Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это очаговое воспаление, фиброз и стриктуры желчных протоков, причина возникновения которых неизвестна. Однако у 80% больных ПСХ наблюдаются также воспалительные заболевания кишечника, чаще всего язвенный колит. Другие, ассоциированные с ПСХ состояния включают заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы и иммунодефицитные состояния, осложненные в отдельных случаях инфекциями. Слабость и зуд постепенно прогрессируют. Диагноз подтверждается холангиографией (магнитно-резонансной холангиопанкреатографиии [МРХПГ] или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией [ЭРХПГ]). Трансплантация печени выполняется при поздних стадиях патологического процесса.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
ПСХ является наиболее распространенной формой склерозирующего холангита. Большинство пациентов с ПСХ (70%) – мужчины. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 40 лет.
Этиология первичного склерозирующего холангита
Не смотря на то, что причины развития заболевания не известна, первичный склерозирующий холангит (ПСХ) часто ассоциируется с воспалительной болезнью кишечника (около 70% больных) (1). У 5% пациентов с язвенным колитом и 1% пациентов с болезнью Крона развивается первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Эта ассоциация, а также наличие определенных антител (например, антинуклеарных антител [ANA] и перинуклеарных антинейтрофильных антител [pANCA]) дают основание предположить аутоиммунный механизм развития заболевания. Создается впечатление, что в процесс повреждения желчных протоков вовлечены Т-клетки, свидетельствуя об измененном клеточном иммунитете. Наследственность также играет роль, поскольку заболевание часто встречается у нескольких членов семьи, имеет ассоциацию с генами гистосовместимости HLAB8 и HLADR3, часто коррелирующими с аутоиммунными расстройствами. Неизвестный триггер (например, бактериальная инфекция, ишемическое повреждение протоков), по-видимому, провоцирует развитие ПСХ у генетически предрасположенных людей.
Справочные материалы по этиологии
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al: AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology 77(2):659-702, 2023. doi: 10.1002/hep.32771
Симптомы и признаки первичного склерозирующего холангита
Заболевание обычно манифестирует прогрессирующей слабостью и кожным зудом. До 40% пациентов могут иметь такие симптомы, как боль в животе, зуд, диарея, желтушная усталость и лихорадка (1). Могут развиться стеаторея и дефицит жирорастворимых витаминов. Персистирующая желтуха свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе. В 75% случаев формируются камни желчного пузыря, холедохолитиаз, которые протекают с клиническими симптомами (1).
У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно до поздних стадий, первым проявлением является гепатоспленомегалия или цирроз печени. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) прогрессирует медленно, но неуклонно. В терминальной фазе развиваются декомпенсированный цирроз печени, портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.
Несмотря на ассоциацию между ПСХ и воспалительной болезнью кишечника, каждое из этих заболеваний имеет свое клиническое течение. Язвенный колит может появиться задолго до ПСХ, ассоциация с которым способствует более легкому течению заболевания. Тотальная колэктомия не приводит к изменению течения ПСХ.
Одновременное наличие ПСХ и воспалительного заболевания кишечника повышает риск развития колоректального рака независимо от того, была ли трансплантация печени проведена по поводу ПСХ. Холангиокарцинома развивается у 10–15% больных (2).
Справочные материалы по симптоматике
1. Kaplan GG, Laupland KB, Butzner D, et al: The burden of large and small duct primary sclerosing cholangitis in adults and children: a population-based analysis. Am J Gastroenterol 102(5):1042-1049, 2007. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01103.x
2. Tabibian JH, Ali AH, Lindor KD: Primary sclerosing cholangitis, part 2: Cancer risk, prevention, and surveillance. Gastroenterol Hepatol (NY). 14(7):427-432, 2018. PMID: 30166959
Диагностика первичного склерозирующего холангита
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) следует подозревать при наличии необъяснимых изменений в функциональных печеночных пробах, в частности, у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Клиническая картина холестаза: повышение показателей щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ), незначительное повышение аминотрансфераз. Гамма-глобулины и IgM также повышены. Обычно определяются антинуклеарные антитела и pANCA. Антимитохондриальные антитела – характерный признак первичного билиарного холангита – обычно негативны.
