Dậy thì muộn

Các dấu hiệu của bệnh mãn tính có thể bao gồm sự thay đổi đột ngột về tăng trưởng, suy dinh dưỡng, sự phát triển không thuận lợi (ví dụ, lông mu không có sự phát triển của vú), hoặc sự phát triển của tuổi dậy thì bị trì hoãn (tức là tuổi dậy thì bắt đầu không tiến triển).

Các triệu chứng thần kinh (ví dụ, nhức đầu, các vấn đề về thị lực), khát nhiều, và/hoặc tiết sữa có thể gợi ý rối loạn thần kinh trung ương. Giảm khứu giác hoặc mất khứu giác có thể là dấu hiệu của hội chứng Kallman.

Các triệu chứng dạ dày - ruột tái phát gợi ý bệnh viêm đại tràng hoặc bệnh không dung nạp gluten. Một hình ảnh cơ thể bất thường (ví dụ, niềm tin sai về việc thừa cân) cho thấy cần phải đánh giá rối loạn ăn uống.

Vô kinh nguyên phát có thể gợi ý Hội chứng Turner.

Mặc dù nhiều trẻ dường như bắt đầu dậy thì sớm hơn những năm trước, nhưng không có dấu hiệu cho thấy các tiêu chuẩn cho tuổi dậy thì muộn nên thay đổi.

Ở trẻ gái, dậy thì muộn được chẩn đoán nếu xảy ra 1 trong các dấu hiệu sau:

• Không phát triển vú khi 12 đến 13 tuổi

• > 3 năm qua khi bắt đầu phát triển tuyến vú và có kinh

• Kinh nguyệt không xảy ra ở tuổi 15 (với sự hiện diện của các đặc điểm sinh dục thứ cấp bình thường)

Đối với bé gái, sự khác biệt về thời điểm dậy thì có liên quan đến chủng tộc và dân tộc. Tuổi dậy thì bắt đầu sớm hơn ở các bé gái Da đen và Tây Ban Nha so với các bé gái Da trắng (xem Tuổi dậy thì sớm).

Ở trẻ trai, dậy thì muộn được chẩn đoán nếu xảy ra 1 trong các dấu hiệu sau:

• Tinh hoàn không to trước 13 hoặc 14 tuổi

• > 4 năm từ khi bắt đầu phát triển và hoàn chỉnh của bộ phận sinh dục

Sự khởi phát của lông mu không được bao gồm trong định nghĩa dậy thì muộn vì nó là một dấu hiệu của chứng dậy thì trái ngược với dậy thì thực sự.

Những trẻ không có bằng chứng về sự tiến triển dậy thì (gọi là dậy thì bị đình trệ hoặc gián đoạn) trong một thời gian dài (thường > 1 tuổi) có thể được đánh giá sớm hơn, ngay cả khi trước ngưỡng tuổi được thiết lập về dậy thì muộn.

LH và FSH được đo, và đo testosterone ở bé trai hoặc estradiol ở bé gái. LH và FSH là các gonadotropin được tiết ra bởi tuyến yên, kích thích sản xuất hormone giới tính. Mức LH và FSH là những xét nghiệm ban đầu hữu ích nhất (xem thêm luận giải Đánh giá vô kinh nguyên phát). FSH hữu ích nhất để thiết lập bằng chứng về suy tuyến sinh dục, trong khi LH hữu ích để xác định sự bắt đầu của tuổi dậy thì. Xét nghiệm nên được thực hiện vào buổi sáng và yêu cầu các xét nghiệm dành riêng cho trẻ em (thường được dán nhãn là siêu nhạy cảm hoặc miễn dịch hóa chất phát sáng [ICMA]).

Tăng nồng độ LH và FSH huyết thanh

• Suy tuyến sinh dục do khiếm khuyết của tuyến sinh dục (suy sinh dục nguyên phát [suy tuyến cận giáp])

Ở những trẻ có nồng độ LH và FSH trong huyết thanh cao, nên phân tích karyotype để khảo sát hội chứng Klinefelter ở bé trai và hội chứng Turner ở bé gái. Trẻ gái dậy thì muộn nghiêm trọng nên được điều tra thiếu máu cục bộ.

