Бескаменная билиарная боль – это желчная колика без камней в желчном пузыре, возникающая в результате структурных или функциональных нарушений; иногда ее лечат с помощью лапароскопической холецистэктомии или эндоскопической сфинктеротомии.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Желчная колика может развиться в отсутствие камней в желчном пузыре, особенно – у молодых женщин. Бескаменная билиарная боль может привести к лапароскопической холецистэктомии у некоторых пациентов. Частые причины таких желчных болей включают следующее:
Микроскопические камни (билиарный сладж) — не обнаруживаются при обычном УЗИ брюшной полости.
Аномальное опорожнение желчного пузыря (дискинезия желчного пузыря)
Гиперчувствительность желчных путей
Дисфункция сфинктера Одди (в том числе папиллярный стеноз и функциональный желчный пузырь, билиарный сфинктер или панкреатический сфинктер [1])
гиперчувствительность прилегающей 12-перстной кишки;
Cпонтанно отошедшие камни из желчного пузыря
Общие справочные материалы
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al: Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Диагностика бескаменной билиарной боли
Обычно УЗИ и иногда эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией сфинктера Одди
Выбор лучшего диагностического метода остается спорным.
Бескаменную билиарную боль предполагают у пациентов с желчной коликой, когда визуальные методы исследования не выявляют камни в желчном пузыре. Больным необходимо выполнить ультрасонографию, при возможности эндоскопическое ультразвуковое исследование (для мелких камней <1 см).
Лабораторные тесты могут свидетельствовать в пользу патологии желчных путей (например, повышение щелочной фосфатазы, билирубина, аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы) или патологии поджелудочной железы (например, повышение липазы) во время эпизода острой боли. Холесцинтиграфия с холецистокининовым тестом позволяет оценить опорожнение желчного пузыря (фракцию выброса); не следует применять препараты, которые могут угнетать сократительную функцию желчного пузыря, такие как блокаторы кальциевых каналов, опиоиды и антихолинергические средства. ЭРХПГ с билиарной манометрией выявляет папиллярный стеноз и дисфункцию сфинктера Одди.
Дисфункция сфинктера Одди (функциональное расстройство желчного пузыря, функциональное расстройство билиарного сфинктера и функциональное расстройство сфинктера поджелудочной железы) — характеризующееся функциональной бескаменной билиарной болью — диагностируется в соответствии с Римскими критериями IV (1 ). Должны быть соблюдены все следующие критерии:
Боль возникает в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота.
Симптомы рецидивируют с различными интервалами.
Боль усиливается, приобретает устойчивый характер и длится 30 минут или дольше.
Боль может быть настолько сильной, что нарушает ежедневную рутину или требует обращения в отделение неотложной помощи.
Боль не имеет существенной связи с опорожнением кишечника.
Изменение положения тела или подавление кислотности уменьшает боль незначительно.
К критериям, которые делают диагноз вероятным, относится:
Боль с тошнотой и/или рвотой
Боль, которая иррадиирует в спину и/или правую подлопаточную область
Боль, мешающая спать
Функциональное заболевание желчного пузыря диагностируют при соответствии Римским критериям IV, при отсутствии холелитиаза или структурной этиологии боли. Как правило, обнаруживают аномалии при проведении сцинтиграфии или сниженную фракцию выброса желчного пузыря.
Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди диагностируют при соответствии Римским критериям IV, при отсутствии желчнокаменной болезни или структурной этиологии боли, а также при повышенном уровне аминотрансфераз или расширении общего желчного протока (но не при обоих признаках). Как правило, результаты анализов сыворотки крови, оценивающие функцию поджелудочной железы в норме, а результаты манометрии сфинктера Одди и сцинтиграфии - аномальные.
Функциональный панкреатическое расстройство сфинктера Одди диагностируют при соответствии Римским критериям IV у пациентов с рецидивирующими идиопатическими эпизодами острого панкреатита в анамнезе (типичная боль с уровнями амилазы или липазы > 3 раза выше нормы и/или визуализирующие признаки острого панкреатита), без четкой этиологии, с отрицательными результатами эндоскопической ультразвуковой визуализацией и патологическими результатами манометрии сфинктера Одди.
Справочные материалы по диагностике
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al: Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Лечение бескаменной билиарной боли
Не установлено, но иногда лапароскопическая холецистэктомия или эндоскопическая сфинктеротомия
Лапароскопическая холецистэктомия улучшает течение заболевания у пациентов с микроскопическими камнями и, возможно, нарушением сократительной функции желчного пузыря. В других случаях роль лапароскопической холецистэктомии или эндоскопической сфинктеротомии остается неясной. Pharmacologic therapies have no proven benefit.
Общие справочные материалы
1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, et al: Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology 150(6):1420-1249.e2, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
