Крайняя плоть полового члена и головка полового члена (конический кончик полового члена) могут воспаляться.
Баланит, который представляет собой воспаление головки полового члена, чаще всего возникает при плохой гигиене.
Воспаление крайней плоти полового члена называется поститом.
Совместное воспаление крайней плоти полового члена и головки полового члена называется баланопоститом.
У мужчин с баланопоститом повышен риск последующего развития фимоза и парафимоза (нарушения со стороны крайней плоти), а также повышен риск рака полового члена.
Причины воспаления полового члена
Воспаление полового члена может быть вызвано инфекциями, например грибковой инфекцией, инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) и чесоткой. Когда секрет скапливается под крайней плотью, может наступить ее инфицирование, приводящее к поститу.
Неинфекционные причины включают кожные заболевания, включая аллергические реакции (например, аллергия на латексный презерватив либо на противозачаточные жидкости и гели), красный плоский лишай, псориаз, себорейный дерматит и ксеротический облитерирующий баланит.
Баланопостит часто начинается с баланита. Он развивается чаще в случаях, когда:
крайняя плоть туго натянута;
мужчина болеет сахарным диабетом.
Симптомы воспаления полового члена
Воспаление полового члена вызывает:
боль;
зуд;
покраснение;
отек;
выделения из-под крайней плоти.
Часто симптомы начинаются в течение 2–3 дней после полового акта. Также на половом члене могут образовываться язвочки; паховые лимфатические узлы могут быть увеличены.
Диагностика воспаления полового члена
Обследование врачом
Врачи обычно диагностируют воспаление полового члена после осмотра полового члена или области половых органов. Врачи могут спрашивать о том, использовал ли мужчина латексные презервативы.
Может быть проведен анализ уровня сахара в крови для выявления диабета, а также анализы на грибковые инфекции и на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
Лечение воспаления полового члена
Соблюдение правил гигиены
Лечение причины воспаления
Иногда обрезание
Иногда врачу необходимо очистить пространство под крайней плотью и обучить мужчину правильной гигиене. Назначается лечение причины воспаления. Если крайняя плоть слишком туго охватывает головку полового члена, может быть сделано обрезание.
- Обзор васкулита (Overview of Vasculitis)
- Болезнь Бехчета
- Кожный васкулит
- Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)
- Гигантоклеточный артериит
- Гранулематоз с полиангиитом (ГПА)
- Геморрагический васкулит (связанный с иммуноглобулином-А васкулит)
- Микроскопический полиангиит (МПА)
- Узелковый полиартериит (УПА)
- Ревматическая полимиалгия
- Артериит Такаясу
Васкулит характеризуется воспалением кровеносных сосудов, которое может привести к разрушению стенок сосудов с последующей ишемией и некрозом тканей. Васкулит может быть связан с воспалением органов, но само воспаление может быть не связано с васкулитом. Васкулит может распространяться на кровеносные сосуды любого типа: артерии, артериолы, вены, венулы и капилляры. Клинические проявления патологического процесса при васкулите разнообразны и зависят от размера и местоположения пораженных сосудов, от того, насколько орган вовлечен в патологический процесс, а также от степени и характера экстраваскулярного воспалительного процесса.
Этиология васкулита
Васкулит может быть
Первичный
Вторичный
Причина первичного васкулита неизвестна.
Вторичный васкулит может быть вызван инфекцией, лекарственным препаратом или токсином, или может возникать как часть другого воспалительного заболевания (например, системной красной волчанки, рецидивирующего полихондрита) или рака.
Патофизиология васкулита
Гистологическое описание пораженного сосуда должно включать:
Описание повреждения стенок сосуда (например, тип и локализация воспалительного инфильтрата, степень и тип повреждения, наличие или отсутствие фибриноидного некроза)
Описание реакций заживления (например, утолщение интимы, фиброз)
Некоторые признаки (например, преобладающие воспалительные клетки, локализация воспаления) предполагают конкретный тип васкулита и могут помочь в диагностике. Например, во многих острых поражениях преобладающими воспалительными клетками являются полиморфноядерные лейкоциты; в хронических поражениях могут преобладать лимфоциты.
