Эти переломы происходят в медиальной или задней лодыжке большеберцовой кости и/или латеральной лодыжке малоберцовой кости. Переломы могут быть стабильными и нестабильными. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии и иногда МРТ. Лечение, как правило, заключается в наложении гипсовой повязки или использовании голеностопного ортеза при стабильных переломах, а при нестабильных переломах часто используется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
(См. также Обзор переломов).
Переломы лодыжки встречаются часто и могут быть вызваны травмой по нескольким механизмам, но наиболее частой является инверсионная травма во время бега или прыжков.
Кости и связки голени образуют «кольцо», соединяющее большеберцовую, малоберцовую, таранную и пяточную кости. Внутри кольца стабильность обеспечивается следующими структурами:
2 костями: медиальная лодыжки большеберцовой кости и латеральная лодыжка малоберцовой кости
двумя комплексами связок: медиально –дельтовидной связкой; латерально –главным образом, передней и задней таранно-малоберцовыми связками и пяточно-малоберцовой связкой (см. рисунок Связки голеностопного сустава [Ligaments of the ankle])
Переломы, нарушающие целостность «кольца» в одном месте, часто приводят к возникновению повреждения в другом месте (например, при переломе одной кости часто одновременно наблюдается тяжелый разрыв связки). Если переломы повреждают ≥2 структур, стабилизирующих голеностопное «кольцо», сустав становится нестабильным. Разрыв медиальной дельтовидной связки также вызывает нестабильность сустава.
Также возможен проксимальный перелом малоберцовой кости (так называемый перелом Мезоннева) ─ перелом лодыжки, обнажение голеностопного сустава (соединения между берцовой и таранной костями) без дистального перелома малоберцовой кости. При переломе Мезоннева может быть поврежден малоберцовый нерв. В отсутствие дистального перелома малоберцовой кости сустав может быть поврежден, только если разорвется межкостная связка между большеберцовой и малоберцовой костями, что иногда происходит при проксимальном переломе малоберцовой кости.
Связки голеностопного сустава
Сначала в месте повреждения появляются боль и отек, часто затем распространяющиеся диффузно вокруг лодыжки.
Диагностика переломов голеностопного сустава
Рентгенография
Иногда проводят рентгенографию и/или МРТ под нагрузкой
Рентгенографию лодыжки проводят в передне-задней, боковой и косой (с выведением межберцового паза, где рентгенограмма выполняется при 15-20° внутренней ротации голени) проекциях. Чтобы избежать проведения рентгенографии при низкой вероятности перелома, часто используют специфичные критерии (например, Оттавские правила для лодыжки). На основании правила лодыжки Оттавы рентгенография голеностопного сустава необходима, только если пациенты жалуются на боль в лодыжке и при следующем случае:
Возраст > 55 лет
Неспособность нагрузить ногу весом тела без помощи сразу же после травмы и в отделении неотложной помощи (подъем на 4 ступеньки), с прихрамыванием или без прихрамывания
Болезненность кости на протяжении 6 см по заднему краю или на верхушке обеих лодыжек
Переломы лодыжки обычно явно видны на рентгенограмме.
