Nhiễm trùng tụ cầu

Vãng khuẩn huyếtS. aureus, thường do nhiễm trùng khu trú tiên phát, có thể xảy ra với bất kỳ vị trí não nhiễm S. aureus nhưng đặc biệt phổ biến với nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch hoặc các mô ngoại lai. Nó cũng có thể xảy ra mà không có bất kỳ đường vào rõ ràng.

S. epidermidis và các tụ cầu coagulase âm tính khác ngày càng gây ra vãng khuẩn huyết bệnh viện liên quan đến ống thông nội mạch và các cơ quan ngoại lai do chúng có thể hình thành lớp biofirm trong các vật liệu này.

Vãng khuẩn huyết tụ cầu là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh (đặc biệt là kéo dài thời gian nằm viện) và tử vong ở bệnh nhân suy nhược.

Nhiễm trùng da là dạng phổ biến nhất của bệnh tụ cầu. Nhiễm trùng bề mặt có thể lan rộng, có mụn mủ và vỏ bọc (chốc lở) Hoặc đôi khi viêm mô tế bào, hoặc nốt mủ (nóng và đo). Áp xe sâu là phổ biến. Nặng nề hơn là hoại tử da.

Một số bệnh nhiễm trùng da do tụ cầu

Chốc lở

Trong bệnh chốc, hình thành các cụm tổn thương mụn mủ hoặc bọng nước, vỡ và để lại vảy tiết màu mật ong.

Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp

Chốc lở không bọng nước (trẻ sơ sinh)

Bức ảnh này cho thấy các cụm mụn nước và mụn mủ có vảy màu mật ong đang phát triển trên mũi.

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

nhọt

Nhọt (mụn nhọt) là những nốt sần hoặc mụn mủ có liên quan đến nang lông và được gây ra bởi nhiễm trùng tụ cầu khuẩn.

Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp

Chốc lở

Trong bệnh chốc, hình thành các cụm tổn thương mụn mủ hoặc bọng nước, vỡ và để lại vảy tiết màu mật ong.

Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp

Chốc lở không bọng nước (trẻ sơ sinh)

Bức ảnh này cho thấy các cụm mụn nước và mụn mủ có vảy màu mật ong đang phát triển trên mũi.

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

nhọt

Nhọt (mụn nhọt) là những nốt sần hoặc mụn mủ có liên quan đến nang lông và được gây ra bởi nhiễm trùng tụ cầu khuẩn.

Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp

Tụ cầu thường liên quan đến nhiễm trùng vết thương và vết bỏng, nhiễm trùng vết mổ, và viêm vú hoặc áp xe vú ở những bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ.

Nhiễm trùng sơ sinh thường xuất hiện trong vòng 4 tuần sau sinh và bao gồm

• Tổn thương da có hoặc không bong vảy da

• Vãng khuẩn huyết

• Viêm màng não

• Viêm phổi

Viêm phổi xảy ra trong môi trường cộng đồng không phổ biến nhưng có thể phát sinh trên những bệnh nhân có một hoặc nhiều đặc điểm sau:

• Cúm

• Có bệnh phế quản phổi mạn tính hoặc các bệnh có nguy cơ cao khác

• Corticosteroid hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch

• Ống thông lưu trong tĩnh mạch để điều trị ngoài đường tĩnh mạch tại nhà hoặc chạy thận nhân tạo

• Sử dụng thuốc tiêm

Bệnh viêm phổi do tụ cầu có thể là một nhiễm trùng tiểu ban đầu hoặc ổ di bệnh của nhiễm trùng S. aureus ở vị trí khác trong cơ thể (ví dụ, nhiễm trùng tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng mô mềm) hoặc do tiêm chích ma tuý. Tuy nhiên, S. aureus là một nguyên nhân phổ biến của viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, bao gồm viêm phổi liên quan đến thở máy.

