Thiếu máu chu sinh

Thiếu máu sinh lý là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh. Các quá trình sinh lý bình thường thường gây ra thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường vào một thời điểm dự kiến sau khi sinh ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng. Các thiếu máu sinh lý thường không cần đánh giá rộng rãi hoặc đòi hỏi điều trị.

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, sự gia tăng oxy hóa xảy ra khi thở bình thường sau khi sinh gây ra sự gia tăng đột ngột mức oxy ở mô, dẫn đến phản hồi tiêu cực về sản xuất erythropoietin và sinh hồng cầu. Sự giảm sinh hồng cầu này, cũng như thời gian sống ngắn hơn của hồng cầu ở trẻ sơ sinh (90 ngày so với 120 ngày ở người lớn), làm cho nồng độ Hb giảm trong vòng 2 đến 3 tháng đầu đời (điển hình là Hb thấp từ 9 đến 11 g/dL[90 to 110 g/L]). Đây được gọi là điểm thấp nhất về mặt sinh lý. Hb vẫn ổn định trong vài tuần tiếp theo và sau đó tăng dần từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, thứ phát sau khi kích thích erythropoietin được hồi phục.

Thiếu máu sinh lý được phát hiện nhiều hơn ở trẻ non tháng, xảy ra sớm hơn và mức độ thiếu máu nặng hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng. Tình trạng này cũng được gọi là thiếu máu của trẻ non tháng. Cơ chế gây thiếu máu ở trẻ non tháng tương tự cơ chế gây ra thiếu máu ở trẻ đủ tháng, xảy ra trong 4 đến 12 tuần đầu tiên. Sản xuất erythropoietin giảm, đời sống hồng cầu ngắn hơn (35 đến 50 ngày), sự tăng trưởng nhanh của cơ thể, và sự lấy máu xét nghiệm thường xuyên hơn đã làm Hb giảm thấp hơn (8 đến 10 g/dL [80-100 g/L]) ở trẻ non tháng. Thiếu máu do đẻ non phổ biến ở trẻ sơ sinh < 32 tuần thai. Hầu như tất cả trường hợp sơ sinh non tháng có bệnh lý và những trẻ rất non tháng (28 tuần tuổi thai) đều có thiếu máu nặng đòi hỏi truyền hồng cầu ngay trong thời gian đầu ở viện của trẻ.

Thiếu máu có thể phát triển do tiền sản, chu sinh (lúc sinh), hoặc xuất huyết sau sanh. Ở trẻ sơ sinh, thể tích máu tuyệt đối thấp (ví dụ, ở trẻ non tháng là 90 đến 105 mL/kg, trẻ đủ tháng là 78 đến 86 mL/kg); do đó, mất máu cấp tính với lượng từ 15 đến 20 mL máu có thể dẫn đến thiếu máu. Một trẻ sơ sinh bị mất máu mãn tính có thể được bù đắp một cách sinh lý và lâm sàng thường ổn định hơn so với một trẻ sơ sinh bị mất máu cấp tính.

Xuất huyết trước khi sinh có thể là do

• Xuất huyết của mẹ ảnh hưởng đến thai

• Truyền máu thai đôi

• Dị dạng dây rốn

• Các bất thường về bánh rau

• Thủ thuật chẩn đoán

Xuất huyết của thai nhi do mẹ thường xảy ra một cách tự phát hoặc có thể do chấn thương của mẹ, sự chọc ối, thủ thuật xoay đầu thai ngoài, hoặc khối u rau thai. Nó ảnh hưởng đến khoảng 50% số trường hợp mang thai, mặc dù trong hầu hết các trường hợp lượng máu mất đi cực kỳ nhỏ (khoảng 2 mL); mất máu "lớn", được định nghĩa là > 30 mL, xảy ra trong 3/1000 trường hợp mang thai.

Truyền máu thai đôi là sự chia sẻ không đều của máu cung cấp giữa hai thai đôi, xảy ra từ 13 đến 33% số ca sinh đôi cùng trứng, cùng màng đệm. Khi sự truyền máu thai đôi xảy ra đáng kể, thai cho máu có thể trở nên thiếu máu nặng và suy tim, trong khi thai nhận có thể trở nên đa hồng cầu và phát triển hội chứng tăng độ nhớt máu.

