При компартмент-синдроме увеличивается тканевое давление внутри фасциального пространства, что приводит к развитию тканевой ишемии. Самым ранним симптомом является боль, не пропорциональная тяжести травмы. Диагноз выставляют клинически и обычно подтверждают с помощью измерения внутрифасциального давления. Лечение – фасциотомия.
Синдром межфасциального пространства представляет собой замкнутый порочный круг. Он начинается с отека тканей, который обычно развивается после травмы (например, отек мягких тканей или гематома). Если отек развивается внутри замкнутого фасциального пространства, в типичных случаях в переднем или заднем пространствах ноги, то для распространения отека пространства мало, поэтому увеличивается межклеточное (пространство) давление. Как только внутрифасциальное давление превышает 8 мм рт. ст., то есть нормальное капиллярное давление, клеточная перфузия замедляется и может прекратиться. (ПРИМЕЧАНИЕ: поскольку 8 мм рт. ст. намного ниже, чем АД, перфузия клеток может прекратиться задолго до исчезновения пульса). В результате тканевой ишемии еще больше усиливается отек и замыкается таким образом порочный круг.
По мере прогрессирования ишемии возникает некроз мышц, приводящий иногда к рабдомиолизу, присоединению инфекции, развитию гиперкалиемии; эти осложнения могут привести к потере конечности и, при отсутствии лечения, к смерти пациента. Гипотония или артериальная недостаточность могут ухудшать перфузию тканей, и даже небольшое повышение внутрифасциального давления вызовет развитие компартмент-синдрома или ухудшит его течение. После заживления некротических тканей могут развиваться контрактуры.
Компартмент-синдром, в основном, развивается в конечностях, чаще всего на голени и предплечье. Тем не менее, компартмент-синдром может также произойти в других участках тела (например, в плече, животе, ягодичные).
Этиология компартмент-синдрома
Распространенные причины синдрома сдавливания включают:
Переломы
Тяжелые ушибы или травмы с размозжением тканей
Реперфузия после повреждения и репарации сосудов
В редких случаях причинами компартмент-синдрома являются укусы змей, ожоги, чрезмерные нагрузки, передозировка наркотиков (героин, кокаин), гипсовые повязки, тугие повязки и другие жесткие опоясывающие устройства, которые ограничивают распространение отека и тем самым увеличивают внутрифасциальное давление. Длительное сдавление мышцы во время комы может вызвать рабдомиолиз.
Симптомы и признаки компартмент-синдрома
Самым ранним симптомом компартмент-синдрома является
Усиление боли
Как правило, оно не пропорционально тяжести травмы и усиливается при пассивном напряжении мышц внутри компартмента (например, для переднего ложа голени боль усиливается при пассивном подошвенном сгибании стопы и сгибании пальцев стопы, вызывающем вытяжение мышц переднего компартмента). Позже к боли присоединяются другие признаки ишемии тканей: парестезия, паралич, бледность кожного покрова, отсутствие пульса. При пальпации такие компартменты могут ощущаться как напряженные.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика компартмент-синдрома
Измерение внутрифасциального давления
Нужно установить диагноз компартмент синдрома и начать лечение до появления бледности кожного покрова или исчезновения пульса, свидетельствующих о развитии некроза. (см. также Измерение давления в предплечье и Измерение давления в голени) Клинически это состояние оценить трудно по нескольким причинам:
Типичные симптомы и признаки могут отсутствовать.
Данные неспецифичны, поскольку подобные изменения иногда вызывает перелом сам по себе.
Во многих случаях травма сопровождается изменениями психического состояния в связи с другими травмами и/или действием седативных препаратов.
Таким образом, при травмах с повышенным риском врачи должны быть насторожены, и при малейших основаниях измерять давление в компартменте (нормальное ≤ 8 мм рт. ст.); обычно используют имеющиеся на рынке тонометры. Компартмент-синдром подтверждается, если давление в компартменте выше приблизительно 30 мм рт. ст., или диастолическое артериальное давление находится в пределах примерно 30 мм рт. ст.
(См. также the American Academy of Orthopaedic Surgeons' clinical practice guideline for the management of acute compartment syndrome.)
Лечение компартмент-синдрома
Фасциотомия
Мониторинг уровня калия и лечение гиперкалиемии по мере необходимости
Лечение рабдомиолиза, если это необходимо
Стартовое лечение компартмент синдрома — удаление всех давящих структур (например, гипсовой повязки, шины) по окружности конечности, коррекция гипотонии, обезболивание, дополнительное назначение кислорода по мере необходимости. Контролируется уровень калия и, при необходимости, проводится лечение пациентов с гиперкалиемией и рабдомиолизом.
Обычно, если давление в компартменте быстро не уменьшается, а симптомы не купируются, требуется срочная фасциотомия. Фасциотомию проводят через обширные разрезы кожи, позволяющие открыть все фасциальные отсеки внутри конечности и, таким образом, снизить давление. Необходимо тщательно проверить жизнеспособность всех мышц, и удалить все нежизнеспособные ткани.
Если некроз обширный, показана ампутация.
Основные положения
После начала развития компартмент-синдрома его тяжесть обычно неуклонно увеличивается.
Компартмент-синдром требуется исключать, если появляется боль, непропорциональная степени тяжести травмы, и увеличивающаяся при пассивном растяжении мышц в пределах компартмента, или если компартмент напряженный.
Для подтверждения диагноза измеряют давление в компартменте; диагноз подтверждают при значениях выше приблизительно 30 мм рт. ст., или диастолического артериального давления в пределах примерно 30 мм рт. ст.
Если после первичного лечения заболевание быстро не разрешается, как можно скорее проводят фасциотомию.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline for the management of acute compartment syndrome