Viêm phổi do tụ cầu đôi khi được đặc trưng bởi sự hình thành áp xe phổi, sau đó là sự phát triển nhanh chóng của các khí màng phổi và phù thủng. CA-MRSA thường gây viêm phổi hoại tử nặng.

Viêm nội tâm mạc có thể phát sinh, đặc biệt là ở những người sử dụng thuốc tiêm và bệnh nhân có van tim giả. Việc sử dụng ống thông nội mạch và cấy ghép các thiết bị tim mạch tăng lên, S. aureus đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây viêm nội tâm mạc.

viêm nội tâm mạc do S. aureus là một bệnh sốt cấp tính thường kèm theo áp xe nội tạng, hiện tượng tắc mạch, viêm màng ngoài tim, chấm xuất huyết dưới màng tim, xuất huyết dưới kết mạc, tổn thương ban xuất huyết, tiếng thổi ở tim, áp xe quanh vành, khuyết tật dẫn truyền và suy tim thứ phát sau tổn thương van tim.

Viêm xương tủy xảy ra phổ biến hơn ở trẻ em, gây sốt, rét run và đau xương. Sau đó, mô mềm trở nên đỏ và sưng lên. Nhiễm trùng khớp có thể xảy ra; thường tràn dịch, cho thấy nhiễm trùng khớp hơn là viêm xương. Hầu hết các nhiễm trùng đốt sống và đĩa đệm ở người lớn liên quan đến S. aureus.

Khớp thường bị nhiễm trùng do nhiễm trùng máu, nhưng nhiễm trùng cũng có thể do nhiễm trùng xương, chấn thương hoặc nhiễm trùng trực tiếp trong quá trình phẫu thuật. Khớp giả đặc biệt dễ bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng tụ cầu của khớp giả trong những tháng sau khi cấy ghép thường xảy ra trong quá trình phẫu thuật, trong khi nhiễm trùng xảy ra hơn 12 tháng sau phẫu thuật có thể là do sự lan truyền theo đường máu. Tuy nhiên, nhiễm trùng vẫn có thể là thứ phát do các sinh vật vô tình được đưa vào thời điểm cấy ghép và vẫn còn im lìm và sau đó trở nên rõ ràng trên lâm sàng vài tháng sau đó.

Hội chứng sốc độc tố tụ cầu có thể là kết quả của việc sử dụng băng vệ sinh dạng nút hoặc các dụng cụ khác hoặc làm phức tạp cho bất cứu loại nhiễm trùng nào do S. aureus (ví dụ: nhiễm trùng vết mổ sau khi phẫu thuật, nhiễm trùng do bỏng, nhiễm trùng da). Mặc dù hầu hết các trường hợp S. aureus nhạy cảm methicillin (MSSA), các trường hợp do MRSA đang trở nên thường xuyên hơn.

Hội chứng bong vảy da do tụ cầu, được gây ra bởi một số chất độc được gọi là exfoliatins, là một viêm da tróc da của trẻ em được đặc trưng bởi bọng nước lớn và lột của lớp trên của da. Cuối cùng, loại bỏ lớp da chết. Hội chứng bong vảy da thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới < 5 tuổi.

Hội chứng da bong vảy do tụ cầu

Dấu các chi tiết

Hội chứng bỏng da do tụ cầu là tình trạng tan máu do độc tố tụ cầu gây ra. Các dấu hiệu phát hiện bao gồm ban đỏ kèm theo bong vảy bên trên thành từng mảng, đặc biệt là ở vùng kẽ của bẹn và nách. Thường cũng có bong tróc quanh miệng.

Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp

Ngộ độc thực phẩm do tụ cầu là do ăn phải độc tố ruột của tụ cầu ổn định nhiệt đã được tạo sẵn. Thực phẩm có thể bị nhiễm bẩn bởi người mang vi khuẩn hoặc những người bị nhiễm trùng da. Trong thực phẩm chưa nấu chín hoặc để ở nhiệt độ trong phòng, tụ cầu tạo ra ngoại độc tố. Nhiều loại thực phẩm có thể đóng vai trò là môi trường nuôi cấy và mặc dù bị nhiễm bẩn, các thực phẩm vẫn có mùi vị bình thường. Buồn nôn và nôn nặng bắt đầu từ 2 đến 8 giờ sau khi nuốt phải, thường là sau khi bị đau quặn bụng và tiêu chảy. Diễn biến nhanh, thường kéo dài < 12 giờ.

