Усталостью является затруднение в инициировании и поддержании активности вследствие отсутствия энергии, которое сопровождается желанием отдохнуть. Усталость является нормальным явлением после физической нагрузки, длительного стресса и отсутствия сна.
Чувство усталости возникает чаще всего в составе симптомокомплекса, но даже если она является единственным или главным симптомом, чувство усталости является одним из самых распространенных симптомов.
Пациенты могут обратить внимание на некоторые другие симптомы, подобные усталости; различия между ними и усталостью обычно, но не всегда, возможно выявить при подробном опросе.
Слабость, симптом патологии нервной системы или нарушения сокращения мышц, проявляется недостаточной силой мышечного сокращения при максимуме усилий. Заболевания, такие как миастения и синдром Ламберта-Итона, могут вызывать слабость, вызывая ухудшение активности, напоминающее усталость.
Одышка при физической нагрузке, являющаяся ранним симптомом сердечных и легочных заболеваний, может уменьшить толерантность к физической нагрузке, напоминающее усталость. Респираторные симптомы обычно могут быть выявлены при тщательном опросе или разработаны в дальнейшем.
Сонливостью, симптомом заболеваний, вызывающих нарушения сна (например, аллергический ринит, эзофагеальный рефлюкс, болезненные заболевания опорно-двигательного аппарата, апноэ сна, серьезные хронические заболевания), является необычайно сильное желание уснуть. Общими признаками являются зевота и погружение в сон в дневное время. Пациенты, как правило, могут провести различие между сонливостью и усталостью. Тем не менее, лишение глубокой фазы сна с небыстрым движением глаз может вызвать мышечные боли и усталость, а у многих пациентов наряду с усталостью наблюдался тревожный сон, поэтому проведение различий между усталостью и сонливостью у них может быть затруднено.
Усталость может быть классифицирована в различных временных категорий, таких как:
Недавняя усталость: продолжительность менее 1 месяца
Длительная усталость: продолжительностью от 1 до 6 месяцев
Хроническая усталость: продолжительность более 6 месяцев
Синдром хронической усталости является одной из причин хронической усталости. В настоящее время существует два других термина для синдрома хронической усталости – миалгический энцефаломиелит и непереносимость системной нагрузки – хотя пока еще нет четкого разграничения между ними. Пациенты с COVID-19 могут иметь симптомы, которые длятся в течение нескольких недель или даже месяцев, которые известны как «длительный COVID» или «затяжной COVID» и напоминает поствирусную усталость (и может быть назван синдромом поствирусной усталости) и синдром хронической усталости (1).
Справочные материалы
1. Wong TL, Weitzer DJ. Long COVID and Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)-A Systemic Review and Comparison of Clinical Presentation and Symptomatology. Medicina (Kaunas). 2021;57(5):418. Published 2021 Apr 26. doi:10.3390/medicina57050418
Этиология утомляемости
Чувство усталости вызывают наиболее серьезные (и многие незначительные) острые и хронические заболевания. Тем не менее, многие из них имеют другие, более заметные проявления (например, боль, кашель, повышение температуры, желтуха), сопровождающиеся жалобами на недомогание. Эта дискуссия сфокусирована на заболеваниях, которые могут проявляться, прежде всего, как усталость.
Наиболее распространенными заболеваниями, проявляющимися преимущественно недавней усталостью (продолжительностью менее 1 месяца) являются
Наиболее распространенными причинами, проявляющиеся преимущественно в виде длительной усталости (продолжительностью от 1 до 6 месяцев) являются:
Нарушения сна (например, апноэ во время сна)
Наиболее распространенными причинами, проявляющимися преимущественно в виде хронической усталости (продолжительностью более 6 месяцев) являются:
Синдром поствирусной астении
Психологические причины (например, депрессия)
Лекарственные препараты
Основную жалобу на утомляемость, как правило, длительную или хроническую, обычно вызывает или усугубляет несколько факторов (см. таблицу Некоторые факторы, обычно способствующие длительной или хронической утомляемости).
