nước của họ giảm, nước khó tiếp cận, hoặc cả hai; mất nước trầm trọng có thể phát triển (đôi khi dẫn đến sự kích động và nhầm lẫn).
Răng giả có thể bị bỏ lại ở nhà hoặc bị thất lạc, khiến bệnh nhân nhai khó; nhắc nhở bằng ghi chú có răng giả giúp ngăn ngừa người cao tuổi khỏi bị mất hoặc bỏ đi với khay thức ăn.
Phòng chống suy dinh dưỡng
Những bệnh nhân có các bất thường dinh dưỡng từ trước cần được xác định khi nhập viện và được điều trị thích hợp. Các bác sĩ và nhân viên nên dự đoán trước những thiếu hụt dinh dưỡng ở bệnh nhân cao tuổi.
Các biện pháp sau đây có thể giúp:
Hủy bỏ các chế độ ăn kiêng càng sớm càng tốt
Giám sát lượng dinh dưỡng cung cấp hàng ngày
Trao đổi với bệnh nhân và thành viên gia đình về sở thích ăn uống và cố gắng điều chỉnh chế độ ăn uống hợp lý cụ thể cho từng bệnh nhân
Khuyến khích các thành viên gia đình cùng tham gia ăn với bệnh nhân trong bữa ăn vì người bệnh sẽ ăn nhiều hơn khi họ ăn cùng với những người khác
Đảm bảo rằng bệnh nhân được cho ăn đầy đủ vào mọi lúc (ví dụ đảm bảo rằng đồ ăn luôn có sẵn nếu bệnh nhân nằm chờ ngoài phòng xét nghiệm hoặc phải điều trị trong giờ ăn)
Cân nhắc sử dụng dinh dưỡng tạm thời qua đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường tiêu hóa cho những bệnh nhân quá yếu không thể nuốt được
Cung cấp các loại chất lỏng rõ ràng (ví dụ như bình nước ngay bên cạnh và các loại nước uống khác trừ chất lỏng bị hạn chế, khuyên khích thành viên gia đình, bạn bè và nhân viên thường xuyên cho bệnh nhân uống)
Chuyển đổi dịch vụ chăm sóc
Sự thay đổi cơ sở chăm sóc là có thể xảy ra bất cứ khi nào. Trong thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu quan trọng đã chỉ ra rằng việc chăm sóc bệnh nhân trong giai đoạn chuyển tiếp thường bị phân mảnh, vội vàng và thiếu sự truyền đạt thông tin giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, tất cả đều dẫn đến kết quả điều trị kém cho bệnh nhân. Chuyển đổi dịch vụ chăm sóc là khi số lượng sai sót lớn nhất xảy ra, làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong, đặc biệt ở người lớn tuổi, những người không thể luôn tự vận động cho mình. Các bác sĩ lâm sàng chăm sóc người cao tuổi phải đặc biệt chú ý đến nhiều thời điểm chuyển tiếp xảy ra khi người cao tuổi tham gia hệ thống chăm sóc sức khỏe. Các biện pháp thực hành tốt nhất bao gồm đảm bảo rằng (1)
Tất cả hồ sơ y tế có liên quan sẽ được chuyển cùng
Thuốc (đặc biệt là các thay đổi) được ghi chép và truyền đạt rõ ràng
Bệnh nhân và gia đình được thông báo đầy đủ về những yêu cầu và mong muốn khi chuyển đến cơ sở chăm sóc sức khỏe mới
Một sự chuyển giao thân thiện diễn ra—ít nhất là một cuộc gọi điện thoại giữa các tổ chức xuất viện và tiếp nhận, và lý tưởng nhất là một cuộc gọi điện thoại giữa chuyên gia chăm sóc sức khỏe xuất viện và tiếp nhận
Tài liệu tham khảo về chuyển đổi chăm sóc
1. Monkong S, Krairit O, Ngamkala T, Chonburi JSN, Pussawiro W, Ratchasan P: Transitional care for older people from hospital to home: a best practice implementation project. JBI Evid Synth 2020;18(2):357-367. doi:10.11124/JBISRIR-D-19-00180
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Liên minh Chuyển đổi Chăm sóc Quốc gia (NTOCC): Các công cụ dành cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, lãnh đạo chính phủ, bệnh nhân và người chăm sóc để nâng cao nhận thức về việc chuyển đổi dịch vụ chăm sóc, nâng cao chất lượng chăm sóc, giảm sai sót khi dùng thuốc và nâng cao kết quả lâm sàng
Kế Hoạch Xuất Viện và Chuyển Tuyến
Việc lập kế hoạch xuất viện sớm và hiệu quả có nhiều lợi ích (1) bao gồm
Rút ngắn thời gian nằm viện
Giảm khả năng tái nhập viện
Xác định các phương án chăm sóc ít tốn kém hơn
Tạo điều kiện bố trí trang thiết bị (ví dụ giường bệnh viện, oxy) trong nhà bệnh nhân
Giúp tăng sự hài lòng của bệnh nhân
Có thể dự phòng nơi ở tại viện dưỡng lão
Ngay khi bệnh nhân nhập viện, tất cả các thành viên của nhóm đa ngành bắt đầu lập kế hoạch xuất viện. Một nhân viên xã hội hoặc điều phối viên kế hoạch xuất viện đánh giá nhu cầu của bệnh nhân trong vòng 24 giờ nhập viện. Các y tá giúp đỡ các bác sĩ xác định khi nào chất thải an toàn và cách nào thích hợp nhất.
