Непроизвольная потеря веса обычно развивается в течение недель или месяцев. Это может быть признаком значительного физического или психического нарушения и ассоциируется с повышенным риском смертности. Причина заболевания может быть очевидной (например, хроническая диарея из-за синдрома мальабсорбции) или неизвестной этиологии (например, недиагностированный рак).
Эта дискуссия касается пациентов, у которых наблюдаются потери веса, а не тех, которые теряют вес в связи с более или менее ожидаемым следствием известного хронического заболевания (например, метастатического рака, терминальной стадии хронической обструктивной болезни легких [ХОБЛ]).
Потеря веса, как правило, считается клинически важным симптомом, если она превышает 5% от массы тела или 5 кг в течение 6 месяцев. Тем не менее, это традиционное определение не делает различия между потерей как мышечной, так и жировой массы тела, что может привести к разным результатам. Кроме того, отечность (например, при сердечной недостаточности или хронической болезни почек) может маскировать клинически значимые потери мышечной массы тела.
В дополнение к потере веса, пациенты могут иметь и другие симптомы, такие как анорексия, повышение температуры или ночная потливость, вызванная основным заболеванием. В зависимости от причины и степени ее тяжести могут также присутствовать симптомы и признаки дефицита питательных веществ (см. Обзор витаминов).
Общая заболеваемость со значительной непроизвольной потерей веса в США составляет около 5% в год. Тем не менее, частота увеличивается с возрастом, часто достигая 50% среди пациентов, находящихся в центрах сестринского ухода.
Патофизиология непроизвольной потери веса
Результаты потери веса вызваны большим количеством израсходованных калорий по сравнению с полученными (употребленных с пищей и поглощенных). Заболевания, которые повышают расход или уменьшают поглощение, как правило, вызывают увеличение аппетита. Чаще недостаточное потребление калорий является механизмом для потери веса, и у таких пациентов, как правило, наблюдается снижение аппетита. Иногда задействовано несколько механизмов. Например, заболевание раком ведет к снижению аппетита, но также увеличивает основной расход калорий благодаря действию цитокининовых механизмов.
Этиология непроизвольной потери веса
Многие заболевания вызывают непроизвольную потерю веса, в том числе почти любая хроническая болезнь достаточной степени тяжести. Тем не менее, многие из них являются клинически очевидными и, как правило, были диагностированы на момент наблюдающейся потери веса. Другие нарушения, скорее всего, проявляются как непроизвольная потеря веса (см. таблицу Некоторые причины первичных симптомов непроизвольной потери веса).
С повышенным аппетитом связаны наиболее распространенные причины непроизвольного потери веса неизвестной этиологии такие как
Некомпенсированный сахарный диабет
Заболевания, вызывающие мальабсорбцию
Со сниженным аппетитом связаны наиболее распространенные причины непроизвольного потери веса неизвестной этиологии такие как
Психические расстройства (например, депрессия)
Некоторые причины первичных симптомов непроизвольной потери веса
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Эндокринные нарушения | ||
Повышенный аппетит Непереносимость жары, потливость, тремор, чувство беспокойства, тахикардия, диарея | Функциональные тесты щитовидной железы | |
Сахарный диабет 1-го типа (впервые выявленный или некомпенсированный) | Повышенный аппетит Полидипсия, полиурия | Измерение уровня глюкозы в плазме |
Хроническая надпочечниковая недостаточность | Боль в животе, чувство усталости, гиперпигментация, ортостатическое предобморочное состояние | Уровни сывороточных электролитов, кортизола и адренокортикотропного гормона |
Лекарственные препараты | ||
Анамнез, связанный с избыточным потреблением Сосудистые звездочки на коже, контрактуры Дюпюитрена, атрофия яичек, периферическая невропатия Иногда асцит, "порхающий" тремор | Клиническая оценка Печеночные тесты | |