Некоторые факторы, обычно способствующие длительной или хронической усталости
Категория | Примеры |
|---|---|
Хронические заболевания | Хроническая болезнь почек, ревматологические заболевания (например, гигантоклеточный артериит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) |
Лекарственные препараты | Антидепрессанты, антигистаминные препараты (первого поколения), гипотензивные препараты, прекращение приема кокаина (как правило, последняя усталость), диуретики, вызывающие гипокалиемию, миорелаксанты, легкие наркотики, седативные препараты |
Эндокринные нарушения | Недостаточность надпочечников*, сахарный диабет, гипертиреоз* (как правило, индифферентный), гипотиреоз, гипофизарная недостаточность |
Инфекции | Цитомегаловирусная инфекция, эндокардит, микотическая пневмония, гепатит, ВИЧ/СПИД, мононуклеоз, паразитарные инфекции*, туберкулез, SARS, COVID-19 |
Психические расстройства | Тревога, депрессия, насилие в семье, наркомания, паническое расстройство, соматизированное расстройство |
Заболевания с неизвестной этиологией | Миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости, фибромиалгия, идиопатическая усталость |
Другие причины | Анемии, рак, ухудшение физического состояния, беременность*, недоедание, гиперкальциемия*, рассеянный склероз |
* Обычно не вызывает хроническую усталость. | |
Обследование при утомляемости
Чувство усталости может быть весьма субъективным. Пациенты отличались друг от друга в своей оценке усталости и ее описании. Также существует несколько способов объективно подтверждающих чувство усталости или описаний, показывающих насколько это серьезно. Анамнез и физикальное обследование обращают внимание на выявление слабых проявлений основного заболевания (в частности, инфекции, эндокринные и ревматологические заболевания, анемия и депрессия), которые могут быть использованы для определения направления исследований.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания включает в себя открытые вопросы о том, что имеет место "усталость" с учетом описаний, которые могли бы предложить одышку при физической нагрузке, сонливость или мышечную слабость. Взаимоотношения между чувством усталости, активностью, отдыхом и сном должны быть выявлены, равно как время начала и конца курса и схемы лечения, и факторы, которые усиливают или уменьшают усталость.
Обзор систем должны быть тщательным, поскольку потенциальные причины усталости и многочисленны, и разнообразны. Среди важных неспецифических симптомов находятся повышенная температура, потеря веса и ночная потливость (возможно предположение заболевания раком, ревматологических заболеваний или инфицирования). Учитывается характер прохождения менструации у женщин детородного возраста. Если причина не является очевидной, то пациентам должны быть заданы вопросы из отборочного опросника для определения психических расстройств (например, депрессии, тревожности, злоупотребления наркотиками, соматоформных расстройств, насилия в семье).
В анамнезе перенесенных заболеваний должны быть рассмотрены известные заболевания. Полная история употребления лекарственных средств должна включать в себя рецептурные лекарства, лекарства, отпускаемые без рецепта, и легкие наркотики.
Социальный анамнез должен выявлять описание питания, злоупотребление лекарственными средствами и влияние усталости на качество жизни, занятость и социальные и семейные отношения.
Объективное обследование
Жизненно важные признаки проверяются на наличие повышенной температуры, тахикардии, тахипноэ и гипотонии.
Общий осмотр должен быть особенно всеобъемлющим, включая общий внешний вид и обследование сердца, легких, органов брюшной полости, головы и шеи, молочных желез, прямой кишки (включая обследование простаты и тестирование на скрытую кровь), половых органов, печени, селезенки, лимфатических узлов, суставов, а также кожи.
Неврологическое обследование должно включать тестирование, как минимум, психического состояния, черепно-мозговых нервов, настроения, степени поражения, силы, массы и тонуса мышц, рефлексов и походки.
Обычно, если чувство усталости наступило недавно, более целенаправленное обследование укажет причину этого. Если усталость хроническая, то обследование вряд ли выявить причину. Однако тщательное физикальное обследование является важным, а иногда и диагностически полезным способом строить взаимоотношения с пациентом.
Тревожные симптомы
Хроническая потеря веса
Хроническое повышение температуры или ночная потливость
Генерализованная лимфоденопатия
Мышечная слабость или боль
Серьезные симптомы без чувства усталости (например, кровохарканье, кровавая рвота, тяжелая одышка, асцит, спутанность сознания, суицидальные мысли)
Вовлеченность более одной системы органов (например, сыпь плюс артрит)
У лиц пожилого возраста вновь возникшая или с отличающимися проявлениями головная боль или потеря зрения, в частности, вместе с мышечными болями
Интерпретация результатов
В общем, причину, скорее всего, можно определить, если чувство усталости является одним из многих симптомов, чем когда чувство усталости является единственным симптомом. Чувство усталости, возрастающее с активностью и снижающееся с отдыхом, предполагает физикальное нарушение. Чувство усталости, которое присутствует постоянно и не уменьшается с отдыхом, особенно со случайными всплесками энергии, может указывать на психические расстройства.
