Tổng quan các rối loạn lo âu

Đại dịch COVID-19 có liên quan đến gia tăng tỷ lệ trầm cảm và lo lắng ở những người chưa bị nhiễm bệnh (2). Những phản ứng tâm lý như vậy có thể là sự trầm trọng thêm của các vấn đề tiềm ẩn, nhưng các triệu chứng thường trở nên trầm trọng hơn khi tiếp xúc với phương tiện truyền thông, khó khăn về kinh tế, tình trạng không chắc chắn về tương lai, nỗi sợ lây nhiễm (cho bản thân và người thân), mất đi sự hỗ trợ quen thuộc (ví dụ: bạn bè, việc làm) và các hạn chế về hành vi (ví dụ: đeo khẩu trang, giãn cách xã hội).

Nhiễm COVID-19 có triệu chứng cũng có liên quan đến việc gia tăng lo lắng (3). Nguyên nhân gây lo lắng gia tăng này có thể là sinh lý (ví dụ: khó thở); tâm lý (ví dụ: nỗi sợ hãi ngay lập tức về cái chết); xã hội (ví dụ: cô lập với những người thân yêu); và dược lý (ví dụ: corticosteroid thường được sử dụng trong điều trị COVID-19). Ngoài ra, người ta đưa ra giả thuyết rằng COVID-19 gây ra đáp ứng miễn dịch của vật chủ trực tiếp dẫn đến các triệu chứng tâm thần kinh (ví dụ: lo lắng, thay đổi tâm trạng, rối loạn chức năng thần kinh cơ); những phản ứng tâm thần kinh này có thể là cấp tính hoặc là một phần của hội chứng được gọi là COVID kéo dài. (Xem thêm Các biểu hiện tâm thần kinh liên quan đến COVID.)

1. 1. Juruena MF, Eror F, Cleare AJ, et al: The role of early life stress in HPA axis and anxiety. Adv Exp Med Biol 1191:141-153, 2020 doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_9

2. 2. Shafran R, Rachman S, Whittal M, et al: Fear and anxiety in COVID-19: Preexisting anxiety disorders. Cogn Behav Pract 28(4):459-467, 2021 doi:10.1016/j.cbpra.2021.03.003

3. 3. Troyer EA, Kohn JN, Hong S: Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms. Brain Behav Immun 87:34-39, 2020 doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.027

1. 1. Craske MG, Stein MB: Anxiety. Lancet 388:3048-3059, 2016 doi: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6

Văn hóa ảnh hưởng đến sự biểu hiện, khái niệm hóa và điều trị tất cả các tình trạng tâm thần, bao gồm cả rối loạn lo âu (3, 4). Trong quá trình đánh giá tâm thần, điều quan trọng là phải tìm ra cách thức mà các triệu chứng lo âu có thể bị ảnh hưởng bởi hệ thống chính trị, kinh tế và pháp luật xung quanh cũng như bởi các vấn đề cụ thể liên quan đến tình trạng di cư, khuynh hướng tình dục, tình trạng kinh tế xã hội, tôn giáo, tâm linh và cấu trúc gia đình.

Bệnh nhân có thể cảm thấy bị đe dọa, xấu hổ hoặc miễn cưỡng thảo luận về sự lo lắng với bất kỳ ai, ít hơn nhiều với các bác sĩ, những người có thể thuộc về một nhóm kinh tế xã hội khác và có khả năng được hưởng nhiều đặc quyền hơn. Tương tự như vậy, những người muốn trở thành "bệnh nhân tốt" có thể không thẳng thắn nói về các vấn đề tâm thần nếu họ nghi ngờ rằng bác sĩ lâm sàng của họ quá bận nên không thể giải quyết bất cứ điều gì khác ngoài vấn đề y tế phi tâm thần nổi bật nhất của họ.