Визуализация гепатобилиарной системы начинается с проведения ультрасонографии, чтобы исключить внепеченочную билиарную обструкцию. Даже если ультрасонография или КТ определяют дистальную дилатацию, для подтверждения диагноза требуется холангиография, чтобы исключить множественные стриктуры и расширения на уровне внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Холангиографию следует начинать с магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно является процедурой второй линии выбора вследствие ее инвазивности. Биопсия печени выявляет пролиферацию желчных протоков, перидуктальный фиброз, воспаление и дуктопению, хотя в большинстве случаев эта процедура не требуется для подтверждения диагноза. При прогрессировании болезни перидуктальный фиброз распространяется и со временем приводит к вторичному билиарному циррозу.
Взрослым с ПСХ, даже при отсутствии цирроза печени, следует проводить визуализацию брюшной полости (УЗИ, компьютерная томография брюшной полости или магнитно-резонансная томография/магнитно-резонансная холангиопанкреатография) каждые 6–12 месяцев для скрининга на рак желчного пузыря и холангиокарциному. Необходимо регулярно контролировать уровень сывороточного углеводного антигена (СА) 19-9 (1).
Колоноскопию с биопсией необходимо проводить у пациентов без наличия в анамнезе воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) на момент постановки диагноза ПСХ, а также их следует ежегодно с момента установления диагноза ПСХ проводить у пациентов с ПСХ и ВЗК из-за повышенного риска развития колоректальной аденокарциномы.
Справочные материалы по диагностике
1. Bowlus CL, Lim JK, Lindor KD: AGA Clinical practice update on surveillance for hepatobiliary cancers in patients with primary sclerosing cholangitis: Expert review. Clin Gastroenterol Hepatol 17(12):2416-2422, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.011
Лечение первичного склерозирующего холангита
Поддерживающая терапия
Дилатация крупных структур при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)
При возвратном бактериальном холангите или осложнениях печеночной недостаточности – трансплантация печени
При бессимптомном течении болезни обычно требуется только мониторинг пациентов (например, объективное обследование и печеночные пробы 2 раза в год) и, у взрослых, периодическая визуализация и измерение уровня CA 19-9 для скрининга рака желчного пузыря и холангиокарциномы. Урсодезоксихолевая кислота (до 20 мг/кг/день) уменьшает зуд и улучшает биохимические показатели, но не показатели выживаемости. Хронический холестаз и цирроз требуют поддерживающего лечения. При эпизодах бактериального холангита назначаются антибиотики и, если требуется, лечебная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (1). Если единичные стриктуры становятся основной причиной обструкции (доминантные стриктуры могут возникнуть примерно у 45% пациентов) (2), то ЭРХПГ с дилатацией (с браш-биопсией и флуоресцентной гибридизацией in situ [FISH] для исключения холангиокарциномы) и стентированием могут облегчать симптомы.
Трансплантация печени – единственный метод лечения, который может улучшить показатели продолжительности жизни у пациентов с первичным склерозирующим холангитом и обеспечить излечение. Показаниями к трансплантации печени служат рецидивирующий бактериальный холангит или осложнения терминальной стадии заболевания печени (например, трудноизлечимый асцит, портосистемная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода) или холангиокарцинома (у тщательно отобранных пациентов).
Справочные материалы по лечению
1. Aabakken L, Karlsen TH, Albert J, et al: Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. Endoscopy 49(6):588-608, 2017. doi: 10.1055/s-0043-107029
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al: AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology 77(2):659-702, 2023. doi: 10.1002/hep.32771
Основные положения
Большинство (80%) пациентов с ПСХ имеют ВЗК, как правило, язвенный колит, а у многих обнаруживаются аутоантитела.
ПСХ следует подозревать при наличии необъяснимых холестатических изменений в печеночных пробах, в особенности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника.
С помощью УЗИ следует исключить внепеченочную желчную обструкцию, а затем провести МРХПГ (или, в качестве второго метода, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию).
Рекомендуется периодически проводить пациентам печеночные пробы и регулярный скрининг рака желчного пузыря и холангиокарциномы, а также проводить лечение симптомов и осложнений (например, назначить ЭРХПГ, чтобы оценить и расширить доминирующие стриктуры).
Рассмотрите необходимость трансплантации печени, если у пациента развиваются рецидивирующий холангит или осложнения печеночной недостаточности.