Các dị dạng dây rốn như dây rốn bám màng, vasa previa, hoặc thai dính bụng hoặc chung bánh rau; cơ chế chảy máu trong trường hợp này thường rất nhiều, nhanh chóng và nguy hiểm đến tính mạng, bởi việc cắt hoặc vỡ mạch máu dây rốn.

2 bất thường quan trọng của nhau thai gây băng huyết là rau tiền đạo và rau bong non.

Các thủ thuật chẩn đoán gây xuất huyết bao gồm chọc ối, sự lấy mẫu màng đệm, và lấy mẫu máu dây rốn.

Xuất huyết chu sinh có thể là do

• Thai ngôi ngược (đẻ nhanh và không chuẩn bị, gây ra xuất huyết do rách dây rốn)

• Tai biến sản khoa (ví dụ, rạch vào bánh rau trong khi sinh mổ, chấn thương sản khoa)

• Bệnh lý rối loạn đông máu

Khối tụ máu não do các thủ thuật như hút chân không hoặc kẹp kéo thai thì thường ít gây hại, nhưng chảy máu có thể nhanh chóng lan rộng ra mô mềm, làm mất máu đủ để gây ra thiếu máu, hạ huyết áp, sốc và tử vong. Trẻ sơ sinh bị xuất huyết nội sọ có thể mất đủ máu vào khoang nội sọ để gây thiếu máu và đôi khi ảnh hưởng đến huyết động (không giống như trẻ lớn hơn, những trẻ có tỷ lệ đầu/cơ thể thấp hơn và xuất huyết nội sọ bị hạn chế về thể tích do các vết khâu liền ở hộp sọ không cho phép hộp sọ mở rộng; thay vào đó, áp lực nội sọ tăng lên và cầm máu). Thường ít hơn, vỡ gan, lá lách, hoặc tuyến thượng thận trong khi sinh có thể dẫn đến xuất huyết nội. Xuất huyết não thất, phổ biến nhất ở trẻ non tháng, cũng như chảy máu dưới nhện và chảy máu dưới màng cứng cũng có thể dẫn đến một Hematocrit giảm đáng kể.

Bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh (xem thêm Thiếu hụt vitamin K) là xuất huyết trong vòng vài ngày sau khi sinh thường do thiếu hụt sinh lý thoáng qua các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX và X). Những yếu tố này được chuyển giao qua ruột non, và do vitamin K được tổng hợp bởi vi khuẩn đường ruột, rất ít sản phẩm được sản xuất ở ruột non vô trùng ban đầu của trẻ sơ sinh. Chảy máu do thiếu vitamin K có ba dạng:

• Sớm (24 giờ đầu)

• Cổ điển (tuần đầu tiên của cuộc đời)

• Muộn (từ 2 đến 12 tuần tuổi)

Biểu hiện ban đầu là do sử dụng thuốc của mẹ gây ức chế vitamin K (ví dụ như thuốc chống co giật, isoniazid, rifampin, warfarin, sử dụng kháng sinh phổ rộng và kéo dài ở người mẹ, làm ức chế vi khuẩn trong ruột).

Thể cổ điển xảy ra ở trẻ sơ sinh không được bổ sung vitamin K sau khi sinh.

Thể muộn xảy ra ở trẻ sơ sinh được bú mẹ hoàn toàn không được bổ sung vitamin K sau khi sinh. Việc cung cấp vitamin K từ 0,5 đến 1 mg tiêm bắp sau sinh đã nhanh chóng kích hoạt các yếu tố đông máu và ngăn ngừa bệnh xuất huyết của trẻ sơ sinh.

Các nguyên nhân khác gây ra xuất huyết trong những ngày đầu tiên của cuộc đời là bệnh lý đông máu (ví dụ, bệnh hemophilia), đông máu nội mạch rải rác gây ra bởi nhiễm trùng huyết, hoặc dị dạng mạch máu.

