Ожоги – повреждения кожи и других мягких тканей в результате термических, лучевых, химических и электрических воздействий. Ожоги различают по глубине поражения (поверхностное и глубокое неполнослойное и полнослойное поражение) и проценту пораженных участков кожи от общей поверхности тела (ОППТ). Осложнения включают гиповолемический шок, ингаляционные повреждения, инфекцию, образование рубцов и контрактур. При обширных ожогах (> 20% ОППТ) требуется адекватная регидратация. Лечение ожоговых ран включает местное применение антибактериальных препаратов, регулярную санацию, возвышенное положение, иногда кожную пластику. Часто необходима интенсивная реабилитация пострадавшего, которая включает разработку движений и шинирование.
В США от ожогов погибает порядка 3000 человек ежегодно и около 2 млн пострадавших обращаются за медицинской помощью.
(См. таже Ожоги глаз и Проглатывание едких веществ).
Этиология ожогов
Термические ожоги могут возникнуть в результате воздействий любых наружных источников тепла (пламя, горячая жидкость, горячие твердые объекты или даже газы). Жжение может быть также результатом вдыхания токсичного дыма (см. также Отравление угарным газом).
Здравый смысл и предостережения
|
Лучевые ожоги наиболее часто возникают в результате длительного воздействия солнечного ультрафиолетового излучения (солнечный ожог) или продолжительного или интенсивного воздействия других источников ультрафиолетового излучения (например, солярий), после рентгеновского облучения либо после другой несолнечной радиации (см. Радиационное поражение и загрязнение).
Химические ожоги могут быть результатом воздействия концентрированных кислот, щелочей (например, щелок, цемент), фенолов, крезолов, горчичного газа, фосфора и некоторых продуктов нефти (например, газолин, растворитель красок). Некроз кожи и более глубоких тканей, вызванный этими продуктами, может прогрессировать в течение нескольких часов.
Электрические ожоги являются результатом воздействия на ткани тепла и электропорации клеточных мембран, что связано с массированнымм потоками электронов. Ожоги током высокого напряжения (> 1000 вольт) часто вызывают обширное поражение глубоких электропроводящих тканей, например, мышц, нервов, кровеносных сосудов, несмотря на минимальное повреждение кожи.
Происшествия, связанные с ожогами (например, прыжок из горящего здания, нахождение под развалинами, автомобильные авария) могут вызвать другие повреждения. У маленьких детей и пожилых людей с ожогами необходимо рассмотреть возможность плохого обращения с ними (см. Плохое обращение с детьми и Жестокое обращение с пожилыми людьми).
Патофизиология ожогов
Тепло от ожогов вызывает денатурацию белков и тем самым коагуляционный некроз. Расширению области поражения способствуют агрегация тромбоцитов, спазм сосудов, критически сниженная перфузия ткани (так называемая зона стаза) вокруг коагулированной ткани. В зоне стаза ткань гиперемирована и воспалена.
Повреждение эпидермального барьера делает возможным
Бактериальное заражение
Потерю жидкости
Нарушение терморегуляции
Поврежденные ткани часто становятся отечными, что в дальнейшем приводит к потери интраваскулярного объема. Потеря тепла может быть значительной, поскольку терморегуляция поврежденной дермы отсутствует, особенно в открытых ранах.
Глубина ожога
Поверхностные (ранее 1-й степени) ожоги ограничены эпидермисом.
Неполнослойные (ранее 2-й степени) ожоги затрагивают часть дермы и могут быть поверхностными или глубокими.
Поверхностные неполнослойные ожоги затрагивают сосочковый (более поверхностный) слой дермы. Эти ожоги заживают в течение 1–2 недель и рубцы обычно минимальные. Заживление начинается с клеток эпидермиса, покрывающих протоки потовых желез и волосяные фолликулы; эти клетки растут на поверхности и затем мигрируют внутрь навстречу клеткам соседних желез и фолликул.
Глубокие неполнослойные ожоги затрагивают более глубокие слои дермы и требуют ≥ 2 недель для заживления. Заживление происходит только на основании волосяных фолликул, обычно происходит формирование рубцов, которые могут быть выраженными.
© Springer Science+Business Media
Полнослойные (ранее ожоги 3-й степени) ожоги вовлекают всю дерму и подлежащую жировую клетчатку. Заживление происходит с периферии; эти ожоги, кроме малых по площади, требуют кожной пластики.