Воспаление может быть сегментарным или распространяться на весь сосуд. В зонах воспаления, расположенных в одном или нескольких слоях сосудистой стенки, наблюдается различная степень клеточной инфильтрации, некротических и рубцовых изменений. Воспаление медии артерии мышечного типа приводит к разрушению внутренней эластичной пластинки. Некоторые формы васкулита характеризуются наличием гигантских клеток в стенке сосуда. При некоторых васкулитных заболеваниях, таких как гранулематоз с полиангиитом или болезнь Кавасаки, воспаление сосудов (истинный васкулит) является лишь частью патофизиологического процесса. При этом преобладает паренхиматозное воспаление с характерной картиной, затрагивающей определенные органы
Лейкоцитокластический васкулит - это гистопатологический термин, используемый для описания симптомов кожного васкулита мелких сосудов. Он указывает на разрушение воспалительных клеток, после которого остаются мелкие фрагменты ядер (ядерный детрит) в сосудах и вокруг них. Воспаление может быть трансмуральным и негранулематозным. На ранней стадии преобладают полиморфоядерные лейкоциты; на поздней стадии преобладают лимфоциты. Разрешение воспаления обычно приводит к фиброзу и утолщению интимы. Утолщение интимы или вторичное формирование тромба могут приводить к сужению просвета сосуда, уменьшению кровотока и вызывать ишемию или некроз ткани.
Гистологическая диагностика васкулитов
Признаки | Возможный диагноз |
|---|---|
Преимущественно ненекротизирующий грануломатозный воспалительный инфильтрат с лимфоцитами, макрофагами и многоядерными гигантскими клетками | Первичный ангиит ЦНС (определенные типы) |
Фибриноидный васкулярный некроз стенки сосуда со смешанной инфильтрацией, состоящей из различных комбинаций лейкоцитиов и лимфоцитов | Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) Иммунокомплексный васкулит |
Депозиты IgA* | Связанный с иммуноглобулином-А васкулит (ранее известный как пурпура Шенлейна-Геноха) |
Незначительное количество или полное отсутствие депозитом иммуноглобулинов и комплемента в стенках сосудов*,† | ЭГПА ГПА MПA |
* Эти признаки определяются при иммунофлуоресцентном окрашивании. | |
†Такие болезни называют пауцииммунными васкулитами. | |
Классификация васкулита
Классификация васкулита основана на размерах наиболее пораженных сосудов. Однако часто наблюдается существенное дублирование. Была разработана терминология, помогающая классифицировать различные заболевания по преобладающему поражению сосудов (т.е. крупные, средние и мелкие сосуды) и категории заболевания, когда это уместно (1, 2). К васкулитам одного органа относятся васкулиты, которые ограничиваются одним органом (например, первичный васкулит центральной нервной системы).
Классификация васкулитов
Категория | Заболевания |
|---|---|
Крупно-сосудистый васкулит | |
Средне-сосудистый васкулит | |
Васкулит мелких сосудов | Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) – ассоциированная васкулит (AAV).
Иммунокомплексный васкулит мелких сосудов
|
Васкулит с вариабельным поражением сосудов | Синдром Когана |
Васкулит с поражением одного органа | Кожный васкулит мелких сосудов Первичный васкулит центральной нервной системы Изолированный аортит |
Data from Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65(1):1-11. doi:10.1002/art.37715 | |
Справочные материалы по классификации
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65(1):1-11. doi:10.1002/art.37715
2. Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR, et al. Nomenclature of Cutaneous Vasculitis: Dermatologic Addendum to the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheumatol 2018;70(2):171-184. doi:10.1002/art.40375
Симптомы и признаки васкулита
Размер пораженных сосудов обуславливает клинические проявления.
Независимо от калибра пораженных сосудов заболевание может начинаться с признаков системного воспаления (например, с лихорадки, ночных потов, недомогания, анорексии, снижения массы тела, артралгий, артрита). Некоторые проявления являются угрожающими для жизни или жизнедеятельности органов и требуют немедленного лечения
Васкулит малых и средних сосудов может начинаться с таких кожных поражений, как пальпируемая пурпура, крапивница, язвы, сетчатое ливедо и узелки.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Диагностика васкулита
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Основные лабораторные тесты для выявления воспаления и дисфункции органов (например, общий анализ крови [ОАК], скорость оседания эритроцитов [СОЭ] или уровень С-реактивного белка, уровни сывороточного альбумина и общего белка, аспартатаминотрансферазы [АСТ] и аланинаминотрансферазы [АЛТ], азота мочевины крови [АМК] и креатинина, общий анализ мочи) и определение стадии патологического процесса
Лабораторные тесты, которые помогают определить тип васкулита (например, антинейтрофильные цитоплазматические антитела [АНЦА]), если они рекомендованы по результатам клинической оценки
Лабораторные и визуализирующие исследования, которые смогут помочь определить причину васкулита (например, анализы на криоглобулины, поверхностный антиген гепатита В, антитела к коровому антигену гепатита В и антитела к поверхностному антигену гепатита В, а также тест на антитела к вирусу гепатита С, посев крови) и степень поражения органов
Биопсия
Системный васкулит подозревается в следующих случаях:
Симптомы и признаки, указывающие на васкулит (например, головная боль в области висков и привычный вывих нижней челюсти позволяют предполагать гигантоклеточный артериит)
Ишемические проявления (например, ишемический инсульт, перемежающаяся хромота, ишемия брыжейки) непропорциональные имеющимся у больного факторам риска атеросклероза;
Необъяснимая комбинация симптомов, соответствующих васкулиту, со стороны более одной системы органов (например, гипертензия, миалгии, кровохарканье), особенно при наличии признаков системного заболевания
Первичный васкулит диагностируют по наличию характерных жалоб, объективных признаков, соответствующих результатов лабораторных тестов при исключении других причин (т.е., вторичного васкулита). Гистологическое исследование выполняют всегда, когда это возможно: оно может подтвердить диагноз специфического поражения сосудов (см. таблицу Гистологическая диагностика васкулитов). Клинические проявления дают возможность поставить дифференциальный диагноз и тем самым определяют конкретную направленность лабораторных исследований.
