Ожоговые раны обычно требуют удаления нежизнеспособной ткани и/или повязки.
Санация раневой полости (удаление нежизнеспособной ткани) и перевязка раны при небольших ожогах используются для снижения риска инфекции и обеспечения комфорта.
(См. также Ожоги).
Показания к хирургической обработке и перевязке ожогов
Мелкие ожоговые раны
Противопоказания к хирургической обработке и перевязке ожогов
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Раны или другие ожоговые травмы, которые требуют перевода в специализированное ожоговое отделение (см. лечение ожогов)
В этих случаях необходимо решить, совместно с принимающим ожоговым центром, какую помощь следует предоставить пациенту с ожогами перед переводом.
Осложнения хирургической обработки и перевязки ожогов
Аллергические реакции на местные антибиотики
Оборудование для хирургической обработки и перевязки ожогов
Нестерильные перчатки
Дезинфицирующий раствор, например 2% хлоргексидин
Иглы 25-го и 21-го калибра
Шприц 10 мл
Местный инъекционный анестетик, такой как 1% лидокаин
Стерильные ножницы, щипцы
Неклеевая повязка
Специальнные повязки на ожоговые раны, если это возможно и целесообразно (например, вазелиновая марля, пропитанная 3% -ным трибромфенатом висмута)
Впитывающая многослойная повязка (например, марлевые салфетки размером 4 × 4 и клейкая лента, гибкая рулонная марлевая повязка для ожогов конечностей)
Соответствующая анатомия для хирургической обработки и перевязки ожогов
Ожоги, затрагивающие руки, ноги, лицо, гениталии, промежность или крупные суставы или обширные ожоги часто требуют транспортировки пациента в ожоговый центр.
Глубина поражения кожи:
Поверхностные (ранее ожоги 1-й степени): поражение только эпидермиса
Ожоги неполной толщины (ранее ожоги 2-й степени): распространение в дерму
Ожоги полной толщины (ранее ожоги 3-й степени): разрушение всей кожи
Оцените размер ожога, выраженный в процентах от общей площади поверхности тела при ожогах второй и третьей степени (см. рисунок [A] Правило девяток (для взрослых) и [B] диаграмма Лунда-Браудера [для детей]).
Положение пациента во время хирургической обработки и перевязки ожогов
Комфорт пациента с отличным доступом к обожженными участками
Пошаговое описание хирургической обработки и перевязки ожогов
Первичный уход за всеми ожоговыми ранами
Стабилизируйте состояние пациента согласно протоколу травмы.
Химические ожоги кожи или глаз промывайте водопроводной водой, часто в течение длительного времени.
В течение первых 30 минут после травмы, используйте орошение, погружение или компрессы используя воду комнатной температуры (20-25° C) или холодную воду из-под крана, чтобы ограничить распространение ожога и обеспечить значительное обезболивание. Чтобы понизить температуру по мере необходимости, добавьте ледяную стружку в воду или физиологический раствор. Тем не менее следует избегать погружения обожженной ткани в лед или воду со льдом, поскольку погружение в лед увеличивает боль и глубину ожога и увеличивает риск обморожения, а если поверхность ожога большая – системной гипотермии.
Избавьте пациента от боли, прежде чем что-либо делать с ожоговой раной. Лучшими анальгетиками при сильных болях обычно являются внутривенно введенные опиоиды в титрованных дозах, такие как фентанил 1 мкг/кг или морфин 0,1 мг/кг. В случае небольших ожогов могут быть эффективными нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен.
Снимите всю одежду и обгоревшие ткани с обожженной области. Удалите все предметы с ожоговой поверхности и находящиеся дистально, например, кольца или пирсинги.
Закройте ожог влажной стерильной повязкой, смоченной в воде или физиологическом растворе комнатной температуры. Необходимо следить, чтобы повязка все время была прохладной и влажной для постоянного облегчения боли.
Назначьте вакцину, содержащую столбнячный анатоксин (например, Td, Tdap), в зависимости от предыдущей истории вакцинации пациента (см. таблицу Профилактика столбняка при рутинном лечении раны). Частично иммунизированные пациенты должны также получить иммуноглобулин против столбняка 250 единиц внутримышечно.
Перевезите стабильных пациентов с серьезными ожогами в ожоговый центр. Для других пациентов - полный уход за ожоговой раной.
Радикальный способ лечения ожоговых ран
Осторожно протрите участок ожога тканью или марлей с мылом и водой или мягким антибактериальным очищающим средством, таким как хлоргексидин.
Промойте рану физиологическим раствором или водой.
