Rung nhĩ

1. 1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

2. 2. Allessie M, Ausma J, Schotten U: Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res54(2):230–246, 2002. doi: 10.1016/s0008-6363(02)00258-4

1. 1. Morton MB, Morton JB, Mond HG: Aberrant Ventricular Conduction: Revisiting an Old Concept. Heart Lung Circ 32(5):555–566, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.001

2. 2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193

Bệnh nhân bị rung nhĩ ở bất kỳ thời gian nào đều cần kiểm soát nhịp tim (thường là < 100 nhịp/phút khi nghỉ ngơi) để kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh gây ra (1).

Đối với các cơn kịch phát nhịp nhanh cấp (ví dụ: 140 đến 160 nhịp/phút), thuốc chẹn nút AV đường tĩnh mạch được sử dụng (để biết liều lượng, hãy xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). THẬN TRỌNG: Không nên sử dụng thuốc chẹn nút AV ở những bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White khi đường dẫn truyền AV phụ bị ảnh hưởng (được chỉ định bởi thời gian QRS rộng); những loại thuốc này có thể làm tăng tần số dẫn truyền qua đường dẫn truyền phụ, có thể gây rung thất (1).

Thuốc chẹn beta (ví dụ: metoprolol, esmolol) được ưu tiên nếu nghi ngờ có quá nhiều catecholamine (ví dụ: trong các bệnh lý tuyến giáp, các trường hợp do tập thể dục kích hoạt) (1).

Các thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem) cũng có hiệu quả. Digoxin là thuốc có hiệu quả thấp nhất nhưng nên được dùng khi đang có tình trạng suy tim. Những loại thuốc này có thể được sử dụng bằng đường uống để kiểm soát nhịp tim lâu dài (1).

Khi thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine và digoxin – riêng lẻ hoặc phối hợp – không hiệu quả, có thể cần phải dùng amiodarone (1). Amiodarone cũng có thể chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang; tuy nhiên, việc chuyển nhịp này có thể không mong muốn ở một số bệnh nhân không dùng thuốc chống đông máu (xem Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối).

Ở những bệnh nhân bị suy tim hoặc các rối loạn huyết động khác do rung nhĩ mới khởi phát trực tiếp, có chỉ định khôi phục nhịp xoang bình thường để cải thiện cung lượng tim (1). Trong những trường hợp khác, chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang bình thường là phương pháp tối ưu, nhưng thuốc chống loạn nhịp có khả năng có tác dụng như vậy (nhóm Ia, Ic, III) có nguy cơ bị các tác dụng bất lợi và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Việc chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang không đồng nghĩa với việc ngừng thuốc chống đông.

Đối với chuyển nhịp trong giai đoạn cấp tính, có thể sử dụng phương pháp sốc điện chuyển nhịp đồng bộ hoặc dùng thuốc.

Trước khi thực hiện chuyển nhịp, nhịp thất phải được kiểm soát ở mức < 120 nhịp/phút và hầu hết bệnh nhân phải được dùng thuốc chống đông (để biết tiêu chuẩn và phương pháp, hãy xem mục Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối) vì chuyển nhịp rung nhĩ, bất kể phương pháp nào được sử dụng, đều làm tăng tạm thời nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối.

Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ (hai pha 200 joule, tiếp theo là hai pha 300 và 360 joule nếu cần) chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang bình thường ở khoảng 90% số bệnh nhân, mặc dù tỷ lệ tái phát cao (2). Hiệu quả và khả năng duy trì nhịp xoang sau thủ thuật được cải thiện khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, Ic hoặc III trong vòng 24 giờ đến 48 giờ trước khi thực hiện thủ thuật. Phương pháp sốc điện chuyển nhịp có hiệu quả hơn ở những bệnh nhân bị rung nhĩ trong thời gian ngắn, rung nhĩ đơn độc hoặc rung nhĩ có nguyên nhân có thể hồi phục; phương pháp này ít hiệu quả hơn khi tâm nhĩ trái phì đại (> 5 cm) hoặc nếu có bệnh cấu trúc tim đáng kể tiềm ẩn.

Thuốc để chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang bao gồm thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (procainamide, quinidine, disopyramide), nhóm Ic (flecainide, propafenone) và nhóm III (amiodarone, dofetilide, dronedarone, ibutilide, sotalol, vernakalant) (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). Một phân tích tổng hợp báo cáo tỷ lệ sốc điện chuyển nhịp cụ thể theo thuốc trong 4 giờ dao động từ khoảng 25% đến 65%; các thuốc hiệu quả nhất là vernakalant đường tĩnh mạch, flecainide đường tĩnh mạch, propafenone đường tĩnh mạch, flecainide đường uống và ibutilide đường tĩnh mạch (3). Ngoại trừ amiodarone và sotalol, cũng làm chậm nhịp đáp ứng của tâm thất với rung nhĩ, không nên sử dụng những loại thuốc này cho đến khi nhịp tim được kiểm soát.