Sẽ rất hữu ích cho bác sĩ lâm sàng khi cân nhắc rằng các cá nhân hoặc nhóm khác nhau sử dụng các từ khác nhau để mô tả tình trạng đau khổ. Ví dụ, người dân ở nhiều quốc gia sử dụng cụm từ "suy nghĩ quá nhiều" thay vì mô tả các triệu chứng phù hợp với tiêu chuẩn tâm thần cụ thể đối với các chứng rối loạn như trầm cảm nặng, rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) hoặc rối loạn lo âu tổng quát (5).

Cũng có thể hữu ích nếu hỏi bệnh nhân xem họ nghĩ nguyên nhân gây ra vấn đề của họ là gì. Không phải tất cả bệnh nhân đều tin tưởng hoàn toàn vào mô hình y tế, và nếu được hỏi một cách khéo léo, nhiều bệnh nhân có thể miễn cưỡng đề cập rằng họ (hoặc người thân của họ) tin rằng các triệu chứng của họ là do tôn giáo hoặc nguồn thần bí khác gây ra (ví dụ: "con mắt quỷ dữ").

Việc thu thập những thông tin như vậy sẽ cải thiện mối liên minh giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng, làm sâu sắc thêm sự hiểu biết của cả bệnh nhân và những phàn nàn hiện tại, đồng thời cải thiện khả năng bệnh nhân sẽ minh bạch và tuân thủ hơn trong tương lai.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 215-221.

2. 2. Craske MG, Stein MB: Anxiety. Lancet 388:3048-3059, 2016 doi: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6

3. 3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Cultural Concepts  of Distress. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 872-880.

4. 4. Lewis-Fernández R, Aggarwal NK, Lam PC, et al: Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. Br J Psychiatry 210(4):290-297, 2017. doi: 10.1192/bjp.bp.116.193862

5. 5. Kaiser BN , Haroz EE, Kohrt BA, et al: "Thinking too much": A systematic review of a common idiom of distress. Soc Sci Med 147:170-183, 2015. doi: 10.1016/j.socscimed.2015.10.044

Giáo dục tâm lý thường là nền tảng để điều trị rối loạn lo âu. Bệnh nhân có thể cảm thấy tự do khi hiểu làm thế nào một loạt các triệu chứng và hành vi đôi khi gây hoang mang có thể được khái niệm hóa thành chẩn đoán. Giáo dục cũng đưa ra cấu trúc nhận thức để giúp bệnh nhân theo đuổi phương pháp điều trị có thể khiến họ cảm thấy không thoải mái.

Kỹ thuật thư giãn cần phải được dạy sớm trong quá trình điều trị. Những kỹ thuật này hữu ích vì sợ hãi và lo lắng là nguyên nhân cơ bản của chứng rối loạn lo âu và vì việc điều trị có thể tăng cường tạm thời những suy nghĩ và cảm giác tàn tật. Nếu không có công cụ kiểm soát lo âu, nhiều bệnh nhân sẽ không tuân thủ điều trị. Các kỹ thuật thư giãn có thể bao gồm thư giãn cơ, kiểm soát hơi thở, yoga, thôi miên và/hoặc thiền, nhưng sở thích của bệnh nhân rất quan trọng trong việc xác định phương pháp cụ thể. Các kỹ thuật thư giãn có thể được mô tả ngắn gọn và sau đó được “kê đơn” làm bài tập về nhà. Sự tuân thủ và hiệu quả có nhiều khả năng được tối ưu hóa hơn nếu bác sĩ lâm sàng thực hiện các kỹ thuật này một cách định kỳ (ví dụ: thở chậm, đều đặn) một cách nhiệt tình.

Các liệu pháp tâm lý khác nhau đều có hiệu quả như nhau đối với hầu hết các rối loạn tâm thần. Sự tương đương này dường như liên quan đến cái gọi là các yếu tố không đặc hiệu, bao gồm các đặc điểm cá nhân của nhà trị liệu và môi trường trị liệu tích cực cho phép bệnh nhân tham gia hiệu quả vào liệu pháp trò chuyện và vẫn tuân thủ các thực hành và thuốc đã đồng ý.

Liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) có bằng chứng mạnh mẽ nhất về việc điều trị tâm lý xã hội cho chứng rối loạn lo âu (4). Các kỹ thuật giáo dục tâm lý và thư giãn nên được đưa vào sớm trong CBT.