Лекарственные препараты
| Анамнез использования препарата | Клиническая оценка Когда это возможно, исследование отмены лекарственного средства |
Нарушения психики | ||
Неуместный страх увеличения веса у истощенных молодых женщин или девочек-подростков женщина, аменорея | Клиническая оценка | |
Чувства печали и усталости, потеря сексуального желания и/или удовольствия, нарушение сна, психомоторная заторможенность | Клиническая оценка | |
Заболевания почек* | ||
Отек, тошнота, рвота, стоматит, извращение вкуса, никтурия, усталость, зуд, снижение ясности ума, мышечные подергивания и судороги, периферическая нейропатия, конвульсии | Измерения концентрации азота мочевины в сыворотке крови (АМК) и креатинина | |
Отек, гипертония, протеинурия, чувство усталости, пенистая моча | Измерение количества белка в моче в течение 24 часов Кроме того, соотношение мочевого/сывороточного белка в мазке | |
Инфекции | ||
Грибковые инфекции (обычно первичные грибковые инфекции) | Повышение температуры, ночная потливость, чувство усталости, кашель, одышка Часто риск воздействия связан с географическим положением Иногда другие органоспецифические проявления | Обычно бакпосев и мазки Иногда серологические тесты Иногда биопсия |
Повышение температуры, боль в животе, вздутие живота, метеоризм, диарея, эозинофилия Обычно проживание или путешествия в развивающихся странах | Специфические тесты на заболевания (например, микроскопическое исследование кала, бакпосев, серологическое исследование) | |
Повышение температуры, одышка, кашель, увеличение лимфатических узлов, диарея, кандидоз | Антитела крови или определение антигена | |
Повышение температуры, ночная потливость, артралгии, одышка, чувство усталости, пятна Рота, язвочки Джейнвея, узлы Ослера, кровоизлияния у основания ногтей, эмболия артерии сетчатки, инсульт Часто у пациентов с болезнью клапанов сердца или при внутривенном введении лекарственных средств | Посев крови Эхокардиография | |
Повышение температуры, ночная потливость, кашель, кровохарканье Иногда факторы риска (например, контакт с источником заражения, плохие жилищные условия) | Рентгенография грудной клетки Бакпосев мокроты и мазок PPD или гамма-интерфероновый тест | |
Другие системные заболевания | ||
Часто ночная потливость, чувство усталости, повышение температуры Иногда боль в костях по ночам или другие органоспецифические симптомы | Органоспецифическое освидетельствование | |
Головная боль, мышечные боли, хронический вывих нижней челюсти, повышение температуры и/или нарушения зрения у лиц пожилого возраста | И, если повышена СОЭ, биопсия височной артерии | |
Кашель, одышка, хрипы Повышение температуры, чувство усталости, увеличение лимфатических узлов Иногда симптомы поражения других органов (например, глаза, печени, желудочно-кишечного тракта, кости) | Рентгенография грудной клетки Иногда КТ грудной клетки Биопсия | |
Стоматологические заболевания и нарушения вкуса | ||
Дисгевзия (потеря вкуса) | Обычно факторы риска (например, дисфункция черепных нервов, использование некоторых лекарственных средств, старение) | Клиническая оценка |
Плохое состояние зубов | Зубная или десневая боль Дурной запах изо рта, пародонтит, недостающие и/или сгнившие зубы | Клиническая оценка |
* Отечность может маскировать потерю мышечной массы тела. СОЭ = скорость оседания эритроцитов; ППД = очищенный белковый дериват (туберкулин) | ||
Лекарственные средства и растительные продукты, которые могут вызвать потерю веса
Категория | Примеры |
|---|---|
Рецептурные препараты | Антиретровирусные препараты, лекарственные средства, используемые в химиотерапии рака, дигоксин, экзенатид, леводопа, лираглутид, метформин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), топирамат, зонисамид Синдром отмены после хронических высоких доз психотропных лекарственных средств |