Một số cơ sở có tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện S. aureus kháng methicillin (MRSA) thường xuyên sàng lọc bệnh nhân nhập viện để tìm MRSA (giám sát tích cực) bằng cách sử dụng các kỹ thuật phòng thí nghiệm nhanh để đánh giá mẫu bệnh phẩm que tăm bông lấy bệnh phẩm ở mũi. Một số tổ chức chỉ giám sát những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ những người được nhận vào đơn vị hồi sức tích cực, những người đã bị nhiễm MRSA trước đó, hoặc những người sắp trải qua phẫu thuật mạch, chỉnh hình, hoặc tim).

Xác đinh nhanh MRSA nên làm tiếp theo:

• Cho phép người mang mầm bệnh được cách ly y tế khi tiếp xúc và khi cần dự phòng bằng kháng sinh chống lại các sinh vật ngoài da trước phẫu thuật, vancomycin được sử dụng trong khuôn khổ của phác đồ dùng thuốc của họ

• Giảm sự lan rộng của MRSA

• Có thể làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn MRSA bệnh viện

Ở những bệnh nhân bị viêm phổi, xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để phát hiện sự xâm nhập của MRSA trong mũi đã được chứng minh là có giá trị tiên đoán âm tính > 95% đối với nhiễm trùng phổi do MRSA và do đó có thể hữu ích trong việc xử trí bằng kháng sinh.

Nhiều chủng tụ cầu sản sinh penicillinase, một loại enzyme làm bất hoạt một số loại kháng sinh beta-lactam; các chủng này đề kháng với penicillin G, ampicillin, amoxicillin và penicillin kháng pseudomonal (ví dụ: piperacillin).

Các chủng mắc phải ở cộng đồng thường nhạy cảm với các penicillin kháng penicillinase (ví dụ: methicillin, oxacillin, nafcillin, cloxacillin, dicloxacillin), cephalosporin, carbapenems (ví dụ: imipenem, meropenem, ertapenem), tetracycline, macrolide, fluoroquinolones, trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX), gentamicin, vancomycin và teicoplanin.

MRSA đã trở nên phổ biến, đặc biệt là ở các bệnh viện. Các chủng phân lập của MRSA kháng hầu hết các loại kháng sinh beta-lactam, bao gồm hầu hết các cephalosporin và carbapenem; tuy nhiên, các chủng đó có thể nhạy cảm với nhóm cephalosporin hoạt tính MRSA mới nhất (ví dụ: ceftaroline, ceftobiprole [không có ở Hoa Kỳ]). MRSA mắc phải ở bệnh viện cũng thường kháng nhiều loại kháng sinh khác, bao gồm erythromycin, clindamycin và fluoroquinolones. Ngoài ra, CA-MRSA (nhiễm tụ cầu ngoài cộng đồng MRSA) đã nổi lên trong vài năm qua ở hầu hết các khu vực địa lý. CA-MRSA có xu hướng ít kháng nhiều loại kháng sinh hơn MRSA mắc phải ở bệnh viện. Các chủng này, mặc dù kháng hầu hết các beta-lactam, nhưng thường nhạy cảm với TMP/SMX và tetracycline (minocycline, doxycycline) và thường nhạy cảm với clindamycin, nhưng có khả năng xuất hiện tình trạng kháng clindamycin của các chủng kháng lại erythromycin (các phòng thí nghiệm có thể báo cáo các chủng này là D-test dương tính).