Осложнения ожогов
Ожоги вызывают как системные, так и местные осложнения. Огромное число факторов, приводящих к системным осложнениям, повреждают целостность кожного покрова и приводят к потери жидкости. Местные осложнения включают образование струпов, контрактур и рубцов.
Системные осложнения ожоговой травмы
Чем больше площадь ожога по отношении к общей площади поверхности тела (ОППТ), тем выше риск развития системных осложнений. Факторами риска тяжелых системных осложнений и летального исхода являются:
Неполнослойные и полнослойные ожоги ≥ 40% ОППТ
Возраст > 60 лет или < 2 лет
Сопутствующая тяжелая травма или вдыхание дыма
Наиболее типичными системными осложнениями являются гиповолемия и инфекция.
Гиповолемия, вызывающая недостаточное кровоснабжение обожженных тканей и иногда шок, может быть следствием потери жидкости, обусловленной либо глубокими, либо обширными ожогами; также развиваются отечность тела из-за оттока жидкости из внутрисосудистого русла в интерстициальное пространство и отек клеток. Кроме того, неощутимые потери жидкости могут быть значительными. Гипоперфузия обожженных тканей может быть также следствием непосредственного повреждения кровеносных сосудов или сосудистого спазма, развивающегося вторично по отношению к гиповолемии.
Инфекция, даже при небольших ожогах, часто становится причиной сепсиса и летального исхода, а также местных осложнений. Нарушение защитных сил организма и девитализация тканей усиливают инвазию бактерий и их рост. В течение первых нескольких дней наиболее часто встречаются стрептококки и стафилококки, а после 5–7 дня – грамотрицательные бактерии, но практически всегда выявляется смешанная флора.
Метаболические нарушения могут включать гипоальбуминемию, возникающую отчасти в результате гемодилюции (вторичной к замещению жидкости) и частично вследствие перехода белка во внесосудистое пространство через поврежденные капилляры. Может развиться дилюционный дефицит электролитов; он проявляется гипомагнеземией, гипофосфатемией и гипокалиемией. Метаболический ацидоз может быть следствием шока. Рабдомиолиз или гемолиз могут быть следствием глубоких термальных и электрических ожогов мышц или следствием ишемии мышц вследствие сокращения струпа. Рабдомиолиз, вызывающий миоглобинурию, или гемолиз, вызывающий гемоглобинурию, могут привести к острому канальцевому некрозу и острой почечной недостаточности.
Гипотермия может развиться после внутривенного введения большого объема охлажденной жидкости и под действием прохладного воздуха в отделении неотложной помощи, особенно у пострадавших с обширными ожогами.
Непроходимость кишечника характерна при обширных ожогах.
Местные осложнения ожоговых травм
Струп – это жесткая мертвая ткань, обусловленная глубокими ожогами. Циркулярный струп, который полностью опоясывает конечность (иногда шею и туловище), может ее сдавливать. Сокращающийся струп ограничивает расширение ткани в ответ на отек; в силу этого увеличивается тканевое давление, вызывая местную ишемию. Ишемия представляет угрозу для жизнеспособности конечностей и пальцев дистальнее ожогового струпа, а струп вокруг шеи или грудной клетки может вызвать затруднение вентиляции.
Рубцы и контрактуры образуются при заживлении глубоких ожогов. В зависимости от распространенности рубца суставы могут деформироваться с образованием контрактур. Если ожог расположен вблизи суставов (особенно на руках), на стопах или в промежности, объем их движений может быть резко ограничен. Инфекция может способствовать образованию рубцов. Келоидные рубцы образуются у некоторых ожоговых больных, особенно у представителей черной расы.
Симптомы и признаки ожогов
Изображение предоставлено Стивеном Е. (Steven E.). Wolf, MD.
Изображение предоставлено Стивеном Е. (Steven E.). Wolf, MD.
Симптомы и признаки зависят от глубины ожога
Поверхностные ожоги: эти ожоги красного цвета, при легком надавливании выраженно и обширно бледнеют, болезненны и чувствительны при пальпации. Пузыри или волдыри не образуются.
Поверхностные неполнослойные ожоги: эти ожоги бледнеют при надавливании, болезненны и чувствительны при пальпации. Пузыри или волдыри образуются в течение 24 часов. Дно пузырей и волдырей розоватого цвета, со временем образуется фиброзный эксудат.