CBT liên quan đến cả việc tái cấu trúc nhận thức và liệu pháp tiếp xúc. Tái cấu trúc nhận thức bắt đầu với ý tưởng cho rằng bệnh nhân mắc chứng rối loạn lo âu đánh giá quá cao mối nguy hiểm (thảm họa) và đánh giá thấp khả năng đối phó với mối nguy hiểm của họ. Những suy nghĩ không chính xác và những yếu tố khởi phát trước đó sẽ được làm rõ trong quá trình điều trị. Thông thường, kiểu lo lắng có thể được sắp xếp gọn gàng thành một chu kỳ đặc trưng gồm các tác nhân, hành vi và lo lắng. Khi chu kỳ này được làm rõ, bệnh nhân được dạy cách nhận biết và đối mặt với những suy nghĩ không chính xác của họ (tức là tái cấu trúc nhận thức).

CBT cũng tập trung vào các yếu tố hành vi của chứng rối loạn lo âu. Thông thường, bệnh nhân mắc chứng rối loạn lo âu phản ứng với mối nguy hiểm được nhận thấy bằng phản ứng “chiến đấu hoặc bỏ chạy”. Một số bệnh nhân mắc chứng lo âu rõ rệt có thể "chiến đấu" với sự lo lắng của họ, thường bằng phản ứng chống lại nỗi ám ảnh (ví dụ: một diễn viên mắc chứng lo âu xã hội nổi bật), nhưng hầu hết đều phản ứng bằng cách né tránh. Liệu pháp tiếp xúc nhằm mục đích xác định hành vi né tránh và sau đó mang đến cho bệnh nhân những cơ hội tăng cường dần dần để tiếp xúc một cách an toàn với tác nhân gây sợ hãi, dần dần làm bệnh nhân bớt nhạy cảm.

Các liệu pháp tâm lý khác được sử dụng để điều trị rối loạn lo âu kết hợp các khía cạnh của CBT, thư giãn và chánh niệm cùng với các chiến lược khác có vẻ có hiệu quả. Những phương pháp điều trị này bao gồm giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm, thôi miên, liệu pháp tâm lý động học tập trung vào sự hoảng loạn, liệu pháp giữa các cá nhân và liệu pháp tâm lý hỗ trợ:

• Giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm là một chương trình tiêu chuẩn trong đó các nhóm gặp nhau trong 8 tuần liên tiếp; các buổi học có thiền ngồi và đi bộ, yoga và các kỹ thuật thư giãn chánh niệm. Ngoài ra còn có phần thực hành tại nhà hàng ngày để củng cố các nguyên tắc đã được thực hành trong các buổi học kéo dài 2,5 giờ (5). Liệu pháp nhận thức dựa trên chánh niệm kết hợp các yếu tố chánh niệm này với các phương pháp CBT như giáo dục tâm lý và tái cấu trúc nhận thức.

• Thôi miên được sử dụng để dạy cách kiểm soát sự tương tác giữa lo lắng về tinh thần và căng thẳng về thể chất như căng cơ, tăng nhịp hô hấp và nhịp tim cũng như đổ mồ hôi. Lo lắng về tinh thần và căng thẳng về thể chất có xu hướng củng cố lẫn nhau, trong khi những gợi ý thôi miên để tưởng tượng đang ở một nơi an toàn và thoải mái cùng với hình dung về các phương tiện kiểm soát căng thẳng thành công có thể làm giảm nhanh chóng các triệu chứng lo âu trong khi dạy kỹ năng đối phó (6).

• Liệu pháp tâm lý động học tập trung vào cơn hoảng loạn là một liệu pháp tâm lý có cấu trúc, giới hạn thời gian, có chung các đặc điểm với các biện pháp can thiệp khác, mặc dù các buổi trị liệu có xu hướng tập trung vào các yếu tố gây căng thẳng, cảm giác và ý nghĩa cảm xúc của các cơn hoảng loạn (7).