Vancomycin có hiệu quả chống lại hầu hết MRSA, đôi khi có thêm rifampin và aminoglycoside đối với một số bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng (ví dụ: viêm tủy xương, nhiễm trùng khớp giả, viêm nội tâm mạc van nhân tạo). Một loại kháng sinh thay thế (daptomycin, linezolid, tedizolid, dalbavancin, oritavancin, telavancin, tigecycline, omadacycline, lefamulin, eravacycline, delafloxacin, quinupristin/dalfopristin, TMP/SMX, ceftaroline) cần phải được cân nhắc khi điều trị các chủng MRSA có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vancomycin ≥ 1,5 mcg/mL.

S. aureus kháng vancomycin (VRSA; MIC ≥ 16 mcg/mL) và S. aureus nhạy cảm trung gian với vancomycin (VISA; MIC từ 4 đến 8 mcg/mL) đã xuất hiện ở Hoa Kỳ. Điều trị đòi hỏi kháng sinh linezolid, tedizolid, quinupristin/dalfopristin, daptomycin, TMP/SMX, hoặc ceftaroline. Dalbavancin và telavancin có hoạt tính chống lại bệnh cơ tim nhưng có ít hoạt động chống lại VRSA. Oritavancin có hoạt tính chống lại cả VISA và VRSA.

Do tỷ lệ mắc MRSA đã tăng lên, điều trị theo kinh nghiệm ban đầu đối với các bệnh nhiễm trùng tụ cầu nghiêm trọng (đặc biệt là những bệnh nhiễm trùng xảy ra trong môi trường chăm sóc sức khỏe) nên bao gồm một loại kháng sinh có hoạt tính đáng tin cậy chống lại MRSA. Do đó, các loại thuốc kháng sinh thích hợp bao gồm như sau:

• Cho nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm trùng máu, là vancomycin hoặc daptomycin

• Cho viêm phổi,vancomycin, telavancin hoặc linezolid (vì daptomycin không có hoạt tính đáng tin cậy trong phổi)

Bảng những lựa chọn điều trị. Kháng sinh điều trị nhiễm trùng tụ cầu ở người lớn.

Vi sinh vật S. aureus có thể khiến cho 50% số người mang mầm bệnh và thường trở nên kháng thuốc. Đối với một số người mang MRSA nhất định (ví dụ: bệnh nhân phẫu thuật trước phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật mạch máu và phẫu thuật tim mạch), một số chuyên gia khuyên dùng thuốc làm mất cụm khuẩn ở mũi bằng thuốc mỡ mupirocin 2 lần mỗi ngày trong 5 ngày đến 10 ngày và phác đồ bôi tại chỗ làm mất cụm khuẩn trên cơ thể bằng dung dịch sát trùng da (ví dụ: chlorhexidine) hoặc tắm thuốc tẩy pha loãng (khoảng 5 mL/L) trong 5 ngày đến 14 ngày.

Mupirocin nhỏ mũi tại chỗ đã được chứng minh phần nào hiệu quả trong việc giảm nhiễm trùng MRSA trên bệnh nhân nhập viện (ví dụ: bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức tích cực, những người phải làm đại phẫu). Mặc dù tình trạng kháng mupirocin đang xuất hiện, một nghiên cứu lớn cho thấy giảm 30% nguy cơ nhiễm MRSA sau khi xuất viện trong hơn 1 năm đối với những bệnh nhân bị nhiễm MRSA và được điều trị bằng cách làm mất cụm khuẩn trong 5 ngày, mỗi tháng 2 lần, trong 6 tháng. Mỗi phác đồ làm mất cụm khuẩn trong 5 ngày bao gồm mupirocin 2% nhỏ mũi mỗi ngày một lần, tắm hoặc tắm vòi hoa sen bằng 4% chlorhexidine mỗi ngày một lần và nước súc miệng 0,12% chlorhexidine 2 lần mỗi ngày(1).

1. 1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771

2. 2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 14(1):73–156, 2013 doi: 10.1089/sur.2013.9999