Глубокие неполнослойные ожоги: эти ожоги могут быть белыми, красными или иметь пятнистый красно-белый оттенок. При надавливании они не бледнеют и менее болезненны по сравнению с поверхностными ожогами. Укол булавкой воспринимается скорее как надавливание, а не укол. Возможно образование волдырей или пузырей; обычно эти ожоги сухие.
Полнослойные ожоги: эти ожоги могут быть белыми и мягкими, черными и обугленными, коричневыми и жесткими или ярко-красными из-за фиксированного в подкожной основе гемоглобина. Бледные полнослойные ожоги могут имитировать нормальный кожный покров, за исключением побледнения кожи при надавливании. Полнослойные ожоги обычно безболезненны и нечувствительны. Волосы легко извлекаются из фолликул. Пузыри и волдыри обычно не развиваются. Иногда проходит от 24 до 48 часов до формирования признаков, позволяющих дифференцировать полнослойные ожоги от глубоких неполнослойных ожогов.
Диагностика ожогов
Клиническая оценка распространенности и глубина ожога
Лабораторные исследования и рентгенография грудной клетки у госпитализированных больных
Локализация и глубина ожоговой поверхности регистрируются на ожоговой диаграмме. Ожоги, имеющие признаки как второй, так и третьей степеней, расценивают как ожоги третьей степени.
Вычисляют процент ожоговой поверхности от ОППТ; учитывают только неполнослойные и полнослойные ожоги (1). Для взрослых процентная доля ОППТ для частей тела оценивается по правилу девяток ([A] Правило девяток (для взрослых) и [B] диаграмма Лунда–Браудера (для детей) для оценки степени ожогов); для небольших рассеянных ожогов оценка может быть основана на размере всей открытой руки пациента (не только ладони), что составляет около 1% ОППТ. Метод определения площади ожога с помощью правила ладони особенно полезен при расчете площади ожога в частично обгоревшей области. Например, если рука (которая, при полном поражении, соответствует 9%) не полностью сожжена, размер кисти пациента может использоваться в качестве образца для оценки объёма рассеянных пораженных (или не пораженных) областей. Для более точного расчета размеров обожженной поверхности площадь необожженных тканей можно вычесть из 9%, которые составляют общую площадь поверхности руки. У детей голова относительно больших размеров и более мелкие по размеру нижние конечности, поэтому площадь ожоговой поверхности от ОППТ более точно можно определить по таблице Лунда–Браудера ([A] Правило девяток (для взрослых) и [B] таблица Лунда–Браудера (для детей) для оценки степени ожогов).
(А) Правило девяток (для взрослых) и (В) таблица Лунд-Браудера (для детей) для определения площади ожогов.
(Redrawn from Artz CP, JA Moncrief: The Treatment of Burns, ed. 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1969; used with permission.) |
У госпитализированных пациентов с риском системных осложнений следует измерять гемоглобин и гематокрит, электролиты сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, альбумин, белок, фосфаты и ионизированный кальций. Также необходимо выполнить ЭКГ, анализ мочи на миоглобин и рентгенографию грудной клетки. Подозрения на миоглобинурию (предполагаемый гемолиз или рабдомиолиз) возникают в случае появления мочи темного цвета или при положительных тестах на кровь при отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании крови. По мере необходимости эти исследования повторяют. У больных с миоглобинурии оценивается компартмент мышц.
О присоединении ожоговой инфекции судят по наличию эксудата из ран, замедленному заживлению ран или появлению системных признаков инфекции (например, отказ от еды, снижение количества тромбоцитов, повышение содержания глюкозы в плазме). Лихорадка и увеличение количества лейкоцитов являются типичными при ожогах без присоединения инфекции и поэтому считаются ненадежными признаками развивающегося сепсиса. Если диагноз не ясен, инфекцию можно подтвердить с помощью биопсии; посев с поверхности раны или экссудата не всегда надежен. Многие центры проверяют пациентов при поступлении на колонизацию метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (МРЗС).