Thiếu hụt trong sản xuất hồng cầu có thể là

• Bẩm sinh

• Mắc phải

Các khuyết tật bẩm sinh cực kỳ hiếm, nhưng phổ biến nhất là

• Diamond-Blackfan

• Thiếu máu Fanconi (AML: bệnh bạch cầu cấp dòng tủy)

Thiếu máu Diamond-Blackfan được đặc trưng bởi thiếu hụt tiền thân của hồng cầu trong tủy xương, hồng cầu kích thước to, giảm hồng cầu lưới ở máu ngoại biên, mà không có sự thiếu hụt của các dòng tế bào máu khác. Tình trạng này thường (mặc dù không phải luôn luôn) là một phần của hội chứng dị tật bẩm sinh bao gồm tật đầu nhỏ, hở hàm ếch, dị tật ở mắt, dị tật ngón tay cái và cổ có màng. Có đến 25% trẻ bị ảnh hưởng bị thiếu máu khi sinh, và trẻ sơ sinh nhẹ cân xảy ra ở khoảng 10%. Nó được cho là một bệnh lý ribosom doi sự thiếu hụt biệt hóa tế bào gốc bị lỗi.

Thiếu máu Fanconi là một bệnh di truyền lặn nhiêm sắc thể thường, rối loạn của các tế bào tiền thân của các dòng trong tủy xương, gây ra hội chứng suy tủy xương kèm theo thiếu máu hồng cầu to và giảm hồng cầu lưới với sự suy giảm tiến triển của tất cả các dòng tế bào tạo máu. Nó thường được chẩn đoán sau giai đoạn sơ sinh. Nguyên nhân là một khiếm khuyết di truyền ngăn ngừa tế bào sửa chữa DNA bị hư hỏng hoặc loại bỏ các gốc tự do độc hại làm hư hại các tế bào.

Các dị dạng bẩm sinh khác bao gồm hội chứng Pearson, một bệnh hiếm gặp, bệnh tổn thương đa hệ thống có liên quan đến các thiếu hụt ty lạp thể gây ra thiếu máu tái diễn, giảm ba dòng, và suy gan, suy thận, suy tụy; và thiếu máu do loạn sinh dòng hồng cầu bẩm sinh, trong đó thiếu máu mãn tính (điển hình là thiếu máu hồng cầu to) là kết quả của việc sản xuất hồng cầu không hiệu quả hoặc sản xuất hồng cầu bất thường, và sự tan máu gây ra bởi các hồng cầu bất thường.

Các thiếu hụt mắc phải là những thứ xảy ra sau khi sinh. Các nguyên nhân phổ biến nhất là

• Nhiễm trùng

• Thiếu hụt dinh dưỡng

Nhiễm trùng (ví dụ, bệnh sốt rét, rubella, giang mai, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, nhiễm khuẩn huyết) có thể làm giảm sản xuất hồng cầu trong tủy xương. Parvovirus B19 bẩm sinh và nhiễm trùng herpesvirus 6 của con người có thể dẫn đến giảm sản xuất hồng cầu.

Thiếu hụt dinh dưỡng sắt, đồng, folate (axít folic), vitamin E, và vitamin B12 có thể gây ra chứng thiếu máu trong những tháng đầu đời nhưng không thường xảy ra khi sinh. Tỷ lệ thiếu sắt, thiếu hụt dinh dưỡng phổ biến nhất, cao hơn ở những nước kém phát triển, do thiếu chất dinh dưỡng và cho trẻ bú mẹ hoàn toàn và kéo dài. Thiếu hụt sắt phổ biến ở trẻ sơ sinh có mẹ bị thiếu sắt và ở trẻ sinh non không được truyền máu và sữa công thức không được bổ sung sắt; trẻ sinh non sẽ cạn kiệt nguồn dự trữ sắt từ 10 đến 14 tuần nếu không được bổ sung.

tan máu có thể là do

• Rối loạn qua trung gian miễn dịch

• rối loạn màng hồng cầu

• thiếu hụt enzyme

• Bệnh huyết sắc tố

• Nhiễm trùng

Tất cả cũng có thể gây tăng bilirubin máu, có thể gây vàng da và nếu không được điều trị sẽ gây ra bệnh vàng da nhân.