Травяные препараты и безрецептурные лекарственные средства | Алоэ, берберин, кофеин, каскара, хитозан, хром, одуванчик, эфедра, 5-гидрокситриптофан, гарциния, гуарана, гуаровая камедь, глюкоманнан, мочегонные фитопрепараты, хвойник китайский, пируват, зверобой, падуб парагвайский (матэ) |
Лекарственные средства, вызывающие привыкание | Алкоголь, амфетамины, кокаин, опиаты |
При некоторых заболеваниях, которые вызывают непроизвольную потерю веса, другие симптомы, бывают более заметными, так что потеря веса, как правило, не является главной жалобой. Примеры включают в себя следующее:
Некоторые мальабсортивные заболевания: хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте и муковисцидоз
Хронические воспалительные заболевания: тяжелый ревматиодный артрит
Заболевания желудочно-кишечного тракта: ахалазия, целиакия, болезнь Крона, хронический панкреатит, обструктивное заболевание пищевода, ишемический колит, диабетическая энтеропатия, язвенная болезнь, прогрессирующий системный склероз, язвенный колит (конечная стадия)
Тяжелые хронические заболевания легких и сердца: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сердечная недостаточность (III или IV стадия), легочный фиброз
Психические заболевания (известные и плохо контролируемые): тревожность, биполярное расстройство, депрессия, шизофрения
Неврологические заболевания: латеральный амиотрофический склероз, деменция, рассеянный склероз, миастения, болезнь Паркинсона, инсульт
Социальные проблемы: бедность, социальная изоляция
При хроническом заболевании почек и сердечной недостаточности отечность может маскировать потерю мышечной массы тела.
Оценка непроизвольной потери веса
Обследование следует сосредоточить на выявлении других неизвестных причин заболевания. В связи с тем, что эти причины многочисленны, обследование должно быть комплексным.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания включает в себя вопросы о количественной потере веса и ее динамике. Отчет о потере веса может быть неточным. Таким образом, подкрепляющие доказательства следует искать, например, в измерении веса в старых медицинских записях, изменений в размере одежды или подтверждении со стороны членов семьи. Должны быть описаны аппетит, процесс приема пищи и глотания и изображения кишечника. При повторных обследованиях пациенты должны вести дневник питания, потому что воспоминания о приеме пищи часто бывают неточными. Отмечаются неспецифические симптомы возможных причин, например, чувство усталости, недомогание, повышение температуры и ночная потливость.
Обзор систем должен быть полным, рассмотрены симптомы для всех основных систем органов.
Анамнез перенесенных ранее заболеваний и социальный анамнез может выявить патологию, которая может явиться причиной потери веса. Рассматриваются также вопросы о необходимости использования рецептурных лекарственных средств, безрецептурных препаратов, легких наркотиков и фитопрепаратов. Социальный анамнез может выявить изменения в жизненных ситуациях, которые могли бы объяснить, почему потребление пищи снижается (например, потеря близкого человека, потеря независимости или работы, потеря общепринятого обычного питания).
Объективное обследование
Жизненно важные признаки проверяются на наличие повышенной температуры, тахикардии, тахипноэ и гипотонии. Измеряется вес и рассчитывается Индекс массы тела (ИМТ). Для оценки мышечной массы могут быть измерены толщина кожной складки на трицепсе и окружность середины плеча. ИМТ и оценка мышечной массы тела полезны, главным образом, для обнаружения динамики при последующих визитах.
Общее обследование должно быть особенно полным, в том числе обследование сердца, легких, органов брюшной полости, головы и шеи, молочных желез, нервной системы, прямой кишки (в том числе обследование простаты и анализ на скрытую кровь), половых органов, печени, селезенки, лимфатических узлов, суставов, кожи, настроения и эмоциональных реакций.