Справочные материалы по диагностике
1. Kamolz LP, Parvizi D, Giretzlehner M, et al: Burn surface area calculation: What do we need in future. Burns 40(1):171-172, 2014. doi: 10.1016/j.burns.2013.07.021
Лечение ожогов
Внутривенная инфузионная терапия при неполнослойных и полнослойных ожогах > 10% от общей площади поверхности тела (ОППТ)
Очищение раны, повязка и последовательная оценка
Поддерживающие меры
Перевод или направление отобранных больных в ожоговый центр
Хирургическое лечение и физиотерапия при глубоких неполнослойных и полнослойных ожогах
Первичное лечение
Лечение начинается на догоспитальном этапе. Основной приоритет такой же, как при травме: проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, поддержку вентиляции и возможно при подозрении на ингаляцию дыма назначают 100% кислород. Необходимо прекратить контакт пострадавшего с обжигающими травмирующими факторами, удалить золу и горячие материалы. С пострадавшего снимают всю одежду. Химические вещества, за исключением порошкообразных, смывают водой; порошкообразные вещества необходимо смахнуть, предварительно смочив их водой. Ожоги, вызванные кислотами, щелочами или органическими веществами (например, фенолы, крезолы, продукты нефтехимии), промывают обильным количеством воды в течение не менее 20 минут до их полного удаления.
Внутривенное введение жидкости
Внутривенное введение жидкости назначается пациентам в состоянии шока или при неполнослойных и полнослойных ожогах > 10% ОППТ. В неповрежденных областях тела, если возможно, устанавливают 1 или 2 периферических внутривенных катетера 14–16 калибра. Венесекции, при которой высок риск инфицирования, следует избегать.
Первичное восполнение жидкости направлено на лечение клинически выраженного шока (1). При отсутствии шока, целью введения жидкости является восполнение предполагаемых потерь и поддержание нормального баланса жидкости в организме. Для определения объема инфузионной терапии, необходимого для введения в первые 24 часа после ожога (не после поступления в стационар) используют формулу Паркланда (4 мл/кг) х% обожженной ОППТ (неполнослойные и полнослойные ожоги) и оценивают скорость внутривенного введения жидкости. Половина рассчитанного количества вводится в течение первых 8 часов; остаток вводится в течение последующих 16 часов. Жидкость вводят в виде раствора Рингера с лактатом, поскольку введение большого количества физиологического раствора может привести к гиперхлоремическому ацидозу.
Например, для мужчины с массой тела 100 кг и с площадью ожога 50% ОППТ объем жидкости по формуле Паркланда составит
Половину объема, 10 л, вводят в первые 8 часов после травмы в виде непрерывного вливания, а оставшиеся 10 л – в последующие 16 часов. На практике эти формулы служат только отправной точкой, а объемы вливания определяют на основании клинической картины. Диурез, который обычно измеряют с помощью постоянного катетера, является обычным показателем клинического ответа; цель состоит в том, чтобы поддерживать диурез на уровне 0,5 мл/кг/час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей (< 30 кг). Дополнительные потребности в жидкости у детей должны быть рассчитаны и добавлены отдельно, поскольку дети подвергаются риску гипогликемии при реанимации большими объемами жидкости. Когда вводятся большие объемы жидкости, важно избежать избыточного введения жидкости и последующей сердечной недостаточности и синдрома длительного сдавливания. Введение жидкости можно титровать до достижения только целевого диуреза. Клинические параметры, включающие диурез и признаки шока или сердечной недостаточности, регистрируются на графике не реже 1 раза в час.
Здравый смысл и предостережения
|
Некоторые клиницисты назначают пациентам с обширными ожогами, очень молодым или пожилым пострадавшим либо больным с заболеваниями сердца введение коллоидных растворов (как правило, альбумина) через 12 часа после поражения.
Если проблемы с отхождением мочи наблюдаются несмотря на введение большого объема коллоидных растворов, необходимо обратиться в ожоговый центр, поскольку для таких пациентов существует риск развития осложнений регидратации, включая компартмент-синдром брюшной полости и конечностей. Несмотря на введение большого объема кристаллоидов, пациенты с проблемами отведения мочи могут реагировать на введение коллоидных препаратов или другие меры. В мета-анализах показано, что введение альбумина позволяет уменьшить общий объем инфузионной терапии примерно на половину через 72 часа после травмы. Мета-анализ предполагает, что для определения влияния на смертность и заболеваемость введения коллоида с кристаллоидом необходимы дополнительные исследования (2, 3, 4).