Tan máu miễn dịch có thể xảy ra khi các hồng cầu bào thai có kháng nguyên bề mặt (chủ yếu là kháng nguyên Rh và ABO, ngoài ra còn có Kell, Duffy, và các kháng nguyên nhóm nhỏ khác) kháng nguyên này khác với kháng nguyên hồng cầu của mẹ, nhưng khi nhập vào tuần hoàn của người mẹ sẽ kích thích sinh kháng thể IgG trực tiếp chống lại hồng cầu thai nhi. Tình huống nghiêm trọng phổ biến nhất là người mẹ âm tính với kháng nguyên Rh (D) trở nên nhạy cảm với kháng nguyên D trong lần mang thai trước với thai nhi Rh dương tính do máu truyền từ thai nhi sang mẹ; lần mang thai sau với thai nhi Rh dương tính sau đó có thể thúc đẩy đáp ứng IgG của mẹ khi người mẹ tiếp xúc lại với máu của thai nhi trong lần mang thai sau này, điều này có thể dẫn đến tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh. Ít gặp hơn, sự giao lưu sớm giữa máu thai và mẹ trong thời kỳ mang thai có thể kích thích phản ứng tạo IgG như trên ảnh hưởng đến thai. Tan máu trong tử cung có thể nghiêm trọng đến mức gây ra sảy nước hoặc thai chết. Sau khi sinh, có thể có thiếu máu nặng và tăng bilirubin máu đáng kể, cùng với sự tan máu tiếp tục do IgG mẹ kéo dài (thời gian bán hủy khoảng 28 ngày). Với việc sử dụng rộng rãi dự phòng kháng thể chống lại Rh D để ngăn ngừa sự nhạy cảm này, < 0,11% số trường hợp mang thai ở phụ nữ Rh âm tính bị ảnh hưởng.

Bất đồng nhóm máu ABO có thể gây tan huyết bằng một cơ chế tương tự. Các bà mẹ bị nhạy cảm bởi các kháng nguyên có trong thực phẩm hoặc hệ vi khuẩn đường ruột tương đồng với các kháng nguyên A và B (do đó, việc mang thai trước đó là không cần thiết cho sự nhạy cảm). Các kháng nguyên ngoại sinh này kích hoạt phản ứng IgM của người mẹ tùy thuộc vào nhóm máu của người mẹ. Đáp ứng là anti-A nếu mẹ là type B, anti-B nếu mẹ là type A, hoặc cả hai nếu mẹ là type O. kháng thể IgM không qua nhau thai. Tuy nhiên, khi máu thai nhi không hòa hợp vào trong tuần hoàn của mẹ, sẽ xảy ra phản ứng hồi ứng IgG có thể xảy ra, và một lượng lớn kháng thể IgG kháng A là có khả năng vượt qua nhau thai và gây tan máu bào thai. Sự không hòa hợp của ABO thường ít nghiêm trọng hơn so với sự không tương thích của Rh vì các kháng thể IgM ban đầu làm sạch ít nhất một số tế bào máu của thai nhi từ trước khi xuất hiện kháng thể IgG và có ít kháng nguyên ABO trên màng hồng cầu của thai nhi hơn kháng nguyên Rh. Không giống như tán huyết qua trung gian Rh, xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (DAT [thử nghiệm Coombs]) có thể âm tính ở trẻ sơ sinh bị tán huyết.

Rối loạn màng hồng cầu thay đổi hình dạng và khả năng biến dạng của hồng cầu và làm tăng tính dễ vỡ, dẫn đến phá hủy sớm và/hoặc loại bỏ hồng cầu khỏi hệ tuần hoàn. Các rối loạn phổ biến nhất là bệnh hồng cầu hình cầu di truyền và bệnh hồng cầu hình elip di truyền.

Thiếu Enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) và pyruvate kinase là những rối loạn enzym phổ biến nhất gây tan máu. Thiếu G6PD là một rối loạn liên quan đến giới tính phổ biến trong số những người gốc Địa Trung Hải, Trung Đông, Châu Phi và Châu Á và ảnh hưởng tới > 400 triệu người trên toàn thế giới. Nó có nhiều dạng phụ, một số nhẹ, một số nặng. Biến thể phổ biến nhất là loại A, là mức độ trung bình. Thiếu hụt G6PD được cho là giúp bảo vệ chống lại bệnh sốt rét và có tần số allele ước tính là 8% ở các vùng sốt rét. Ở Hoa Kỳ, một số bang sàng lọc trẻ sơ sinh về tình trạng thiếu men G6PD (bằng xét nghiệm DNA hoặc bằng cách đo hoạt tính của enzym). Thiếu Pyruvate kinase là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường phổ biến hơn ở quần thể châu Âu và, ở Hoa Kỳ, người Hà Lan gốc Pennsylvania. Thiếu hụt pyruvate kinase rất hiếm gặp và xảy ra ở khoảng 1 trong số 20.000 người Da trắng; sàng lọc rối loạn này không được thực hiện thường xuyên ở Hoa Kỳ.

Bệnh huyết sắc tố do sự thiếu hụt và bất thường về cấu trúc của chuỗi globin. Khi sinh ra, 55 đến 90% hemoglobin (Hb) của trẻ sơ sinh là hemoglobin bào thai (Hb F), gồm 2 chuỗi globin alpha và 2 chuỗi globin gamma (alpha2gamma2). Sau khi sinh, sản xuất chuỗi gamma giảm (đến < 2% từ 2 đến 4 tuổi) và tăng sản xuất chuỗi beta cho đến khi trưởng thành Hb (Hb A alpha​2beta​2) trở nên chiếm chủ yếu. Alpha-thalassemia là một rối loạn di truyền gây thiếu hụt sản xuất chuỗi alpha globin và là bệnh lý Hb phổ biến nhất gây ra thiếu máu. Beta-thalassemia là một rối loạn di truyền dẫn đến suy giảm sản xuất chuỗi beta. Vì chuỗi beta globin thấp sinh lý ở giai đoạn sau sinh, nên bệnh beta-thalassaemia và các bất thường về cấu trúc của chuỗi beta globin (ví dụ Hb S [bệnh hồng cầu lưỡi liềm], Hb C) không có biểu hiện lâm sàng ngay sau sinh và các triệu chứng cũng không xuất hiện cho đến khi nồng độ Hb bào thai giảm xuống mức đủ thấp lúc 3 đến 4 tháng tuổi và được thay thế bởi hemoglobin trưởng thành có chứa đột biến bệnh lý trong chuỗi beta (như trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm) hoặc giảm tỷ lệ phần trăm chuỗi beta (như trong bệnh beta-thalassemia).

Nhiễm trùng trong tử cung bởi một số vi khuẩn, virus, nấm và đơn bào (đặc biệt là sốt rét) cũng có thể khởi phát thiếu máu tan máu. Trong bệnh sốt rét, các Plasmodium ký sinh trùng xâm nhập và cuối cùng làm vỡ hồng cầu. Xảy ra việc phá hủy các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng qua trung gian miễn dịch và sự di chuyển quá mức của các tế bào không nhiễm kí sinh trùng. Rối loạn sinh hồng cầu tủy xương kết hợp dẫn đến sinh hồng cầu không hiệu quả bù trừ. Tan máu trong lòng mạch, thực bào ngoại mạch, và rối loạn sinh hồng cầu có thể dẫn đến thiếu máu.

Bệnh sử nên tập trung vào các yếu tố của người mẹ (ví dụ như rối loạn chảy máu, rối loạn hồng cầu di truyền, thiếu dinh dưỡng, ma túy), tiền sử gia đình rối loạn di truyền có thể gây ra thiếu máu sơ sinh (ví dụ, alpha-thalassaemia, thiếu enzyme, rối loạn màng hồng cầu, bất sản dòng hồng cầu), và các yếu tố sản khoa (ví dụ như nhiễm trùng, chảy máu âm đạo, can thiệp sản khoa, phương thức sinh, mất máu, điều trị và xuất hiện bệnh lý của dây rốn và rau thai, suy thai, số lượng thai nhi).

Các yếu tố không đặc hiệu của người mẹ có thể cung cấp thêm các đầu mối. Tiền sử thiếu máu ở cha mẹ nên được tìm kiếm. Cắt lách có thể chỉ định cho trường hợp tan máu rối loạn màng tế bào hồng cầu, hoặc thiếu máu tự miễn; cắt túi mật có thể chỉ định cho trường hợp có tiền sử sỏi mật do tan huyết.