Thuốc chuyển nhịp có công thức bào chế đường uống cũng được sử dụng để duy trì nhịp xoang lâu dài (có hoặc không có sốc điện chuyển nhịp trước đó). Một đánh giá của Cochrane cho thấy hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp tim dao động từ 33% đến 57%, trong đó amiodarone có hiệu quả nhất (4). Tuy nhiên, thuốc chống loạn nhịp tim cho mục đích này lại liên quan đến nhiều biến cố bất lợi hơn, bao gồm cả tử vong. Đối với rung nhĩ kịch phát chỉ hoặc hầu như chỉ xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc khi ngủ khi trương lực phế vị cao, thuốc có tác dụng ức chế phế vị (ví dụ: disopyramide) có thể đặc biệt hiệu quả. Rung nhĩ do tập thể dục có thể được ngăn ngừa tốt hơn bằng thuốc chẹn beta.

Đối với một số bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát tái phát, họ cũng có thể xác định được thời điểm khởi phát thông qua các triệu chứng, một số bác sĩ lâm sàng cho dùng một liều tấn công đường uống duy nhất của thuốc flecainide (300 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, nếu không thì 200 mg) hoặc propafenone (600 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, nếu không thì 450 mg) mà bệnh nhân mang theo và tự dùng khi có tình trạng hồi hộp (phương pháp "thuốc viên trong túi") (5). Phương pháp này chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân không có suy nút xoang hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, block nhánh, QT dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim thực tổn. Nguy cơ chính của phương pháp này (ước tính ở mức 1%) là khả năng chuyển rung nhĩ thành cuồng động nhĩ chậm dẫn truyền theo tỷ lệ 1:1 trong phạm vi 200 đến 240 nhịp/phút. (5). Biến chứng tiềm ẩn này có thể giảm tần suất bằng cách dùng đồng thời thuốc ức chế nút AV (ví dụ: thuốc chẹn beta hoặc thuốc đối kháng canxi không dihydropyridine).

Thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc chẹn aldosterone có thể làm giảm xơ hóa cơ tim là chất nền gây ra rung nhĩ, nhưng vai trò của những loại thuốc này trong điều trị rung nhĩ thường quy vẫn chưa được xác định.

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng được yêu cầu kiểm soát nhịp tim hoặc tần số tim hoặc những phương pháp này không hiệu quả, có thể phải triệt đốt nút AV để gây block tim hoàn toàn; khi đó cần phải cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Việc triệt đốt đường dẫn truyền nút AV chậm (sửa đổi nút AV) làm giảm số lượng xung động tâm nhĩ đến tâm thất và loại bỏ nhu cầu sử dụng máy tạo nhịp tim, nhưng phương pháp này được coi là kém hiệu quả hơn so với việc triệt đốt hoàn toàn và hiếm khi được sử dụng.

Các thủ thuật triệt đốt qua ống thông giúp cô lập bằng điện các tĩnh mạch phổi ra khỏi tâm nhĩ trái có thể ngăn ngừa rung nhĩ mà không gây ra block nhĩ thất. Cô lập tĩnh mạch phổi có tỷ lệ thành công thấp hơn (60% đến 80%) và tỷ lệ biến chứng lớn cao hơn (1% đến 5%) so với các thủ thuật triệt đốt được sử dụng để điều trị loạn nhịp trên thất (6). Các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên trên bệnh nhân không dùng thuốc chống loạn nhịp đã chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát loạn nhịp nhanh nhĩ thấp hơn khi triệt đốt (khoảng 30%) so với điều trị bằng thuốc (khoảng 50%) sau 17 tháng theo dõi và không có sự khác biệt đáng kể về các biến cố bất lợi nghiêm trọng (7). Hơn nữa, phân tích tổng hợp cho thấy rằng, so với điều trị nội khoa, triệt đốt qua ống thông làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, rõ ràng nhất ở những bệnh nhân bị suy tim đồng thời và làm giảm số lần nhập viện ở những bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát và những bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng có hoặc không có suy tim (8). Theo đó, các hướng dẫn đưa ra chỉ định loại I cho việc triệt đốt qua ống thông để kiểm soát nhịp ở những bệnh nhân bị rung nhĩ mà phương pháp kiểm soát nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp đã thất bại, ở những bệnh nhân bị suy tim đồng thời với phân suất tống máu giảm và ở những bệnh nhân được chọn làm liệu pháp bước đầu trong giai đoạn đầu của quá trình rung nhĩ (1).