Для пациентов с рабдомиолизом введение жидкости является основой лечения, целью должно быть поддержание диуреза по крайней мере 0,5 и 1,0 мл/кг/час. Хотя некоторые специалисты для лечения рабдомиолиза и рекомендовали подщелачивать мочу путем внутривенного введения жидкостей, содержащих бикарбонат натрия, имеются весьма ограниченные сведения об улучшении состояния пациентов после такой процедуры, поэтому подщелачивание больше не рекомендуют.
Первичное лечение при ранах
После адекватного обезболивания рану промывают водой с мылом и удаляют все остатки нежизнеспособных тканей. Вода должна быть комнатной температуры или теплее, чтобы избежать охлаждения. Разорвавшиеся пузыри обрабатывают, за исключением небольших по размеру волдырей на ладонях, пальцах и подошвах. Неразорвавшиеся пузыри иногда можно оставить нетронутыми, но с наложением местного антимикробного препарата. Больным, переводимым в ожоговый центр, накладывают чистую повязку (ожоговые кремы могут помешать оценить состояние ожоговых ран в принимающем центре). При этом пациента согревают и для поддержания относительно комфортного состояния вводят опиоидные анальгетики внутривенно.
После очищения раны и оценки проведения окончательного лечения ожоги можно лечить местно. При поверхностных неполнослойных ожогах обычно достаточно местного лечения. Все глубокие неполнослойные и полнослойные ожоги в обязательном порядке следует лечить с помощью иссечения и трансплантации, но в промежуточном периоде проводят местное лечение.
Местное лечение может включать:
Антимикробные мази (например, 1% сульфадиазин серебра, мафенида ацетат)
Коммерческие повязки с включением серебра (например, нанокристаллические повязки с замедленным высвобождением)
Биосинтетические повязки (также называемые искусственными кожными продуктами)
Использование повязок с серебром следует рассматривать только при ожогах второй степени, которые сопровождаются значительной влажностью раны, поcкольку для активации ионов серебра нужна влага. Серебра сульфадиазин может вызвать транзиторную лейкопению. Некоторые (но не все) пропитанные серебром повязки должны быть влажными, но заменять их можно нечасто, даже всего лишь каждые 7 дней (чтобы минимизировать боль при смене повязки).
Мази должны наноситься местно ежедневно. Повязки из искусственной кожи или серебряным напылением обычно не меняют, но это может привести к нагноению тканей под повязкой, особенно при глубоких ранах, что требует немедленного удаления повязки. Обожженные конечности следует приподнять. Для уменьшения отеков и улучшения заживления ран следует использовать компрессионные повязки, такие как эластичные бинты.
Активная иммунизация против столбняка (подкожно или в/м) проводится всем пострадавшим, кроме пациентов с небольшими ожогами, которым была предварительно проведена полная вакцинация и которые не получали активной иммунизации в течение последних 5 лет. Больным, которым активная иммунизация была проведена в более ранние сроки или которые не получили полной вакцинации, назначается столбнячный иммуноглобулин 250 ед. в/м и сочетанная активная вакцинация (см. Профилактика столбняка).
Струпотомия (рассечение струпа) стягивающих струпов может быть необходима для обеспечения адекватной экспансии грудной клетки или перфузии конечности. Однако в течение первых нескольких часов стягивающие струпы редко угрожают жизнеспособности конечности, поэтому, если больной будет переведен в ожоговый центр в течение этого времени, рассечение струпа можно отсрочить до этого момента. Если своевременная транспортировка невозможна, следует выполнить эсхаротомию под руководством консультационного ожогового центра.
Поддерживающие меры
Проводится лечение гипотермии и снятие боли. Опиоидные препараты (например, морфин) всегда назначают внутривенно, а большие дозы могут потребоваться для адекватного контроля боли. Восстановление дефицита электролитов может потребовать дополнительного приема препаратов кальция (Са), магния (Mg), калия (К) или фосфата (PO4).
Парентеральное питание показано пострадавшим с ожогами > 20% ОППТ или исходно истощенным больным. Поддержку с помощью зонда для кормления начинают как можно скорее, если пероральное питание не представляется возможным или целесообразным. Необходимость в парентеральном питании возникает редко.
Госпитализация и направление к специалисту
После первоначального лечения и стабилизации оценивается необходимость перевода и/или госпитализации. Настоятельно рекомендуется консультация с ожоговым центром для обсуждения вариантов лечения:
Наличие полнослойных ожогов > 1% ОППТ
Наличие полнослойных ожогов > 5% ОППТ
Ожоги кистей, лица, стоп или промежности (неполнослойные или глубокие)
Из-за многих факторов, влияющих на исход ожогов, раннее обсуждение специфики каждого отдельного случая с ожоговым центром, вероятно, более полезно, чем применение жестких критериев без консультации.
Кроме того, может потребоваться транспортировка и/или госпитализация, если
Пациенты < 2 лет или > 60 лет.
Если строгое соблюдение рекомендаций по лечению будет неадекватным или трудновыполнимым в домашних условиях (например, если требуется постоянное возвышенное положение кисти или стоп, чего трудно добиться в домашних условиях).
Многие эксперты рекомендуют, чтобы все ожоги, за исключением поверхностных ожогов < 1 % ОППТ, лечили опытные врачи, а при всех неполнослойных и полнослойных ожогах > 2 % ОППТ настоятельно рассматривали возможность срочного последующего лечения в ожоговом центре. Поддержание адекватной аналгезии и моциона может представлять трудности для многих больных и лиц за ними ухаживающих. Даже пациенты, которые не лечатся в стационаре, могут извлечь пользу от перенаправления или раннего направления в ожоговый центр, чтобы можно было инициировать туалет ран, использование специализированных повязок и ранних упражнений, направленных на увеличение объёма движений.
Инфекция
С профилактической целью системные антибиотики не назначаются.
При клинических признаках инфекции первичная эмпирическая антибиотикотерапия в первые 5 сут должна быть направлена на стафилококки и стрептококки (например, ванкомицин для амбулаторных больных, которые имеют положительный мазок на МРЗС). Инфекцию, развившуюся через 5 дней, лечат антибиотиками широкого спектра действия, которые эффективны как при грамоположительной, так и грамотрицательной инфекции. В дальнейшем антибиотики выбирают по результатам посева и чувствительности выделенных микроорганизмов. Иссечение ожоговой раны при более глубоком инфицировании повышает шансы на выздоровление. Трансплантация кожи должна быть отложена до устранения инфекции.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано, если заживление ожоговых ран, включая большинство глубоких неполнослойных и все полнослойные повреждения, не ожидается в течение 2 недель. Струпы удаляются как можно скорее, оптимально в течение 3 дней, что предупреждает развитие сепсиса и облегчает выполнение ранней кожной пластики; такой подход сокращает сроки госпитализации и улучшает функциональный результат. При обширных, угрожающих жизни ожогах самые большие струпы удаляются в первую очередь, чтобы как можно раньше закрыть как можно большую площадь ожоговой поверхности. (См. также Процедура выполнения эсхаротомии при ожогах).
После иссечения выполняется пересадка кожи, в идеале расщепленными аутотрансплантатами (собственная кожа больного), которые являются постоянными (5). Аутотрансплантаты можно пересадить целым листом (сплошной кусок кожи) или сетчатым трансплантатом (лист донорской кожи с множеством расположенных в правильном порядке маленьких разрезов, позволяющих растянуть трансплантат на большую поверхность раны). Сетчатые трансплантаты используют на участках, не имеющих косметического значения, при ожогах > 20% ОППТ и дефиците донорской кожи. После приживления сетчатого трансплантата кожа имеет бугристый неровный вид, иногда образуются гипертрофические рубцы.
При ожогах > 40% ОППТ и недостаточном запасе аутокожи в качестве временного покрытия (5) используют искусственную кожную регенерирующую пластину. Временно можно также использовать аллотрансплантаты (жизнеспособная кожа, взятая обычно у донора-трупа) или ксенотрансплантаты (например, свиная кожа); они отторгаются, иногда в течение 10–14 дней. Оба типа временного покрытия должны быть в обязательном порядке заменены на аутотрансплантаты.
Фасциотомия выполняется, если отек внутри мышечного компартмента увеличивает внутрифасциальное давление > 30 мм рт. ст. Компартмент-синдром редко возникает при ожогах, кроме высокого напряжения электрические ожоги (6).