Некоторые врачи рекомендуют не трогать неповрежденные волдыри, в то время как другие рекомендуют вскрывать их с помощью ножниц и щипцов. Несмотря на это, отслоённая кожа и лопнувшие волдыри представляют собой омертвевшую ткань, которую следует удалить путем отделения от раны и обрезания ножницами на границе с жизнеспособным прикрепленным эпидермисом.
Наложите стерильную ожоговую повязку, с местными средствами или без них.
Существует несколько вариантов повязки на ожог: Некоторые из них пропитаны противомикробными препаратами (например, серебром). Большинство из них сделаны из марли, однако существуют и биосинтетические повязки с некоторыми характеристиками кожи, которые наклеиваются на рану и могут оставаться там в течение длительного времени. Как правило, под некоторые из них наносят слой антимикробного крема или мази, в то время как под повязки уже содержащие антибактериальные вещества, кремы и мази не наносятся Во всех случаях повязки должны быть стерильными и иметь достаточный абсорбирующий слой для ожидаемого количества экссудата.
Подумайте над возможностью нанесения слоя крема или мази с антибиотиком, таким как бацитрацин или мупироцин, непосредственно на все раны, за исключением ожогов 1-й степени или поверхностных ожогов. Сульфадиазин серебра, который когда-то являлся основой местного лечения ожогов, больше не рекомендуется, поскольку он не имеет преимуществ перед другими местными антибиотиками, и может ухудшить заживление ран. Тем не менее, иногда он все еще используется при ожогах второй степени (1).
Перевяжите раневую поверхность. Есть много доступных в продаже повязок, но подходит марля с мелкими ячейками или доступная в продаже неприлипающая марля.
Покрывают поверхность и рыхло оборачивают рану марлевой повязкой. При поражении пальцев рук и ног, подложите полоски марли в межпальцевые промежутки и отдельно под каждый палец. Наложите повязку при помощи слегка эластичного перевязочного материала с адсорбирующим эффектом.
Послеоперационный уход при хирургической обработке и перевязке ожогов
Предоставьте анальгетики для приема в домашних условиях.
Попросите пациента поднимать пораженную конечность, чтобы предотвратить отек, который может привести к задержке заживления или инфекции.
Наблюдение в течение 24 часов. При первом контрольном визите следует удалить повязку и провести повторную оценку ожога на предмет глубины повреждения и необходимости дальнейшей санации, а затем провести перевязку.
Время и место (например, клиника или дом) последующих смен повязки зависят от
Тип используемой повязки: Некоторые повязки предназначены для более длительно ношения, другие нужно сменять более часто.
Возможности пациента и семьи: Большие ожоги, области, требующие неудобного или сложного перевязывания, и пациенты с ограниченными навыками самообслуживания, могут нуждаться вболее частом профессиональном уходе и/или менее частой смене повязок.
Количество экссудата, образующегося в ране: для более сухих ожогов требуется менее частая смена повязки.
При самообслуживании пациенты должны осторожно удалить старую повязку, промыть рану теплой водой из-под крана и наложить материал, подобный тому, который использовался в первый раз.
В любом случае рану следует осмотреть через 5–7 дней после травмы.
Предупреждения и распространенные ошибки при хирургической обработке и перевязке ожогов
Не стоит недооценивать необходимость процедурной анальгезии и иногда седации, особенно при сложной санации или смене повязки. Неадекватная анальгезия препятствует тщательному уходу за раной.
Советы и рекомендации по хирургической обработке и перевязке ожогов
При ожогах на лице и шее: очистите рану хлоргексидином и удалите волдыри и любую отслоённую кожу, затем нанесите успокаивающий местный антибиотик, такой как бацитрацин, но оставьте рану открытой. Рана можно промывать 2 или 3 раза в день с последующим повторным нанесением препарата для наружного применения. Пациентам рекомендуется спать с приподнятой головой, чтобы помочь минимизировать или уменьшить отек.
Альтернативами использования внутривенных опиоидов являются регионарная или проводниковая анестезия; ингаляция оксида азота; или внутривенный кетамин.
Для хирургической обработки небольших ожогов, целесообразно провести местную инъекционную аналгезию.
Уход за ожогами и перевязки в домашних условиях могут быть довольно болезненными. Должен быть обеспечен достаточный запас пероральных анальгетиков, при этом следует поощрять ответственное применение анальгетиков.
Справочные материалы
1.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al: The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns 42(7):1377–1386, 2016. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 29(1):257–266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34(2):e60–e79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee: ISBI practice guidelines for burn care. Burns 42(5):953–1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