В отсутствие выводов о настораживающих признаках, для начальной оценки должно хватить тщательного анамнеза, физикального осмотра и рутинных лабораторных исследований (плюс тесты, направленные на конкретные результаты —см. Интерпретация выборочных результатов в исследовании усталости). Если результаты исследований являются отрицательными, то, как правило, целесообразно настороженное ожидание; если чувство усталости прогрессирует или развиваются другие симптомы и признаки, то пациенты перепроверяются.
Для пациентов с длительной или хронической усталостью и некоторыми другими общими или конкретными клиническими данными могут быть рассмотрены несколько причин.
Интерпретация выборочных результатов в исследовании усталости
Симптомы | Возможные причины | Тесты для рассмотрения* |
|---|---|---|
Анорексия, боль в животе, потеря веса или стеаторея | Вторичные заболевания желудочно-кишечного тракта, связанные с недоеданием, рак | Эндоскопия, МРТ брюшной полости, МРХПГ |
Анорексия, боль в животе, потеря веса, ортостатическая гипотензия, гиперпигментация кожи | Надпочечниковой недостаточностью | Уровни электролитов крови, кортизола и АКТГ; иногда стимуляционный тест с 1-24-АКТГ (Cortrosyn®) |
Повышенная температура, ночная потливость или потеря веса | Инфицированность, ревматологические заболевания, (включая васкулит) | Рентгенография органов грудной клетки, развернутый ОАК, СОЭ, посев крови или другие виды посева на культуры, ревматоидный фактор и АНА |
Одышка при кашле или кровохарканье | ВИЧ/СПИД (с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii), с микотической пневмонией, туберкулезом, COVID-19 | Рентгенография грудной клетки, КТ или ПЭТ-КТ грудной клетки, тест на ВИЧ, цитологическое исследование и/или бакпосев мокроты, исследование функции легких, очищенный белковый дериват туберкулина, молекулярный тест на SARS-CoV-2 |
Одышка, ортопноэ и/или отек | Рентгенография грудной клетки, исследование функции почек, эхокардиография (при наличии ортопноэ) | |
Одышка, пятна Рота, язвочки Джейнвея, новые или меняющиеся шумы в сердце, внутривенное введение лекарственных средств | Несколько посевов крови, эхокардиография | |
Снижение толерантности к физической нагрузке, с одышкой при физической нагрузке, бледность | Анемия | ОАК |
Генерализованная лимфоденопатия | Тест на ВИЧ, общий анализ крови, серологические исследования ВЭБ | |
Сочетанные артрит, сыпь и/или другие поражения органов | Ревматические заболевания (в том числе васкулит) | Общий анализ крови, СОЭ, ревматоидный фактор, АНА |
Желтуха, асцит, спутанность сознания | Печеночные пробы, серологическое исследование на вирусные гепатиты | |
Полидипсия, полиурия, повышенный аппетит, увеличение или потеря веса | Натощак уровень глюкозы в плазме, HbA1C, тестирование на толерантность к глюкозе | |
Непереносимость холода, увеличение веса, запор, загрубевшая кожа | Гипотиреоз, гипофизарная недостаточность | Функциональные тесты щитовидной железы |
Потеря веса или фибрилляция предсердий у пациентов пожилого возраста | Гипертиреоз (включая апатичный) | Функциональные тесты щитовидной железы |
Чувство усталости возрастает с действием тепла, после неврологических симптомов (например, онемения, атаксии, слабости), в особенности при более чем одном эпизоде | Контрастная МРТ головного мозга и/или спинного мозга | |
Головная боль, хронический вывих нижней челюсти, чувствительность к касанию или вздутость височной артерии и/или мышечные боли у лиц пожилого возраста | СОЭ, МРТ или КТ головного мозга, биопсия височной артерии | |
Тревожность, грусть, анорексия, необъяснимое нарушение сна | Тревожность, депрессия, насилие в семье, соматизированное расстройство | Клиническая оценка |
Последняя боль в горле, лимфоденопатия, спленомегалия | Мононуклеоз, миалгический энцефаломиелит/системная болезнь непереносимости нагрузок/синдром хронической усталости | Серологические тесты на ВЭБ; общий анализ крови, СОЭ, ТТГ, биохимический анализ (как при подозрении на синдром хронической усталости) |
Лимфаденопатия, спленомегалия | Серологические тесты на ВЭБ, иногда тестирование антител к ЦМВ | |
Частые или оппортунистические инфекции, кандидоз, лимфаденопатия, спленомегалия | Тестирование на ВИЧ | |
Хроническая, часто встречающаяся внесуставная боль опорно-двигательного аппарата, триггерные точки, симптомы раздраженного кишечника, мигрени, чувство тревожности | СОЭ или С-реактивный белок, креатинкиназа, ТТГ, серологические исследования на гепатит С | |