Физиотерапия и реабилитационное лечение
Они направлены на минимизацию образования рубцов и контрактур, особенно на участках кожи с высоким натяжением и частым движением (например, лицо, кисти рук) для оптимизации функции. Активные и пассивные движения легче выполняются по мере уменьшения первичного отека (усиливается соответствующим возвышением и компрессией); они выполняются 2 раза в день. После пересадки кожи часто делают перерыв в упражнениях длительностью в 3 дня, после чего их возобновляют, но в некоторых центрах их начинают делать в течение 24 часов после трансплантации. Конечности, пораженные глубокими неполнослойными или полнослойными ожогами, как можно скорее шинируются в функциональном положении, шину не снимают (за исключением выполнения двигательных упражнений) до выполнения кожной пластики и заживления или их комбинации.
Амбулаторное лечение при ожогах
Амбулаторное лечение включает сохранение ожоговой поверхности чистой и удержание пораженной части тела в возвышенном положении, а также наложение компресионных повязок на конечности. При лечении мазями повязки следует менять ежедневно. Мази накладываются на раневую поверхность, которая затем покрывается сухой марлевой повязкой. Повязки с серебром следует менять каждые 7–10 дней, в зависимости от того что указано в рекомендациях по использованию конкретного продукта. Повязка меняется простым удалением старой повязки и замещением на новую. Бисинтетические повязки можно не менять при отсутствии нагноения. Они покрываются сухой марлей, которая меняется ежедневно. (См. также Санация раны и наложение повязки на ожог).
Расписание амбулаторных визитов зависит от тяжести ожога (например, для очень мелких ожогов первый визит назначается через 24 ч после травмы, далее каждые 7–10 сут). Во время визита по показаниям выполняют обработку, повторную оценку глубины ожога и оценивают необходимость в лечебной физкультуре и кожной пластике. При появлении таких признаков инфекции, как распространение красноты за края раны, увеличение гнойного отделяемого и усиление боли, или изменение вида раны с появлением черных или красных пятен, пациентам следует обратиться к врачу раньше назначенного срока. При появление таких признаков необходима немедленная консультация специалиста. Амбулаторное лечение приемлемо при небольшом целлюлите ожоговой раны у здоровых пациентов в возрасте от 2 до 60 лет; при других инфекциях показана госпитализация.
Справочные материалы по лечению
1. Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res J 29(1):257-266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
2. Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ: Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis. Burns 43(1):17-24, 2017. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001
3. Greenhalgh DG, Cartotto R, Taylor SL: Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT). Ann Surg 10.1097/SLA.0000000000005166, 2021. doi: 10.1097/SLA.0000000000005166.
4. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM: Albumin in burn shock resuscitation: A meta-analysis of controlled clinical studies. J Burn Care Res 37(3):e268-278, 2016. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201
5. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34:e60–79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
6. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee: Steering Committee; Advisory Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns 42(5):953-1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
Основные положения
Подсказками для выявления глубины ожогов могут быть наличие пузырьков или булл (предполагающее неполнослойный ожог); снижение чувствительности, сухость кожного струпа, гипестезия, возможность легко вытащить волоски (предполагающие полнослойный ожог кожи).
Если площадь неполнослойных и полнослойных ожогов > 10% ОППТ, то внутривенно вводят раствор Рингера с лактатом, подбирая начальную скорость вливания по формуле Паркланда (4 мл/кг × % обожженной ОППТ в первые 24 ч после ожога) и корректируют по величине почасового диуреза.
При циркулярном или компрессионном струпе рассматривают необходимость иссечения струпа.
Поддерживающая терапия включает адекватное обезболивание и, при площади ожогов > 20% ОППТ, раннее начало поддерживающего кормления.
Незамедлительная госпитализация показана, если ожогами поражены кисти рук, стопы, промежность (неполнослойно или глубже); поражены > 5% ОППТ (неполнослойно или глубже); > 1% ОППТ (полнослойно); или для пациентов в возрасте > 60 или < 2 лет или с низкой вероятностью полного соблюдения мер по уходу за ожогом амбулаторно.
Хирургическое лечение показано при наличии струпа, давлении в компартменте > 30 мм рт. ст., или, как правило, при полнослойных или глубоких неполнослойных ожогах.
При инфекции вводят местные противомикробные препараты (профилактически); регулярно осматривают ожоги (для ранней диагностики осложнений); по мере необходимости назначают системные антибиотики, меняют местное лечение, иногда иссекают пораженную область (в терапевтических целях).
Физическую и трудовую терапию начинаю на ранних сроках, чтобы минимизировать рубцевание и образование контрактур.