Ngoài ra còn có một thủ thuật triệt đốt mở ở tim để điều trị rung nhĩ (thủ thuật maze), nhưng thủ thuật này chủ yếu dành cho những bệnh nhân có chỉ định khác để phẫu thuật tim mở thay vì được sử dụng như một thủ thuật đơn thuần (9).

Các thử nghiệm lâm sàng chọn ngẫu nhiên đề cập đến nhu cầu tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài sau khi thủ thuật triệt đốt dường như thành công được tiến hành. Các hướng dẫn khuyến nghị dùng thuốc chống đông máu dài hạn sau khi triệt đốt bằng cách sử dụng các hướng dẫn tương tự như đối với những bệnh nhân chưa được triệt đốt bất kể thủ thuật có thành công rõ ràng hay không (1).

Các biện pháp dài hạn để ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối được áp dụng cho một số bệnh nhân bị rung nhĩ tùy thuộc vào nguy cơ đột quỵ ước tính của họ so với nguy cơ chảy máu (ví dụ: theo điểm CHA(2)DS(2)-VASc [8] và công cụ HAS-BLED [10]).

Công cụ tính toán lâm sàng

Thang điểm CHA(2)DS(2)-VASc đánh giá nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ.

Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông trong rung nhĩ có sự khác biệt ở các vùng khác nhau. Các hướng dẫn ở Hoa Kỳ như sau (1).

Liệu pháp chống đông đường uống dài hạn được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ có các triệu chứng sau (khuyến nghị loại I):

• Hẹp van hai lá do thấp khớp mức độ trung bình đến nặng

• Van tim nhân tạo cơ học (có hoặc không có rung nhĩ)

• Rung nhĩ không do van tim (tức là không có hẹp van hai lá do thấp khớp từ trung bình đến nặng hoặc van tim cơ học) với điểm CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 ở nam giới và ≥ 3 ở nữ giới

• Bệnh cơ tim phì đại

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối hàng năm đối với những bệnh nhân này là ≥ 2%.

Liệu pháp chống đông đường uống dài hạn là hợp lý đối với (khuyến nghị loại IIa):

• Bệnh nhân bị rung nhĩ không do van tim và điểm CHA(2)DS(2)-VASc là 1 ở nam giới và 2 ở nữ giới

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối hàng năm đối với những bệnh nhân này là từ 1% đến 2%.

Liệu pháp chống đông đường uống dài hạn không được khuyến nghị cho những bệnh nhân có:

• Rung nhĩ không do van tim và điểm CHA(2)DS(2)-VASc là 0 ở nam giới và 1 ở nữ giới

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối hàng năm đối với những bệnh nhân này là < 1%.

Các khuyến nghị sau đây áp dụng cho các biện pháp chống đông máu:

• Bệnh nhân bị rung nhĩ và van tim cơ học được điều trị bằng warfarin (khuyến nghị loại I).

• Bệnh nhân bị rung nhĩ và hẹp van hai lá do thấp khớp từ trung bình đến nặng được điều trị bằng warfarin (khuyến nghị loại I).

• Bệnh nhân bị rung nhĩ không do van tim được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống sẽ được dùng warfarin, apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban (khuyến nghị loại I).

• Khi dùng warfarin, mục tiêu tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) là 2,0 đến 3,0.

• Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị chống đông bằng warfarin (hoặc một thuốc đối kháng vitamin K khác) hoặc thuốc chống đông không phải thuốc đối kháng vitamin K như là apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban, thuốc chống đông không phải thuốc đối kháng vitamin K được ưu tiên (khuyến nghị loại I).

• Không khuyến nghị dùng đơn trị liệu bằng aspirin để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối.

Các hướng dẫn chung này được thay đổi ở những bệnh nhân bị suy thận trên mức trung bình với giảm sức thuyết phục đối với thuốc chống đông khi suy thận tiến triển từ giai đoạn 1, 2 và 3 của bệnh thận mạn tính (eGFR > 30 mL/phút [khuyến nghị loại I]), qua giai đoạn 4 của bệnh thận mạn tính (eGFR từ 15 đến 30 mL/phút [khuyến nghị loại IIa]), đến giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính (eGFR < 15 mL/phút hoặc đang chạy thận nhân tạo [khuyến nghị loại IIb]).

Vì 90% số cục nghẽn ở nhĩ trái trên những bệnh nhân bị rung nhĩ không do van tim nằm ở tiểu nhĩ trái nên có thể phòng ngừa đột quỵ ở những bệnh nhân này bằng cách phẫu thuật thắt tiểu nhĩ trái hoặc bít bằng dụng cụ qua ống thông. Hướng dẫn đưa ra chỉ định loại IIa cho việc đóng tiểu nhĩ trái ở những bệnh nhân bị rung nhĩ và điểm CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 khi liệu pháp chống huyết khối thích hợp bị chống chỉ định và chỉ định loại IIb ở những bệnh nhân như vậy dựa trên sở thích của bệnh nhân (1).

