Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Энтеральное питание

Авторы:David R. Thomas, MD, St. Louis University School of Medicine
Проверено/пересмотрено сент. 2024
Вид

Энтеральное питание показано больным с функционирующим желудочно-кишечным трактом, но которые не могут потреблять достаточное количество нутриентов, потому что они либо не в состоянии, либо не желают принимать пищу через рот (1).

По сравнению с парентеральным питанием у энтрального питания обладает следующими преимуществами:

  • Лучшее сохранение структуры и функционирования желудочно-кишечного тракта

  • Более низкая цена

  • Наличие меньшего числа осложнений, особенно инфекционных

Конкретные показания для энтерального питания включают:

Другими показаниями могут быть оптимизация питания у пациентов с недоеданием перед операцией, у пациентов, проходящих адаптацию тонкой кишки после обширной резекции кишечника (после стабилизации), или у пациентов с нарушениями всасывания (например, болезнь Крона), которым требуется энтеральная формула на основе пептидов.

Общие справочные материалы

  1. 1. Bechtold ML, Brown PM, Escuro A, et al. Когда показано энтеральное питание? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(7):1470-1496. doi:10.1002/jpen.2364

Типы энтеральных трубок и их размещение

Если питание через зонд необходимо в течение 4–6 недель, обычно используют мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный, назоеюнальный) зонд небольшого калибра, изготовленный из силикона или полиуретана.

Если травма или деформация носа затрудняют размещение в полости носа или если питание через зонд необходимо в течение > 4–6 недель, следует установить гастростомическую или еюностомическую трубку.

Еюностомные зонды предназначены для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомия, высокая кишечная непроходимость). Вопреки расхожему мнению, эти зонды представляют не меньшую угрозу трахеобронхиальной аспирации, чем зонды для гастростомии. Еюностомические трубки легко смещаются и должны использоваться у пациентов, которым необходим доступ к тощей кишке (например, после эзофагэктомии или гастрэктомии).

Пациентам на искусственной вентиляции легких можно установить орогастральные или другие ороэнтеральные зонды.

Здравый смысл и предостережения

  • Риск трахеобронхиальной аспирации при использовании еюностомических зондов и зондов для гастростомии одинаковий.

У пациентов в сознании назогастральные или назоэнтеральные зонды могут быть установлены вслепую у постели больного; правильное расположение подтверждается с помощью рентгенографии. В других случаях зонды могут быть установлены эндоскопически, хирургическим путем или с использованием интервенционной радиологии. Выбор часто зависит от возможностей врача и предпочтений пациента; однако хирургическое вмешательство применяется, если эндоскопическое и рентгенологическое вмешательство недоступно, технически невозможно или небезопасно (например, из-за вышележащего кишечника). Можно применять метод открытого доступа или технику лапароскопии.

(См. также Как устанавливать назогастральный зонд).

Смеси для энтерального питания

Жидкие смеси для энтерального питания могут быть полимерными, частично гидролизованными или полностью гидролизованными. Существуют смеси, разработанные для конкретных заболеваний. Модульные продукты позволяют регулировать режим питания в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.

Полимерные смеси содержат цельные белки, углеводы и жиры, а некоторые смеси включают добавленную клетчатку. Эти продукты разработаны для обеспечения полноценного, сбалансированного питания и удовлетворения потребностей в микронутриентах. Это наиболее часто используемые смеси. Большинство коммерчески доступных продуктов не содержат лактозы; продукты, содержащие молоко, обычно производятся на основе безлактозного молока и предназначены для перорального потребления, а не для введения через энтеральный зонд. Формулы из блендированных продуктов также доступны в коммерческой продаже или могут быть приготовлены в домашних условиях.

Частично или полностью гидролизованные формулы содержат белок, расщепленный на мелкие пептиды (частично гидролизованные) или свободные аминокислоты (полностью гидролизованные, иногда называемые элементными). Эти формулы содержат мало жира, при этом высокая доля жиров представлена в виде триглицеридов средней цепи (ТСЦ). Эти формулы предназначены для пациентов с нарушениями всасывания. Частично или полностью гидролизованные формулы доступны в коммерческой продаже.

Специализированные формулы включают частично или полностью гидролизованные формулы, а также формулы, разработанные для конкретных заболеваний, таких как почечная недостаточность или диабет. Другие формулы, ориентированные на конкретные заболевания, включают продукты для поддержки заживления ран или для модификации иммунного ответа на травму или метаболический стресс. Некоторые специальные формулы отвечают важным клиническим потребностям (например, для пациентов с почечной недостаточностью, которым требуется ограничение потребления калия, фосфора и жидкости), тогда как для других специальных формул может отсутствовать убедительная доказательная база, подтверждающая, что клинические результаты оправдывают их стоимость. Специализированные смеси коммерчески доступны.

Модульные продукты содержат одно или, реже, 2 питательных вещества. Белковые модульные продукты могут использоваться дополнительно к коммерчески доступной полимерной формуле для увеличения общего поступления белка у пациентов с повышенной потребностью в белке. Комбинированные продукты, содержащие только углеводы и жиры, могут использоваться для пациентов, которым требуется дополнительная энергия без добавления белка; их часто добавляют в пищу, но также могут использовать для дополнения энтеральной формулы. Модульные продукты с клетчаткой доступны в виде растворимой клетчатки или смеси растворимой и нерастворимой клетчатки для пациентов, которым может потребоваться дополнительная клетчатка для контроля диареи или запоров. Модульные продукти коммерчески доступны.