Các yếu tố sơ sinh quan trọng bao gồm tuổi thai khi sinh, tuổi khi sinh, giới tính, chủng tộc và dân tộc.

Nhịp tim nhanh và hạ huyết áp gợi ý có mất máu cấp nghiêm trọng, đáng kể. Vàng da gợi ý cho tan máu, hoặc vàng toàn thân (do bất đồng Rh hoặc ABO hoặc thiếu hụt G6PD) hoặc vàng khu trú (do sự phân hủy của máu bị cô lập trong bệnh u máu). Gan lách to cho thấy có tan máu, nhiễm trùng bẩm sinh, hoặc suy tim. U máu, bầm tụ máu, hay chấm nốt xuất huyết cho thấy có sự chảy máu. Các dị tật bẩm sinh có thể đề xuất hội chứng suy tủy xương.

Thiếu máu có thể được nghi ngờ trước sinh khi siêu âm cho thấy tăng vận tốc tâm thu trung bình động mạch não giữa hoặc phù thai nhi, theo định nghĩa, là bất thường tràn dịch ở ≥ 2 khoang cơ thể (ví dụ: màng phổi, phúc mạc, màng ngoài tim); tăng kích thước của tim, gan và lách có thể thấy.

Sau khi sinh, nếu nghi ngờ thiếu máu, xét nghiệm công thức máu; nếu nồng độ hemoglobin và hematocrit thấp, xét nghiệm ban đầu bao gồm

• Số lượng hồng cầu lưới

• Kiểm tra phết máu ngoại vi

Nếu thiếu máu cấp tính, có thể phải can thiệp khẩn cấp.

Nếu số lượng hồng cầu lưới thấp (thường tăng khi huyết sắc tố và hematocrit thấp), thiếu máu có thể do rối loạn chức năng tủy xương mắc phải hoặc bẩm sinh, và trẻ sơ sinh nên được đánh giá nguyên nhân ức chế tủy xương bằng

• Chuẩn độ hoặc các nghiên cứu phản ứng chuỗi polymerase về nhiễm trùng bẩm sinh (rubella, giang mai, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, parvovirus, human herpesvirus 6)

• Nồng độ Folate và vitamin B12

• Định lượng sắt và đồng

Nếu những xét nghiệm này không xác định được nguyên nhân thiếu máu, cần phải làm sinh thiết tủy xương, xét nghiệm di truyền tìm các rối loạn bẩm sinh của việc sản xuất hông cầu, hoặc cả hai nếu cần thiết.

Nếu số lượng hồng cầu lưới tăng cao hoặc bình thường (phản ánh đáp ứng thích hợp của tủy xương), thiếu máu có thể do mất máu hoặc tán huyết. Nếu không có mất máu rõ ràng hoặc nếu thấy dấu hiệu tan máu được ghi nhận trên phết máu ngoại biên hoặc tăng bilirubin huyết thanh (có thể xảy ra khi tan huyết),xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (DAT [test Coombs]) nên được thực hiện.

Nếu xét nghiệm kháng globulin trực tiếp dương tinh, thiếu máu có thể do bất đồng mẹ con Rh, ABO, hoặc các nhóm máu khác. Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp luôn dương tính với không tương thích Rh nhưng đôi khi âm tính với không tương thích ABO vì có ít kháng nguyên ABO trên màng Rh hơn kháng nguyên Rh. Trẻ sơ sinh có thể bị tán huyết tích cực do không tương thích ABO và có xét nghiệm kháng globulin trực tiếp âm tính; tuy nhiên, ở những trẻ như vậy, lam máu ngoại vi sẽ bộc lộ hồng cầu nhỏ và xét nghiệm kháng globulin gián tiếp (Coombs gián tiếp) thường dương tính vì nó xác định các kháng thể ABO huyết tương, khi có mặt các hồng cầu trưởng thành (các hồng cầu trưởng thành có các kháng nguyên ABO phân biệt rõ), cho một kết quả xét nghiệm dương tính.