Тревожные симптомы
Повышение температуры, ночная потливость, генерализованная лимфаденопатия
Боли в костях
Одышка, кашель, кровохарканье
Неуместный страх увеличения веса у девочек-подростков или молодых женщин
Полидипсия и полиурия
Головная боль, хронический вывих нижней челюсти и/или нарушения зрения у лиц пожилого возраста
Пятна Рота, язвочки Джейнвея, узлы Ослера, кровоизлияния у основания ногтей, эмболии артерии сетчатки
Интерпретация результатов
Интерпретации некоторых результатов отображены в таблице Интерпретация отдельных результатов при непроизвольной потере веса. Аномальные результаты свидетельствуют о причине потери веса примерно у половины или более пациентов, включая пациентов, у которых, в конечном итоге, был диагностирован рак.
Несмотря на то, что многие хронические заболевания могут привести к потере веса, врач не должен торопиться в предположениях, что существующие заболевания являются причиной этого. Хотя существующее заболевание является вероятной причиной потери веса у пациентов, чье состояние остается плохо контролируемым или ухудшается, у стабильных пациентов, которые внезапно начинают терять вес без ухудшения течения этого заболевания могут быть диагностированы новые заболевания (например, пациенты со стабильным язвенным колитом могут начать терять вес, потому что у них развился рак толстой кишки).
Здравый смысл и предостережения
|
Интерпретация отдельных результатов при непроизвольной потере веса
Признаки | Некоторые возможные причины |
|---|---|
Усталость | Недостаточность надпочечников, рак, хронические заболевания почек, депрессия, инфекции, гигантоклеточный артериит, нефротический синдром, саркоидоз |
Повышение температуры, ночная потливость | Рак, инфекции, гигантоклеточный артериит |
Лимфаденопатия | Инфекция, рак, саркоидоз |
Ректальное кровотечение, боль в животе | Колоректальный рак |
Кашель, одышка, кровохарканье | Рак легких, туберкулез, саркоидоз, грибковые пневмонии, ВИЧ/СПИД |
Гематурия | Рак почек или предстательной железы |
Непереносимость жары, тремор, тревожность, потливость | Гипертиреоз |
Полидипсия, полиурия | Сахарный диабет |
Боли в костях (например, не связанные с активностью, возникающие ночью) | Рак (например, множественная миелома, метастазы в кости из молочных желез, простаты или рак легких) |
Головная боль или симптомы нарушения зрения и мышечные боли у лиц пожилого возраста | Гигантоклеточный артериит |
Артралгии | Эндокардит, гигантоклеточный артериит, хронический гепатит |
Боль в животе, чувство усталости, ортостатическое предобморочное состояние | Надпочечниковой недостаточностью |
Боль в животе | Надпочечниковая недостаточность, диабет, гельминтозы, онкозаболевания желудочно-кишечного тракта |
Асцит | Алкоголизм, нефротический синдром, рак (например, яичников, желудочно-кишечного тракта) |
Отеки | Хроническая болезнь почек, нефротический синдром |
Лихорадка | Рак, инфицированность, воспалительные заболевания |
Нарушение сна, потеря либидо, чувство печали | Депрессия |
Обследование
Показаны соответствующие возрасту скрининговые исследования раковых заболеваний (например, колоноскопия, маммография), если они не были проведены ранее. Другое исследование проводится при лечении заболеваний, подозреваемых на основе аномальных результатов в анамнезе или при обследовании. Нет общепринятых рекомендаций для другого вида исследований пациентов без таких-либо очаговых патологических результатов. Согласно одному из предложенных подходов необходимо сделать следующие тесты:
Рентгенография грудной клетки
Общий анализ мочи
Общий анализ крови (ОАК) с определением лейкоцитарной формулы
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок
Тестирование на ВИЧ
Биохимический анализ (уровень сывороточных электролитов и кальция, проба функции печени и почек)
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)
Как показано, патологические результаты этих исследований следуют из дополнительных анализов.