• Tâm lý trị liệu giữa các cá nhân (IPT) là một liệu pháp tâm lý có cấu trúc, giới hạn thời gian nhằm giải quyết các vấn đề và các mối quan hệ hiện tại. IPT tập trung vào 1 hoặc nhiều hơn trong số 4 lĩnh vực: xung đột trong mối quan hệ, thay đổi cuộc sống, đau buồn hoặc mất mát và các vấn đề trong các mối quan hệ. Thường được sử dụng để điều trị trầm cảm, IPT dường như được dung nạp tốt và hiệu quả đối với một số chứng rối loạn lo âu (8). Trong khi CBT tập trung vào nhận thức và hành vi thì IPT tập trung vào cảm xúc phát triển trong bối cảnh các tình huống giữa các cá nhân.

• Tâm lý trị liệu hỗ trợ nhằm mục đích hỗ trợ khả năng phòng vệ lành mạnh và hành vi lành mạnh của bệnh nhân thông qua sự đồng cảm, xác nhận và lắng nghe không phán xét. Các kỹ thuật hỗ trợ có xu hướng cải thiện sự liên kết điều trị và giảm tình trạng không tuân thủ điều trị. Tâm lý trị liệu hỗ trợ có thể tự nó mang tính trị liệu và cũng có thể là một phần cơ bản của các liệu pháp tâm lý khác.

Trị liệu bằng thuốc thường hữu ích trong việc kiểm soát rối loạn lo âu, đặc biệt là khi được sử dụng phối hợp với bất kỳ kỹ thuật trị liệu tâm lý nào ở trên. Nhóm thuốc chống trầm cảm và nhóm thuốc benzodiazepin là 2 nhóm thuốc có cơ sở bằng chứng mạnh mẽ nhất, mặc dù cũng có vai trò của thuốc giải lo âu không benzodiazepine (như là buspirone) và thuốc chống loạn thần không thông thường (9).

Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) thường được coi là điều trị bước đầu dựa trên hồ sơ hiệu quả và an toàn của các thuốc này. Những loại thuốc "chống trầm cảm" này giải quyết các triệu chứng của rối loạn lo âu bất kể có rối loạn trầm cảm đi kèm hay không.

Thuốc chống trầm cảm SSRI thường được bắt đầu ở liều thấp nhất hiện có để giảm thiểu tác dụng bất lợi. Bệnh nhân lo âu có thể nhạy cảm với những thay đổi của cơ thể và có thể ngừng điều trị nếu bị tác dụng bất lợi ở giai đoạn sớm. Khi bệnh nhân đã dung nạp được liều ban đầu, thuốc chống trầm cảm có thể được tăng dần cho đến khi đạt được liều điều trị hoặc hiệu quả điều trị. Hiệu quả lâm sàng tích cực có thể xảy ra bất cứ lúc nào nhưng thường phải mất từ 6 tuần trở lên mới đạt được.

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI), đặc biệt là duloxetine và venlafaxine, cũng đã chứng minh độ an toàn và hiệu quả trong điều trị rối loạn lo âu.

Các thuốc benzodiazepin có thể được sử dụng để giảm lo âu cấp tính nhưng có thể tạo ra sự phụ thuộc và mong muốn tăng mức độ làm hạn chế tỷ lệ lợi ích/nguy cơ khi sử dụng lâu dài (10). Các thuốc này thường được sử dụng kết hợp với thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý. Thuốc benzodiazepine thường có thể được giảm dần khi các triệu chứng lo âu đã được cải thiện.

Khi có bệnh phối hợp, các rối loạn do sử dụng chất kích thích và các tình trạng tâm thần khác đi kèm cũng phải được xử trí thích hợp.