Nếu xét nghiệm kháng globulin trực tiếp âm tính, thì thể tích trung bình hồng cầu (MCV) có thể hữu ích, mặc dù vì hồng cầu của thai nhi thường lớn hơn hồng cầu của người lớn, có thể khó giải thích MCV ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, MCV thấp đáng kể gợi ý cho alpha-thalassemia hoặc ít phổ biến hơn là thiếu sắt do mất máu trong tử cung mạn tính; trường hợp này có thể phân biệt bằng dải phân bố kích thước của hồng cầu (RDW), thường bình thường ở bệnh thalassemia nhưng lại tăng trong thiếu sắt. Với MCV bình thường hoặc cao, phiến đồ máu ngoại vi có thể cho thấy hình thái hồng cầu bất thường tương thích với rối loạn màng tế bào, bệnh lý vi mạch, đông máu rải rác trong lòng mạch, thiếu hụt vitamin E hoặc bệnh huyết sắc tố. Trẻ bị hồng cầu hình cầu di truyền thường có nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu cao (MCHC). Nếu phết máu bình thường, thì nguyên nhân mất máu, thiếu hụt enzym hoặc nhiễm trùng cần được xem xét và đánh giá thích hợp, bao gồm cả xét nghiệm kiểm tra xuất huyết ở thai nhi sang mẹ.

Xuất huyết ở thai nhi sang mẹ có thể được chẩn đoán bằng cách kiểm tra tìm hồng cầu thai nhi trong máu mẹ. Kỹ thuật tách bỏ axit Kleihauer-Betke là xét nghiệm thường được sử dụng nhất, nhưng các xét nghiệm khác bao gồm các kỹ thuật kháng thể huỳnh quang hoặc xét nghiệm hỗn hợp kết dính. Trong kỹ thuật Kleihauer-Betke, dung dịch đệm axit citric-phosphate có độ pH 3,5 rửa giải hemoglobin từ hồng cầu trưởng thành nhưng không phải của thai nhi; do đó, các hồng cầu bào thai nhuộm eosin và có thể nhìn thấy trên kính hiển vi, trong khi các hồng cầu trưởng thành xuất hiện dưới dạng bóng ma hồng cầu. Kỹ thuật Kleihauer-Betke không hữu ích khi người mẹ mắc bệnh hemoglobin.

Truyền máu được chỉ định trong trường hợp thiếu máu nặng. Trẻ sơ sinh nên được xem xét truyền máu nếu có triệu chứng do thiếu máu hoặc nghi ngờ giảm phân bố oxy cho mô. Quyết định truyền máu phải dựa trên triệu chứng, tuổi bệnh nhân và mức độ bệnh tật. Chỉ riêng Hematocrit không phải là yếu tố quyết định việc truyền máu, bởi vì một số trẻ có mức Hct thấp hơn mà có thể không có triệu chứng và một số khác Hct ở mức cao hơn nhưng lại có triệu chứng.

Các hướng dẫn về thời điểm truyền máu khác nhau, nhưng một nhóm được chấp nhận được mô tả trong bảng Ngưỡng truyền máu cho trẻ sơ sinh < 4 tháng.

Trong vòng 4 tháng đầu tiên, trước khi truyền máu lần đầu, nếu chưa được thực hiện, máu của mẹ và thai nhi nên được xét nghiệm để xác định cả nhóm ABO và Rh và để phát hiện sự hiện diện của các kháng thể hồng cầu không điển hình. Sàng lọc kháng thể nên được thực hiện trên mẫu của mẹ khi có sẵn, và DAT nên được thực hiện trên hồng cầu của trẻ sơ sinh.