Результаты большинства рутинных лабораторных тестов являются неспецифическими и должны интерпретироваться в контексте всей клинической картины. Однако данные результаты часто могут помочь подтвердить диагноз, определить расположение и степень поражения органов или предположить альтернативные диагнозы. Обычно проводят общий анализ крови, определяют СОЭ и/или содержание С-реактивного белка, сывороточного альбумина и общего белка, а также АСТ и АЛТ. Часто отмечаются повышение СОЭ или С-реактивного белка, анемия, связанная с хроническим воспалением, увеличение числа тромбоцитов и низкое содержание сывороточного альбумина. Следует определить содержание эритроцитов и белка в свежесобранной моче для выявления поражения почек. Необходимо выявить уровень сывороточного креатинина и контролировать его в динамике. Лейкопения и тромбоцитопения не являются типичными признаками первичного васкулита и позволяют предположить альтернативный диагноз.
Обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) может помочь в диагностике гранулематоза с полиангиитом (ГПА), эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА), или микроскопического полиангиита (под общим названием ANCA-ассоциированные васкулиты). Стандартизованные тесты на наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) включают иммунофлуоресцентное исследование и иммуноферментный метод (ELISA). Иммунофлуоресцентное окрашивание фиксированных этанолом нейтрофилов может определить цитоплазматический тип цАНЦА или перинуклеарный тип пАНЦА. Иммуноферментное исследование используется для определения антител к основным аутоантигенам: протеиназе 3 (ПР3), при этом окрашивание типа цАНЦА, или миелопероксидазе (МПО), при этом окрашивание типа пАНЦА, эти виды окрашивания наблюдаются на фиксированных этанолом нейтрофилах. Поскольку АНЦА-ассоциированные васкулиты наблюдаются редко, а АНЦА-тест не является абсолютно специфичным, тестирование на АНЦА проводят только когда вероятность наличия АНЦА-ассоциированного васкулита до проведения теста является умеренно высокой. АНЦА могут определяться при инфекциях, которые могут вызвать вторичный васкулит, включая эндокардит.
Другие лабораторные тесты включают серологическое тестирование на гепатит B и C, электрофорез белков сыворотки и мочи, скрининг на антиядерные антитела и антитела к экстрагируемым ядерным антигенам, тестирование на наличие криоглобулинов и уровень комплемента. Уровни комплемента могут быть низкими при вирусном васкулите, криоглобулинемическом васкулите, лимфопролиферативных расстройствах или васкулитах на фоне аутоиммунных заболеваний.
Дальнейшее исследование определяется клиническими данными. Если клинические данные указывают на наличие васкулита, для выявления инфильтратов необходимо провести рентгенографию грудной клетки, но также может потребоваться неконтрастная КТ грудной клетки высокого разрешения для обнаружения небольших изменений, таких как маленькие узелки или полости. Двусторонняя диффузная инфильтрация позволяет думать о двусторонних геморрагиях, что требует немедленной диагностики и лечения. Могут потребоваться другие методы визуализации. Например, магнитно-резонансная томография крупных кровеносных сосудов и аорты полезна для диагностики и мониторинга при выявлении поражения таких сосудов. Если симптоматика и обследование указывают на нейропатию, может быть полезной электромиография.
Поскольку васкулиты встречаются редко и лечение может вызывать серьезные нежелательные явления, для подтверждения диагноза по возможности используют биопсию. Оптимальное место для биопсии определяется по клиническим признакам. Результаты биопсии, скорее всего, будут положительными, если она взята из пораженных тканей легких, кожи и почек. Биопсии органов без клинических проявлений или результатов лабораторных исследований, которые указывают на необходимость их проведения, имеют низкую вероятность положительных результатов.
Лечение васкулита
При большинстве форм васкулита индукция ремиссии проводится с помощью кортикостероидов, часто в сочетании с другим иммунодепрессантом (например, ритуксимаб при АНЦА-ассоциированном васкулите)
Поддержание ремиссии проводится обычно с помощью снижения дозы кортикостероидов для уменьшения токсичности плюс другой иммунодепрессант (например, ритуксимаб при АНЦА-ассоциированном васкулите)
Лечение васкулита зависит от этиологии, типа васкулита, выраженности и тяжести заболевания. При вторичных васкулитах обычно помогает лечение основного заболевания (например, при криоглобулинемическом васкулите, связанном с гепатитом С) или устранение причины (например, инфекции, лекарств, рака).
