Многим истощенным пациентам необходима дополнительная нутритивная поддержка. Нутритивная поддержка направлена на поддержание или увеличение доли мышечной массы тела. Пероральное кормление может быть затруднительным для некоторых больных, страдающих анорексией или имеющих проблемы с приемом или усвоением пищи. Нутритивная поддержка часто необходима для больных в критическом состоянии (1, 2).
Мероприятия, способные увеличить объем съедаемой пищи, включают следующее позиции:
Обеспечение регулярности приемов пищи пациентами
Подогрев пищи или использование специй
Обеспечение предпочитаемой или очень ароматной пищей
Рекомендации пациентам есть пищу небольшими порциями
Планирование другого ухода или деятельности, связанной с приемом пищи
Помощь пациентам при кормлении
Координация приема пищи с семьей и/или друзьями
Если поведенческие меры при лечении окажутся неэффективными, то показана нутритивная поддержка – пероральное питание, питание с помощью энтерального зонда или в виде парентерального питания, за исключением случаев, когда больной находится при смерти или при выраженных нарушениях когнитивных функций.
Общие справочные материалы
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459. doi: 10.1002/jpen.2419]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Определение пищевых потребностей
Потребности в пищи определяются предварительно для планирования объема нутритивной поддержки. Оценка потребностей может быть проведена по формулам или измерена при помощи непрямой калориметрии. Непрямая калориметрия требует использования метаболической камеры (закрытой системы рециркуляции воздуха, которая определяет расход энергии на основе потребления кислорода и общего производства CO2). Непрямая калориметрия является предпочтительным методом определения потребности в энергии, но она требует специальных знаний и не всегда доступна. Таким образом, общие энерготраты и потребности в белке наиболее часто рассчитываются по формулам.
Энерготраты
Общие энерготраты (ОЭТ) изменяются на основе веса пациента, уровне активности и степени метаболического стресса (метаболических потребностей). ОЭТ у взрослых могут значительно варьироваться: от 20 ккал/кг/день до 45 ккал/кг/день для людей с тяжелым метаболическим стрессом, например, при травмах или ожогах (1, 2).
ОЭТ равны сумме следующих значений:
Скорости метаболизма в состоянии покоя (СМСП или скорость энерготрат в состоянии покоя, основной обмен), которая обычно составляет около 70% ОЭТ
Энерготрат, обеспечения пищеварения (10% ОЭТ)
Энергии, израсходованной во время физической активности (20% ОЭТ)
Истощение может уменьшить СМСП до 20%. Состояния, которые увеличивают метаболический стресс (например, заболевание в критической стадии, инфекция, воспаление, травма, хирургическое вмешательство), могут увеличить СМСП, но редко > 50%.
По формуле Миффлина–Джеора СМСП определяется точнее и с меньшим количеством ошибок, чем по обычно используемой формуле Харриса–Бенедикта, которая дает 20% расхождение с результатами полученными при помощи непрямой калориметрии.
ОЭТ можно оценить, добавив к СМСП приблизительно 10% (для людей, ведущих малоподвижный образ жизни) и приблизительно 40% (для больных, находящихся в критическом состоянии).
Потребность в белке
Для здоровых людей потребность в белке рассчитывается исходя из веса и составляет 0,8 г/кг/день. Тем не менее потребность может быть выше (см. таблицу Примерная суточная потребность в белках для взрослых) для следующих пациентов:
Пациенты с метаболическим стрессом
Пациенты с почечной недостаточностью, которым необходим диализ
Пациенты старше 70 лет
Расчетная суточная потребность взрослого человека в белке
Состояние | Потребность (г/кг/идеальной массы тела/день) |
|---|---|
Здоровый взрослый | 0,8 |
Возраст > 70 лет | 1,0 |
Почечная недостаточность без диализа (скорость клубочковой фильтрации < 25 мл/минуту/1,73 м2) | 0,6–0,75 |
Почечная недостаточность с диализом | 1,2 |
Метаболический стресс (напркритическое состояние, травма, ожоги, хирургическое вмешательство) | 1,2-2,0* |
* McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863 | |
Ссылки на нормативные требования
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200. doi: 10.1177/0148607116670155]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Оценка ответа на нутритивную поддержку
Единого универсального стандарта оценки ответа организма на нутритивную поддержку не существует. Клиницисты могут использовать изменение индекса массы тела (ИМТ) у пациентов с выраженным дефицитом массы тела с целью повышения веса до нормального диапазона ИМТ. Однако регулярное использование ИМТ в качестве показателя эффективности нутритивной поддержки может сводиться к приросту жидкости (что часто наблюдается при парентеральном питании), а не к реальному приросту мышечной массы. Анализ состава тела и оценка распределения жировой массы могут проводиться для мониторинга, но для этого может потребоваться специализированное оборудование, которое может быть недоступно в клиниках или больницах. Клинический ответ на нутритивную поддержку важно отслеживать, включая заживление ран, повышение силы и увеличение выносливости. (Дополнительная информация по оценке представлена в разделе Оценка гипотрофии: объективное обследование).
Если пациентам требуется длительная нутритивная поддержка, прирост мышечной массы можно оценить с помощью измерений состава тела.
Другие измерения, такие как определение азотистого баланса и измерение мышечной силы, также могут использоваться для оценки ответа на нутритивную поддержку, однако их применение ограничено доступностью.
Азотистый баланс, отражающий баланс между потребностью в белке и его поступлением, является разницей между количеством азота, поступившим с пищей и его выделенным количеством. Положительный баланс (т.е., поступило с пищей более, чем выделено) подразумевает адекватное поступление. Точное измерение практически невозможно, но оценочные данные помогают определить реакцию на нутритивную поддержку, особенно когда проводятся последовательные измерения (например, 1–2 раза в неделю):
Потребление азота оценивается на основе потребления белка: азот (г) равен белку (г)/6,25.
Предполагаемые потери азота состоят из потерь азота при мочевыделении (определяемые при измерении содержания азота мочевины, собранной в суточной моче) плюс потери при наличии стула (оцениваемые как 1 г/день, если был стул и незначительные, если стула не было) плюс незначимые и другие неподдающиеся определению потери (оцененные в 3 г).
Мышечная сила косвенно отражает увеличение безжировой массы тела. Ее можно измерить количественно, способом посредством ручной динамометрии или электрофизиологически (как правило, стимулируя локтевой нерв электродом).
Уровни белков острой фазы воспаления в сыворотке (особенно короткоживущие белки, такие как преальбумин (транстиретин), ретинол связывающий белок и трансферрин) иногда коррелируют с улучшенным нутритивным статусом, но повышение их уровня может отражать изменение воспалительного статуса (1).
Справочные материалы по оценке ответа
1. Evans DC, Corkins MR, Malone A, et al. The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An ASPEN Position Paper [published correction appears in Nutr Clin Pract. 2021 Aug;36(4):909]. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-28. doi:10.1002/ncp.10588
Основные положения
Поведенческие меры могут предотвратить необходимость нутритивной поддержки.
Определите энергетические потребности пациента в зависимости от веса, пола, уровня активности и степени метаболического стресса (например, из-за тяжелой болезни, травмы, ожогов или недавней операции).
Нормальная потребность в белке составляет 0,8 г/кг/день, но это количество корректируется, если возраст пациента более 70 лет или если у пациента имеется почечная недостаточность или метаболический стресс.
Оцените ответ на нутритивную поддержку с помощью клинических показателей, таких как заживление ран, увеличение силы и повышение выносливости.
Если пациентам требуется длительная нутритивная поддержка, оценивайте прирост мышечной массы с помощью измерений состава тела.