Ra viện về nhà
Bệnh nhân đang được xuất viện về nhà cần những hướng dẫn chi tiết về chăm sóc tiếp theo và các thành viên trong gia đình hoặc những người chăm sóc khác có thể cần được đào tạo để chăm sóc. Nếu bệnh nhân và người nhà không được hướng dẫn cách dùng thuốc, thực hiện điều trị và theo dõi quá trình hồi phục thì khả năng xảy ra kết quả bất lợi và tái nhập viện sẽ cao hơn. Việc ghi lại các cuộc hẹn tái khám và lịch dùng thuốc có thể giúp ích cho bệnh nhân và người thân. Khi xuất viện, cần cung cấp một bản sao tóm tắt ngắn gọn cho bệnh nhân hoặc thành viên gia đình trong trường hợp có thắc mắc về chăm sóc trước khi bác sĩ chăm sóc chính nhận được kế hoạch tóm tắt chính thức.
Ra viện để đến một cơ sở chăm sóc sức khoẻ khác
Khi bệnh nhân xuất viện đến viện dưỡng lão hoặc cơ sở khác, cần gửi kèm bản tóm tắt bằng văn bản cho bệnh nhân và gửi bản sao đầy đủ qua đường điện tử đến cơ sở tiếp nhận; ngoài ra, cần gọi điện thoại đến cơ sở tiếp nhận. Trong trường hợp lý tưởng, bác sĩ lâm sàng xuất viện nên gọi cho bác sĩ, y tá hành nghề hoặc trợ lý bác sĩ sẽ chăm sóc bệnh nhân tại cơ sở mới. Tóm tắt phải bao gồm đầy đủ, chính xác thông tin về những điều sau đây:
Trạng thái tinh thần và chức năng của bệnh nhân
Thời gian bệnh nhân nhận thuốc lần cuối
Danh sách các loại thuốc đang dùng và liều lượng, đường dùng và thời gian dùng
Dị ứng thuốc hoặc phản ứng bất lợi với thuốc đã biết
Chỉ thị trước, bao gồm tình trạng hồi sức
Địa chỉ liên lạc gia đình và tình trạng hỗ trợ
Các cuộc hẹn khám lại tiếp theo và các xét nghiệm
Tổng hợp các dịch vụ được chăm sóc trong bệnh viện bao gồm các bản sao các xét nghiệm và thủ tục liên quan
Tên và số điện thoại của một điều dưỡng và bác sĩ có thể cung cấp thêm thông tin
Bản sao viết bằng tay về tiền sử y khoa và xã hội của bệnh nhân nên đi kèm với bệnh nhân trong quá trình chuyển và cũng có thể được gửi bằng điện tử đến cơ sở tiếp nhận để đảm bảo rằng không bị mất thông tin.
Giao tiếp hiệu quả giữa các nhân viên y tế của các bên giúp đảm bảo tính liên tục của việc chăm sóc. Ví dụ, y tá của bệnh nhân có thể gọi cơ quan tiếp nhận để xem lại thông tin ngay trước khi bệnh nhân được chuyển và có thể gọi cho y tá chăm sóc cho bệnh nhân sau khi xuất viện.
Tham khảo về kế hoạch xuất viện và chuyển viện
1. Lilleheie I, Debesay J, Bye A, Bergland A: Experiences of elderly patients regarding participation in their hospital discharge: a qualitative metasummary. BMJ Open 2019;9(11):e025789. Xuất bản ngày 3 tháng 11 năm 2019. doi:10.1136/bmjopen-2018-025789