При вторичных васкулитах лечение направлено на то, чтобы индуцировать и поддерживать ремиссию. Продолжительность ремиссии прогнозировать сложно, она может зависеть от типа васкулита. У многих пациентов для поддержания ремиссии необходимо продолжение иммуносупрессивной терапии без использования кортикостероидов в низких дозах или с применением их. В течение этого периода основной задачей является отмена кортикостероидов или уменьшение их дозы и назначение альтернативных и менее токсичных иммунодепрессантов до тех пор, пока это необходимо.
Во всех случаях у пациентов, принимающих иммунодепрессанты, необходимо мониторить наличие инфекции, вызываемой условно-патогенной флорой, и другие виды инфекции. Необходимо проводить тестирование на туберкулез, гепатит B и гепатит C, которые могут реактивироваться или обостряться при некоторых иммуносупрессивных терапиях. Для пациентов, получающих сильнодействующий или продолжительный курс иммуносупрессивной терапии, необходимо проводить профилактику против Pneumocystis jirovecii.
Индукция ремиссии
При большинстве форм васкулита первоначальное лечение начинается с кортикостероидов и дополнительного иммунодепрессанта. Подход к лечению зависит от тяжести заболевания. В целом имеются перечисленные ниже закономерности:
Тяжелый быстропрогрессирующий васкулит, создающий угрозу для жизни и органов (например, вызывающий альвеолярное кровотечение, быстропрогрессирующий гломерулонефрит или ишемию брыжейки), является неотложным состоянием, требующим госпитализации и немедленного лечения. Обычно назначаются высокие дозы кортикостероидов. Конкретные дозы должны быть подобраны индивидуально. Например, при тяжелом АНЦА-ассоциированном васкулите можно использовать метилпреднизолон по 1 г внутривенно один раз в день в течение 3 дней («импульсная доза»), а затем 1 мг/кг преднизона (или эквивалентную дозу метилпреднизолона) перорально один раз в день. Затем дозу медленно снижают, по мере переносимости, вплоть до прекращения приема препарата. Если состояние пациента не улучшается или возникают рецидивы, может потребоваться изменение такого графика снижения дозы препарата. Ритуксимаб (или циклофосфамид) часто назначается вместе с кортикостероидами для индукции ремиссии и позволяет снизить дозу кортикостероидов.
Менее тяжелые формы васкулита можно лечить меньшими дозами кортикостероидов, а также менее сильными иммунодепрессантами. Например, для пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом, который не является органоугрожающим, в дополнение к кортикостероидам можно назначать еженедельный пероральный прием метотрексата.
Поддержание ремиссии
Кортикостероиды постепенно отменяют или снижают до минимальной дозы, способной поддерживать ремиссию. При некоторых формах васкулита для поддержания ремиссии назначают менее токсичные иммунодепрессанты, поскольку доза кортикостероидов снижается, а в идеале и вовсе отменяется. Продолжительность поддерживающей терапии варьирует от 1 года до нескольких лет, в зависимости от состояния пациента, конкретного диагноза и склонности к рецидиву заболевания. У пациентов с частыми рецидивами оно может проводиться неопределенно долго.
Длительное лечение глюкокортикоидами может сопровождаться значительными нежелательными явлениями. Пациентам, принимающим более 7,5 мг преднизона ежедневно или эквивалентные дозы других кортикостероидов, следует назначать препараты кальция, витамин D и бисфосфонаты для профилактики или минимизации проявлений остеопороза; при этом предполагается регулярный мониторинг плотности костной ткани. Тяжелобольным пациентам или тем, кто подвергается хирургическому вмешательству и у которых может наблюдаться угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, может понадобиться добавление кортикостероидов, в зависимости от дозы и продолжительности терапии кортикостероидами и продолжительности и интенсивности стресса.
Основные положения
Васкулит может проявляться как основное или как вторичное заболевание.
Васкулит поражает мелкие, средние или крупные сосуды; для каждого случая характерна определенная клиническая картина вовлечения органов.
Его клинические проявления могут быть системными и/или органоспецифическими, в зависимости от степени вовлеченности сосудов.
Для идентификации причин васкулита (в том числе таких заболеваний, как инфекции и рак), степени вовлечения органов и стадии заболевания, необходимо провести анализы крови, визуализацию и биопсию тканей по показаниям.
Лечение проводят с использованием кортикостероидов и других иммуносупрессантов.
Необходимо устранить повышенный риск возникновения инфекции и остеопороза, вызванный лечением васкулита, путем мониторинга и/или профилактического лечения.