Nồng độ FSH và LH thấp hoặc bình thường cùng với nồng độ testosterone và estradiol thấp ở trẻ em có tầm vóc ngắn và chậm phát triển dậy thì có thể chỉ ra

• Dậy thì chậm

• Suy sinh dục thứ phát (suy sinh dục do suy vùng dưới đồi)

• Suy tuyến sinh dục chức năng (do suy giáp, tình trạng viêm nhiễm, thiếu dinh dưỡng hoặc tập thể dục quá mức)

Đo FSH đặc biệt quan trọng để chẩn đoán suy sinh dục nguyên phát vì FSH có thời gian bán hủy dài hơn, nhạy hơn và ít biến đổi hơn LH. Mức FSH > 20 mIU/mL (> 20 đơn vị/L) gợi ý khả năng rối loạn chức năng tuyến sinh dục.

Các xét nghiệm về nồng độ testosterone và estradiol không phải lúc nào cũng phân biệt giai đoạn dậy thì sớm với nồng độ trước tuổi dậy thì.

Dậy thì muộn thường được chẩn đoán ở trẻ trai, một phần vì trẻ vị thành niên gặp nhiều khó khăn hơn nếu chúng không trưởng thành hơn so với các bạn cùng lứa và do đó có nhiều khả năng trình bày để đánh giá. Có thể khó phân biệt chậm dậy thì do hiến pháp với các nguyên nhân vĩnh viễn của thiểu năng sinh dục do thiểu năng sinh dục. Inhibin B và hóc môn kháng müllerian (AMH) có thể là những dấu hiệu hữu ích về chức năng tuyến sinh dục (xem Chẩn đoán suy tuyến sinh dục nam ở trẻ em) (1, 2).

Các bệnh mạn tính có thể gây dậy thì muộn bởi tình trạng thiếu dinh dưỡng và làm giảm tổng hợp hormone sinh dục.

Các dạng suy sinh dục do hypogonadotropic vĩnh viễn có nhiều khả năng xảy ra hơn nếu thiếu đáp ứng với 1 hoặc 2 đợt điều trị ngắn hạn bằng testosterone. Nếu nghi ngờ có rối loạn tuyến yên, nên đo nồng độ các hormone khác của tuyến yên vì thiểu năng sinh dục có thể phân lập hoặc kết hợp với các thiếu hụt hormone khác.

Khi tăng trưởng bất thường, chụp X-quang tuổi xương nên là xét nghiệm đầu tiên. Tuổi của xương được xác định từ chụp X-quang bàn tay trái (theo quy ước) và có thể đưa ra ước tính về khả năng tăng trưởng còn lại và giúp dự đoán chiều cao của người trưởng thành.

Đánh giá tuyến yên bằng MRI có thể được chỉ định để loại trừ các khối u và các dị tật cấu trúc khi nghi ngờ có suy sinh dục.

Đối với những bé gái bị vô kinh nguyên phát, siêu âm vùng chậu có thể được thực hiện để xác định sự hiện diện của tử cung. Nếu không có tử cung, phân tích karyotype và testosterone sẽ được thực hiện để đánh giá các bất thường về nhiễm sắc thể. Karyotype 46, XY có thể chỉ ra sự thiếu hụt 5-alpha-reductase hoặc hội chứng không nhạy cảm với androgen hoàn toàn và karyotype 46, XX có thể cho thấy không có ống müller. Nếu có phát triển tử cung và vú thì nhiều khả năng bị tắc nghẽn đường ra.

Khoảng một phần ba số trường hợp thiểu năng sinh dục là do di truyền, và hội chứng Kallman là nguyên nhân phổ biến nhất (xem Thiểu năng sinh dục thứ phát). Nếu những thiếu hụt hormone tuyến yên khác được ghi nhận, có thể xác định các bất thường về di truyền cụ thể (ví dụ, PROP1).

1. 1. Varimo T, Miettinen PJ, Känsäkoski J, et al: Congenital hypogonadotropic hypogonadism, functional hypogonadotropism or constitutional delay of growth and puberty? An analysis of a large patient series from a single tertiary center. Hum Reprod 32(1):147-153, 2017 doi: 10.1093/humrep/dew294

2. 2. Rohayem J, Nieschlag E, Kliesch S, Zitzmann M: Inhibin B, AMH, but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic hypogonadism. Andrology 3(5):882-887, 2015 doi: 10.1111/andr.12088