В этой боковой проекции перелом дистального отдела малоберцовой кости виден как маленькое просветление и разрыв (отступ) надкостницы.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Эта боковая проекция показывает перелом лодыжки дистального отдела малоберцовой кости.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это сочетанный перелом медиальной лодыжки (большеберцовой кости) и латеральной лодыжки (малоберцовой кости).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это перелом латеральной лодыжки, но сочетанный с переломом медиальной лодыжки.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Проксимальный отдел малоберцовой кости может быть сломан (так называемый перелом Мезоннева показан здесь), когда медиальная лодыжка сломанная, межберцовый паз (место соединения между голенью и таранной костью) открыт, а дистальный отдел малоберцовой кости не сломан.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данном рентгеновском снимке показано разрушение (расширение) медиальной лодыжки (синяя стрелка). В норме, пространство вокруг голеностопного сустава должно быть симметричным по отношению к таранной кости. При сопутствующем переломе проксимального отдела малоберцовой кости, его называют переломом Мезоннева.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
На данном рентгеновском снимке показан проксимальный перелом малоберцовой кости. При сопутствующем разрыве (расширении) медиальной части голеностопного сустава это называется перелом Мезоннева.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
В этой боковой проекции перелом дистального отдела малоберцовой кости виден как маленькое просветление и разрыв (отступ) надкостницы.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Эта боковая проекция показывает перелом лодыжки дистального отдела малоберцовой кости.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это сочетанный перелом медиальной лодыжки (большеберцовой кости) и латеральной лодыжки (малоберцовой кости).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это перелом латеральной лодыжки, но сочетанный с переломом медиальной лодыжки.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Проксимальный отдел малоберцовой кости может быть сломан (так называемый перелом Мезоннева показан здесь), когда медиальная лодыжка сломанная, межберцовый паз (место соединения между голенью и таранной костью) открыт, а дистальный отдел малоберцовой кости не сломан.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данном рентгеновском снимке показано разрушение (расширение) медиальной лодыжки (синяя стрелка). В норме, пространство вокруг голеностопного сустава должно быть симметричным по отношению к таранной кости. При сопутствующем переломе проксимального отдела малоберцовой кости, его называют переломом Мезоннева.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
На данном рентгеновском снимке показан проксимальный перелом малоберцовой кости. При сопутствующем разрыве (расширении) медиальной части голеностопного сустава это называется перелом Мезоннева.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Определение наличия стабильности помогает подобрать лечение. Нестабильность может быть очевидна при осмотре и осторожной пальпации лодыжки. Также следует обследовать коленный сустав, особенно проксимальный отдел малоберцовой кости, чтобы исключить наличие перелома Мезоннева. У пациентов с переломом Мезоннева необходимо исследовать функцию малоберцового нерва, попросив пациента выполнить тыльное сгибание в голеностопном суставе.
При переломе медиальной и латеральной лодыжек вероятна нестабильность.
Если сломана только малоберцовая кость, и большеберцово-таранный сустав выглядит нормальным, можно провести нагрузочное рентгеновское исследование с поворотом ноги кнаружи; можно обнаружить подвывих большеберцово-таранного сустава, при котором можно ожидать нестабильности дельтовидной связки и, таким образом, голеностопного сустава.
Здравый смысл и предостережения
|
Рентгенографию коленного сустава также следует провести, если представляется возможным проксимальный перелом малоберцовой кости.
Лечение переломов лодыжки
Ботинок для реабилитационной ходьбы или гипсовая повязка
Иногда - открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF)
Большинство стабильных переломов лодыжки можно лечить нехирургически с помощью ботинок для реабилитационной ходьбы или гипсовой повязки.
При нестабильных травмах лодыжки часто проводят ORIF для выравнивания костных фрагментов и более точного сохранения их выравнивания в процессе заживления перелома.
Прогноз, как правило, благоприятный, если лодыжка стабильна и заживление происходит при правильном положении костных фрагменты. Если выравнивание костных фрагментов не сохранится правильным, может развиться артрит, и переломы могут рецидивировать.
Перелом Мезоннева является серьезным поражением синдесмоза и требует ORIF.
Основные положения
Если перелом голеностопного сустава сопровождается нарушением целостности кольца, образованного костями и связками лодыжки, в одном участке, оно часто нарушается и в других участках; если повреждено ≥ 2 структур, стабилизирующих это кольцо, голеностопный сустав становится нестабильным.
Чтобы ограничить проведение рентгенографии случаями более вероятного наличия перелома, используйте Оттавские правила для голеностопного сустава.
Стабильность голеностопного сустава (от которой зависит выбор методов лечения) оценивают при непосредственном обследовании и, при необходимости, рентгенографически.
Наиболее стабильные переломы лодыжек лечат с помощью ботинок для реабилитационной ходьбы или гипсовой повязки, а при многих нестабильных переломах проводят ORIF.