Hồng cầu dùng để truyền máu cho trẻ sơ sinh phải tương thích với ABO- và D với cả nhóm mẹ và trẻ sơ sinh, đồng thời phải tương thích chéo trong xét nghiệm kháng globulin gián tiếp–tương thích với các kháng thể hồng cầu có ý nghĩa lâm sàng có trong huyết tương của mẹ hoặc trẻ sơ sinh. Các đơn vị tương thích với ABO cho cả mẹ và trẻ sơ sinh phải được sử dụng ngay cả khi DAT trước truyền máu là âm tính. Thông thường, các hồng cầu âm tính nhóm O D được sử dụng cho hầu hết các lần truyền máu thay thế và bổ sung cho trẻ sơ sinh. Nếu sử dụng hồng cầu đặc hiệu theo nhóm, vốn phổ biến nhất đối với truyền máu tự chọn khối lượng lớn, các hồng cầu này phải tương thích ABO và D với cả nhóm bà mẹ và trẻ sơ sinh. Các đơn vị giống hệt nhóm nên được sử dụng khi có thể để truyền máu thể tích lớn tự chọn ở trẻ sơ sinh để giảm thiểu việc sử dụng hồng cầu nhóm O D âm tính (1).

Trẻ sơ sinh hiếm khi sản sinh ra kháng thể kháng hồng cầu, vì thế trong trường hợp cần truyền máu, lặp lại việc kiểm tra kháng thể thường không cần thiết cho đến khi 4 tháng tuổi.

Khối hồng cầu được sử dụng cho truyền máu nên được lọc bạch cầu, chiếu xạ, với liều lượng 10 đến 20 mL/kg từ một người cho; truyền máu liên tục từ đơn vị máu của cùng một người cho máu để giảm thiểu sự phơi nhiễm của người nhận và các biến chứng truyền máu. Máu từ những người hiến tặng âm tính với cytomegalovirus nên được xem xét cho những trẻ cực kỳ non tháng.

Truyền máu thay máu, trong đó máu từ trẻ sơ sinh được lấy ra từng phần một lần theo trình tự truyền khối hồng cầu, được chỉ định cho một số trường hợp thiếu máu tán huyết có tăng bilirubin huyết thanh, một số trường hợp thiếu máu nặng kèm theo suy tim và các trường hợp trẻ bị mất máu mạn tính thể tích bình thường. Thủ thuật này làm giảm nồng độ kháng thể huyết tương và nồng độ bilirubin và giảm thiểu tình trạng quá tải dịch.

Truyền thay đổi một thể tích máu (80 đến 100 mL/kg, tùy thuộc vào tuổi thai) loại bỏ khoảng 75% hồng cầu sơ sinh và trao đổi hai thể tích (160 đến 200 mL/kg) loại bỏ tới 85 đến 90% số hồng cầu và lên đến 50% lượng bilirubin trong hệ tuần hoàn (1).

Tác dụng phụ nghiêm trọng khá phổ biến (ví dụ giảm tiểu cầu; viêm ruột hoại tử; hạ đường huyết; hạ kali máu; sốc, phù phổi (gây ra do sự thay đổi cân bằng dịch), hoặc cả hai. Do đó, thủ thuật nên được thực hiện bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm. Hướng dẫn khi nào bắt đầu thay máu là khác nhau và không dựa trên bằng chứng.

Erythropoietin tái tổ hợp không được khuyến cáo một cách thường qui, một phần bởi vì nó đã không được chứng minh là làm giảm nhu cầu truyền máu trong 2 tuần đầu đời.

Liệu pháp sắt được dùng cho những trẻ sơ sinh bị mất máu (ví dụ như xuất huyết các tạng, xuất huyết đường tiêu hóa, lấy máu tĩnh mạch thường xuyên). Chất bổ sung sắt đường uống được dùng nhiều. Sắt đường tiêm có thể hiếm khi gây ra chứng phản vệ. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến nghị cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ bổ sung sắt dạng lỏng hàng ngày (1 mg/kg sắt nguyên tố) bắt đầu từ 4 tháng tuổi cho đến khi trẻ bắt đầu ăn thức ăn đặc chứa sắt vào khoảng 6 tháng tuổi (2).

Điều trị các nguyên nhân không thường gặp gây thiếu máu khác (ví dụ, corticosteroids trong thiếu máu Diamond-Blackfan, vitamin B12 cho thiếu B12).

1. 1. New HV, Berryman J, Bolton-Maggs PH, et al: Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. Br J Haematol 175(5):784–828, 2016 doi: 10.1111/bjh.14233

2. 2. Baker RD, Greer FR, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics: Clinical report—Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics 126(5):1040–1050, 2010. doi: 10.1542/peds.2010-2576