Các rối loạn do sử dụng chất kích thích đi kèm thường không được báo cáo một cách tự nhiên (11). Các chất kích thích như là rượu, cần sa và nhóm thuốc benzodiazepin thường được những người mắc chứng rối loạn lo âu sử dụng để tự dùng thuốc. Bệnh nhân có thể miễn cưỡng từ bỏ những chất kích thích này cho đến khi họ tin tưởng rằng bác sĩ lâm sàng có phương pháp điều trị thay thế khả thi. Việc tự dùng thuốc thường dẫn đến một vòng luẩn quẩn. Ví dụ: việc sử dụng rượu làm giảm nhanh chóng lo lắng có thể kéo theo lo lắng tái phát, sau đó là nhu cầu tự dùng thuốc ngày càng cấp bách.

Rối loạn lưỡng cực đi kèm có thể gây ra các khó khăn riêng trong việc kiểm soát. Nhiều người mắc chứng rối loạn lưỡng cực ban đầu bị chẩn đoán sai, đặc biệt là vì họ thường có nhiều giai đoạn trầm cảm hơn là hưng cảm. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm có thể là phương pháp điều trị bước đầu thích hợp cho chứng rối loạn lo âu kèm theo bệnh trầm cảm nặng. Tuy nhiên, đối với một người vừa mắc chứng lo âu vừa mắc chứng rối loạn lưỡng cực, việc lựa chọn thuốc tương tự có thể gây ra giai đoạn hưng cảm bao gồm lo lắng và khó chịu ngày càng tăng. Việc bỏ sót rối loạn lưỡng cực có thể dẫn đến việc điều trị không phù hợp trong nhiều thập kỷ.

Các rối loạn bệnh lý đi kèm cũng có thể khó kiểm soát. Ví dụ: bệnh hen suyễn có thể gây lo lắng về mặt sinh lý, nhưng một số loại thuốc dùng để điều trị bệnh hen suyễn cũng có thể gây ra lo lắng. Lo lắng có thể góp phần làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn và nỗi lo sợ về tình trạng bệnh hen suyễn trầm trọng hơn có thể dẫn đến các hành vi né tránh (ví dụ như giảm hoạt động, không tuân thủ dùng thuốc), từ đó có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn và dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống.

1. 1. Chellappa SL, Aeschbach D: Sleep and anxiety: From mechanisms to interventions. Sleep Med Rev61:101583, 2022. doi: 10.1016/j.smrv.2021.101583

2. 2. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D: Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci 19(2):93-107, 2017. doi: 10.31887/DCNS.2017.19.2/bbandelow

3. 3. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, et al: Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry, 13(1), 56-67, 2014.doi: 10.1002/wps.20089

4. 4. Szuhany KL, Simon NM: Anxiety disorders: A review. JAMA 328(24):2431-2445, 2022 doi: 10.1001/jama.2022.22744

5. 5. Haller H, Breilmann P, Schröter, M. et al: A systematic review and meta-analysis of acceptance- and mindfulness-based interventions for DSM-5 anxiety disorders. Sci Rep 11(1):20385, 2021  doi: 10.1038/s41598-021-99882-w

6. 6. Valentine KE, Milling LS, Clark LJ, et al: The efficacy of hypnosis as a treatment for anxiety: A meta-analysis. Int J Clin Exp Hyposis 67(3)336-363, 2019. doi: 10.1080/00207144.2019.1613863

7. 7. Barber JP, Milrod B, Gallop R, et al: Processes of therapeutic change: Results from the Cornell-Penn Study of Psychotherapies for Panic Disorder. J Couns Psychol 67(2):222-231, 2020. doi: 10.1037/cou0000417

8. 8. Markowitz JC, Milrod B, Luyten P, et al: Mentalizing in interpersonal psychotherapy. Am J Psychother 72(4):95-100. 2019. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.20190021

9. 9. Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, et al: Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: A systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019393(10173):768-777. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31793-8

10. 10. Balon R, Starcevic V: Role of benzodiazepines in anxiety disorders. Adv Exp Med Biol 1191:367-388, 2020 doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_20

11. 11. Anker JJ, Kushner MG: Co-occurring alcohol use disorder and anxiety: Bridging psychiatric, psychological, and neurobiological perspectives. Alcohol Res 40(1):arcr.v40.1.03, 2019. doi: 10.35946/arcr.v40.1.03