Потеря веса, стеаторея, несоответствующий пероральный прием | Уровень плазменного альбумина, общее количество лимфоцитов и CD4, уровень сывороточного трансферрина, сывороточный витамин B12, сывороточное железо, сывороточный фолат, измерение фекальной эластазы | |
Запор, сонливость, боль в костях (например, ночью) | Биохимический анализ сыворотки, включая уровень кальция | |
Постэксерационная усталость, неосвежающий сон, трудности с концентрацией или кратковременной памятью, ортостатическая непереносимость, боль в горле, миалгии, головная боль | ОАК, СОЭ, ТТГ, сывороточные электролиты, уровень глюкозы и кальция, исследование почек и печени | |
* Выбор конкретных тестов продиктовано причинами, которые подозревается клинически. | ||
АКТГ = адренокортикотропный гормон; AНA = антинуклеарные антитела; CBC = клинический анализ крови; КK = креатинкиназа; ЦМВ = цитомегаловирус; ЭБВ = вирус Эпштейна-Барр; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; МРХПГ = магнитно-резонансная холангиопанкреатография; ПЭТ = позитронно-эмиссионная томография; PPD = очищенный белковый продукт; ТТГ = тиреотропный гормон. | ||
Обследование
Обследование направлено на выяснение причин заболевания, подозреваемых на основе клинических данных. Если причина не очевидна или нет подозрений, основанных на клинических результатах, то лабораторные исследования вряд ли выявят причину заболевания. Тем не менее, многие врачи рекомендуют исследование следующих параметров:
Общий анализ крови
Ферритин
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Тиреотропный гормон (ТТГ)
Биохимические исследования, в том числе определение уровня электролитов, глюкозы, кальция и исследования почек и печени
Определение уровня креатинкиназы (КК) рекомендовано при болях или слабости в мышцах. Если у пациента имеются факторы риска, то рекомендуется проводить обследование на ВИЧ и на туберкулез с использованием очищенного белкового деривата (ППД) или гамма-интерфероновый тест. При кашле или одышке рекомендуется рентгенография грудной клетки. В случае инфицирования или иммунологической недостаточности, если нет наводящих клинических данных, то другие исследования не рекомендуются.
Диагностика миалгического энцефаломиелита/болезни системной непереносимости нагрузки/синдрома хронической усталости требует специфических диагностических критериев.
Лечение утомляемости
Лечение для снижения усталости ориентировано на устранение причины заболевания.
Пациентов с миалгическим энцефаломиелитом/болезнью системной непереносимости нагрузок/синдромом хронической усталости и идиопатической хронической усталостью лечат одинаково. Им следует четко сказать, что этиология в настоящее время неизвестна. Лечение чаще бывает успешным, если практикующий клиницист терпелив, не навязывает свое видение проблемы и признает реальные последствия усталости.
Потенциальные методы лечения включают физиотерапию (например, ЛФК с возрастающей нагрузкой) и психологическую поддержку (например, когнитивно-поведенческую терапию). Внимание на улучшении сна и облегчении боли также может помочь. Цели включают возвращение пациента к работе и поддержание нормального уровня его активности.
Основы гериартрии: слабость
Чувство усталости чаще всего является первым симптомом заболевания пожилых пациентов. Например, первым симптомом инфекции пневмонии у пожилой женщины может быть чувство усталости, а не легочные симптомы. Первым симптомом других заболеваний, таких как гигантоклеточный артериит, также может быть чувство усталости у пациентов пожилого возраста. Так как у пациентов пожилого возраста проявления серьезной болезни могут стать очевидными после внезапного проявления чувства усталости, то причина этого должна быть определена как можно быстрее. Также достаточно более вероятно, что чувство усталости будет вызвано гигантоклеточным артериитом или другим серьезным физическим нарушением в пожилом возрасте.
Основные положения
Чувство усталости является распространенным симптомом.
Усталость, вызванная в первую очередь физическим расстройством, обычно усиливается при активности и ослабевает при отдыхе.
Лабораторные исследования в отсутствие характерных клинических признаков являются малоэффективными.
Скорее всего, успешное лечение возможно, если практикующий специалист терпелив и отзывчив.