Nguy cơ chảy máu của từng bệnh nhân có thể được ước tính bằng bất kỳ công cụ tiên lượng nào, trong đó công cụ được sử dụng phổ biến nhất là HAS-BLED (11) (xem bảng Công cụ HAS-BLED để dự đoán nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân bị rung nhĩ). Điểm HAS-BLED có giá trị nhất trong việc xác định các tình trạng mà nếu được điều chỉnh, sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông.

Công cụ tính toán lâm sàng

Điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED

Hướng dẫn đề xuất các biện pháp phòng ngừa sau đây vào thời điểm sốc điện chuyển nhịp (1):

Chống đông máu ở bệnh nhân được sốc điện chuyển nhịp

* Thuốc chống đông máu có thể được dùng trong < 3 tuần nếu TEE không cho thấy cục nghẽn ở tâm nhĩ. TEE = siêu âm tim qua thực quản (để loại trừ cục nghẽn ở tâm nhĩ trái).

• Nếu đã có rung nhĩ > 48 giờ, bệnh nhân thường nên được dùng thuốc chống đông đường uống trong > 3 tuần trước khi chuyển nhịp bằng điều trị nội khoa hoặc chuyển nhịp bằng DC. Nếu muốn sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức, nên tiến hành siêu âm qua thực quản (TEE) để loại trừ cục nghẽn ở tâm nhĩ trước khi sốc điện chuyển nhịp. Thuốc chống đông có thể được dùng trong thời gian ngắn hơn trước khi chuyển nhịp nếu TEE không cho thấy cục nghẽn ở tâm nhĩ trái. Thuốc chống đông máu nên được tiếp tục trong ít nhất 4 tuần sau khi sốc điện chuyển nhịp tim (mỗi lần đều là khuyến nghị loại I).

• Nếu đã có rung nhĩ < 48 giờ ở những bệnh nhân có điểm CHA(2)DS(2)-VASc ≥ 2 và chưa dùng thuốc chống đông điều trị trong > 3 tuần, TEE nên được thực hiện để loại trừ cục nghẽn ở tâm nhĩ trái trước khi sốc điện chuyển nhịp (khuyến nghị loại IIb).

• Nếu đã có rung nhĩ < 12 giờ và bệnh nhân có điểm CHA(2)DS(2)-VASc từ 0 đến 1 (xem bảng Điểm CHA(2)DS(2)-VASc), lợi ích của TEE trước sốc điện chuyển nhịp và thuốc chống đông máu quanh thời điểm sốc điện chuyển nhịp là không chắc chắn (chỉ định, mà không nêu rõ, rằng nhóm bệnh nhân sau có thể được sốc điện chuyển nhịp mà không cần TEE trước sốc điện chuyển nhịp hoặc thuốc chống đông trước sốc điện chuyển nhịp.

1. 1.  Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193 

2. 2. Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al: Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: Results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol 172(3):588–594, 2014 doi:10.1016/j.ijcard.2014.01.099

3. 3. Tsiachris D, Doundoulakis I, Pagkalidou E, et al: Pharmacologic Cardioversion in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Network Meta-Analysis. Cardiovasc Drugs Ther 35(2):293–308, 2021. doi: 10.1007/s10557-020-07127-1 

4. 4. Valembois L, Audureau E, Takeda A, et al: Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD005049, 2019. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub5

5. 5. Ibrahim OA, Belley-Côté EP, Um KJ, et al: Single-dose oral anti-arrhythmic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 23(8):1200–1210, 2021. doi: 10.1093/europace/euab014

6. 6. Voskoboinik A, Moskovitch JT, Harel N, Sanders P, Kistler PM, Kalman JM: Revisiting pulmonary vein isolation alone for persistent atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm 14(5):661–667, 2017 doi:10.1016/j.hrthm.2017.01.003

7. 7. Razzack AA, Lak HM, Pothuru S, et al: Efficacy and Safety of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as Initial Therapy for Management of Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis. Rev Cardiovasc Med 23(3):112, 2022. doi: 10.31083/j.rcm2303112

8. 8. Ravi V, Poudyal A, Lin L, et al: Mortality benefit of catheter ablation versus medical therapy in atrial fibrillation: An RCT only meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 33(2):178–193, 2022. doi: 10.1111/jce.15330

9. 9. Guo Q, Yan F, Ouyang P, et al: Bi-atrial or left atrial ablation of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery: A Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiovasc Electrophysiol 32(8):2316–2328, 2021. doi:10.1111/jce.15127

10. 10. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Hart Survey on atrial fibrillation. Chest 137(2):263–272, 2010. doi: 10.1378/chest.09-1584

11. 11. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 138(5):1093–1100, 2010. doi: 10.1378/chest.10-0134