Если все результаты испытаний находятся в пределах нормы, а клинические данные без патологии, то дальнейшее всестороннее исследование (например, КТ, МРТ) не рекомендуется. Такое тестирование очень малоэффективно и может ввести в заблуждение и быть вредным, показывая случайные, несвязанные данные. Такие пациенты должны быть обучены адекватному потреблению калорий и проходить последующее обследование примерно через 1 месяц с измерением массы тела. Если пациенты продолжают терять вес, следует повторно ознакомиться со всем анамнезом и результатами физикального обследования, потому что пациенты могут поделиться важной, ранее нераскрытой информацией, и могут быть обнаружены новые, слабые физикальные патологии. Если потеря веса продолжается, а все другие показатели остаются в пределах нормы, то должны быть рассмотрено назначение дальнейших исследований (например, КТ, МРТ).
Лечение непроизвольной потери веса
Необходимо лечение основного заболевания.
Если основное заболевание связано с недоеданием и трудно лечится, то должно быть рассмотрено назначение усиленного питания. Полезные общие поведенческие меры включают поощрение пациентов к приему пищи, помощь при приеме пищи, предложение перекусов между приемами пищи и перед сном, приготовление любимых или сильно ароматизированных блюд и предложение только небольших порций в каждый прием пищи.
Если поведенческие меры являются неэффективными, а потеря веса является экстремальной, может быть назначено энтеральное зондовое питание, если пациенты имеют функционирующий желудочно-кишечный тракт.
Меры по поддержанию мышечной массы тела выполняются последовательно.
Для продления жизни стимуляторы аппетита не показаны.
Основы гериартрии: непреднамеренная потеря веса
Нормальные возрастные изменения, которые могут способствовать потере веса включают в себя следующее:
Снижение чувствительности к определенным медиаторам-стимуляторам аппетита (например, орексинам, грелину, нейропептиду Y) и повышенная чувствительность к некоторым тормозным медиаторам (например, холецистокинину, серотонину, рилизинг-фактору кортикотропина)
Пониженная скорость опорожнения желудка (пролонгированная сытость)
Снижение вкусовой и обонятельной чувствительности
Потеря мышечной массы (саркопения)
У пожилых людей многочисленные хронические заболевания часто способствуют похудению. Стоматологические проблемы (например, периодонтит) становятся более распространенными с возрастом и могут затруднять потребление питательных веществ и пищеварение. Социальная изоляция вызывает тенденцию к снижению потребления пищи. В частности, у пациентов, находящихся в центрах сестринского ухода, депрессия является широко распространенным фактором. Трудно выделить точный вклад отдельных факторов из-за взаимодействий между факторами, такими как депрессия, потеря функции, влияние лекарственных средств, дисфагия, слабоумие и социальная изоляция.
При оценке пациентов пожилого возраста с потерей веса, полезен контрольный список потенциальных факторов, способствовавших событию, начинающихся с буквы Д:
Дентиция
Деменция
Депрессия
Диарея
Заболевания (например, тяжелые заболевания почек, сердца или легких)
Лекарственные препараты
Дисфункция
Извращение вкуса
Дисфагия
Пациенты пожилого возраста, у которых наблюдается потеря массы тела, должны быть обследованы на недостаток витамина D и недостаток витамина B12.
Энтеральное (зондовое) питание редко бывает полезным для пациентов пожилого возраста, кроме отдельных пациентов, у которых такой вид кормления, возможно, будет краткосрочным переходным периодом к нормальному питанию.
Основные положения
В частности, множественные факторы обычно способствуют похудению пациентов, находящихся в центрах сестринского ухода.
Непреднамеренная потеря веса более чем 5% от массы тела или 5 кг являются основанием для обследования.
Самыми высокоэффективными аспектами оценки являются тщательное изучение анамнеза и физикальное обследование.
Современные методы визуализации или другие виды всестороннего обследования обычно не рекомендуется, если это не обусловлено клиническими обследованиями.
Подчеркните поведенческие меры, стимулирующие питание, и старайтесь избегать энтерального питания, особенно для пожилых людей.