Введение энтерального питания

Введение энтерального питания зависит от типа зонда и переносимости питания.

Питание через назогастральный или гастростомический зонд может осуществляться в виде болюсных введений несколько раз в день. Болюсное питание является более физиологичным и может быть предпочтительным для стабильных пациентов с диабетом, так как позволяет подбирать дозу инсулина в соответствии с количеством углеводов в каждом болюсе. Общий суточный объем смеси делится на 4–6 отдельных кормлений, которые вводятся через зонд с помощью шприца или вливаются под действием силы тяжести из подвешенного контейнера. Пациенты должны сидеть прямо под углом 30–45° во время кормления через зонд и в течение 1–2 часов после него, чтобы свести к минимуму вероятность возникновения аспирационной пневмонии и позволить силе тяжести способствовать опорожнению желудка. Если пациенты не переносят болюсное питание из-за тошноты или рвоты (и улучшения не наблюдается при изменении энтеральной формулы), может быть показано непрерывное питание.

Питание через назодуоденальный, назоеюнальный или еюностомический зонд требует использования энтерального насоса. Болюсное кормление нецелесообразно, поскольку тонкий кишечник не имеет резервуарной способности для переноса больших объемов формулы за короткий промежуток времени. Питание обычно начинают с непрерывной инфузии, а затем могут вводить за более короткий промежуток времени с повышенной скоростью (то есть циклически), чтобы предоставить пациенту время без кормления для повседневной активности. Как и при болюсном питании, во время зондового кормления пациенты должны находиться в положении с приподнятым торсом под углом 30–45°, чтобы снизить риск аспирационной пневмонии.

Питание с помощью насоса можно начинать со скорости 20–30 мл/час, затем увеличивать на 10–20 мл/час каждые 4–8 часов, пока не будет достигнута целевая скорость, необходимая для обеспечения требуемого объема. Целевой объем формулы рассчитывается делением энергетической потребности пациента на количество ккал/мл формулы (например, при суточной потребности в 2400 ккал и формуле с калорийностью 1 ккал/мл потребуется 2400 мл/сутки или 100 мл/час при непрерывном введении). Постпилорическое питание можно начинать с более низкой скорости и постепенно увеличивать, если у клинициста есть опасения, что пациент может не переносить энтеральную формулу (например, возникает дискомфорт в животе, вздутие или диарея). Максимальная скорость еюнального питания обычно составляет 125 мл/час; однако некоторые пациенты могут переносить более высокую скорость.

Болюсное питание обычно начинают с половины требуемого целевого объема, постепенно увеличивая объем при последующих болюсных введениях, пока не будут достигнуты целевые объем и частота.

Потребности в воде должны удовлетворяться дополнительными промываниями водой через устройство энтерального доступа с помощью шприца. Калорийность формул варьируется от 1,0 до 2,0 ккал/мл; при увеличении концентрации содержание воды на ккал снижается. Клиницисты должны рассчитать потребности пациента в воде (распространенный метод для энтерального питания — 1 мл воды/ккал), вычесть количество воды, поступающей из формулы (указано в информации от производителя) и затем разделить оставшийся объем воды на 4–6 промываний в день. Пациенты с еюнальным доступом могут не переносить промывания большим объемом воды (например, более 150–200 мл) и могут нуждаться в более частых промываниях небольшими объемами для удовлетворения потребностей в гидратации. Минимальное рекомендуемое промывание водой составляет 30 мл каждые 4 часа для поддержания проходимости зонда. Вода, используемая для введения лекарственных препаратов, также должна учитываться в общем объеме воды, поступающей пациенту. У госпитализированных пациентов дефицит жидкости можно восполнить с помощью внутривенных растворов, особенно если потери жидкости (например, из-за рвоты, диареи, потоотделения или лихорадки) превышают нормальные значения.

Осложнения при энтеральном питании

Осложнения при энтеральном питании встречаются часто, и некоторые из них могут быть серьезными (см. таблицу Осложнения при энтеральном питании).

Таблица
Таблица

Основные положения

  • Рассмотрите возможность энтерального питания для пациентов с функционирующим желудочно-кишечным трактом, но неспособных или не желающих принимать пищу перорально, поскольку они не могут или не хотят принимать ее через рот.

  • Если предполагается питание через зонд более 4–6 недель, рассматривается целесообразность установки зонда путем гастростомии или еюностомии эндоскопическим, хирургическим или рентгенологическим методами.

  • Полимерная смесь является наиболее распространенной и, как правило, самой простой в использовании.

  • Во время кормления через зонд и в течение 1–2 часов после него следует держать пациентов в вертикальном положении под углом 30–45°, чтобы свести к минимуму вероятность нозокомиальной аспирационной пневмонии и использовать силу тяжести для облегчения опорожнения желудка.

  • Периодически проверяйте пациентов на предмет развития осложнений в результате кормления через зонд (например, связанных с зондом, со смесью или с аспирацией).

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS