Ревматоидный артрит — воспалительный артрит, для которого характерно воспаление суставов, особенно кистей и стоп, которое сопровождается отеком, болью и зачастую разрушением суставов.
Иммунная система разрушает суставы и соединительную ткань.
Суставы (как правило, мелкие суставы конечностей) становятся болезненными и тугоподвижными. Такое состояние наблюдается в течение более 60 минут после пробуждения или состояния покоя.
Возможно повышение температуры, слабость и повреждение других органов.
Диагностика основана преимущественно на симптомах, но также на результатах анализа крови на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (антитела к ЦЦП), а также рентгенологического обследования.
Лечение может включать упражнения и шинирование, прием лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных препаратов, базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, и иммунодепрессантов), и в ряде случаев хирургическое лечение.
По всему миру ревматоидным артритом страдает приблизительно у 0,5% населения независимо от расовой принадлежности и страны происхождения, причем заболевание в 2–3 раза чаще поражает женщин, чем мужчин. Обычно первые проявления ревматоидного артрита отмечаются в период с 35 до 50 лет, но развитие заболевания возможно в любом возрасте. У детей бывает заболевание, напоминающее ревматоидный артрит. В этом случае заболевание носит название ювенильный идиопатический артрит. Однако прогноз для ювенильного идиопатического артрита часто несколько отличается.
Точная причина ревматоидного артрита не выяснена. Принято считать, что он носит аутоиммунный характер. Элементы иммунной системы атакуют мягкие ткани, выстилающие полости суставов (синовиальные ткани), а также соединительные ткани многих других частей тела, например, кровеносных сосудов и легких. Вскоре хрящевая ткань, кости и связки сустава повреждаются (изнашиваются), что приводит к деформации, утрате устойчивости и рубцеванию внутри сустава. Деградация сустава проходит различными темпами. Течение заболевания может зависеть от множества факторов, в том числе от наследственной предрасположенности. Принято считать, что имеют значение также неустановленные факторы окружающей среды (например, вирусные инфекции и курение сигарет).
К факторам риска развития ревматоидного артрита можно отнести следующие:
Курение
Ожирение
Изменения в микробиоме (группа микроорганизмов, которые обычно живут в определенной части тела, например, в пищеварительном тракте, ротовой полости и легких)
Заболевание периодонта (периодонтит)
Знаете ли Вы, что...
|
Симптомы ревматоидного артрита
У больных ревматоидным артритом могут отмечаться:
относительно слабые симптомы;
редкие обострения и продолжительные периоды ремиссии (неактивные периоды заболевания);
тяжелое, стабильно (быстро или медленно) прогрессирующее заболевание.
Ревматоидный артрит может начинаться внезапно, с одновременным воспалением многих суставов. Чаще всего заболевание начинается незаметно, с постепенным поражением разных суставов. Обычно воспаление симметрично, суставы с обеих сторон тела повреждаются примерно одинаково. Ревматоидный артрит может поражать любые суставы, но наиболее часто воспаляются мелкие суставы:
кистей рук;
запястий;
пальцев рук;
стоп;
пальцев стоп.
Среди прочих часто поражаемых суставов:
коленные;
плечевые;
локтевые;
голеностопные;
бедренные.
Ревматоидный артрит также может поражать шею. Поражение нижних отделов позвоночника и суставов на кончиках пальцев отсутствует.
Воспаленные суставы обычно болезненны и часто тугоподвижны, особенно после пробуждения (такая скованность преимущественно длится дольше 60 минут) или после продолжительного периода покоя. Некоторые больные ощущают усталость и слабость, особенно после полудня. При ревматоидном артрите возможно снижение аппетита с потерей веса и субфебрильная температура.
Пораженные суставы обычно болезненные, теплые на ощупь и увеличенные из-за отека мягких тканей, выстилающих сустав (синовит), а также, в ряде случаев, скопления жидкости в суставе (синовиальной жидкости). Очень скоро такие суставы могут деформироваться. Суставы могут фиксироваться в определенном положении, что препятствует его полному сгибанию или разгибанию и ведет к ограничению диапазона движений. Возможно легкое смещение пальцев рук из нормального положения в направлении мизинца каждой руки. При этом сухожилия смещаются со своего места, также не исключена возможность других деформаций (см. деформация пальца в виде лебединой шеи и контрактура Вайнштейна).
Состояния, которые сопровождаются патологической деформацией пальцев
Некоторые заболевания, например, ревматоидный артрит и травмы, могут привести к патологической деформации пальцев. При деформации пальца в виде лебединой шеи сустав у основания пальца согнут, средний сустав выпрямлен (разогнут), а дальний сустав согнут. При контрактуре Вайнштейна средний сустав пальца согнут внутрь (в направлении ладони), внешний сустав согнут наружу (в направлении, противоположном ладони). |
При отеке запястий возможно защемление нерва, что приводит к онемению или покалыванию вследствие развития синдрома запястного канала.
Кисты, которые могут возникнуть в задней части пораженных коленных суставов, могут лопнуть, вызвав боль и отек голеней. До 30% больных ревматоидным артритом имеют твердые бугорки под поверхностью кожи (так называемые ревматоидные узелки), обычно рядом с участками давления (например, на задней поверхности предплечья поблизости локтя).
Изредка ревматоидный артрит приводит к воспалению кровеносных сосудов (васкулит). При васкулите уменьшается кровоснабжение тканей, а также возможно повреждение нервов или раны (язвы) на коже ног. Воспаление оболочек, покрывающих легкие (плевральных оболочек) или сумки, окружающей сердце (перикарда), либо воспаление и рубцевание легких или сердца может приводить к болям в груди и одышке. У некоторых больных начинают увеличиваться лимфатические узлы (лимфаденопатия), развивается синдром Фелти (низкое число лейкоцитов и увеличенная селезенка), синдром Шегрена (сухость рта и глаз), истончение белка глаза (склеры), либо покраснение и раздражение глаз вследствие их воспаления (эписклерит).
Ревматоидный артрит также может поражать суставы шеи, приводя к нестабильности костей и повышая вероятность сдавления (компрессии) спинного мозга костями . Поражение шеи часто встречается при длительном активном ревматоидном артрите и обычно вызывает головные боли, а также боль и скованность, иногда с болью, распространяющейся по рукам или ногам.
Люди с ревматоидным артритом подвержены повышенному риску развития ранней ишемической болезни сердца и заболеваний костей, таких как остеопения и остеопороз.
При деформации пальца в виде лебединого шеи палец приобретает изогнутую форму, как шея лебедя.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии изображена контрактура Вайнштейна (деформация в виде бутоньерки) на безымянном пальце.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показаны множественные контрактуры Вайнштейна пальцев рук у пациента с запущенным ревматоидным артритом.
С разрешения издателя. Из книги Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Под редакцией G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
На этой фотографии показаны бугорки (ревматоидные узелки) на подошвах стопы у пациента с ревматоидным артритом.
НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА Д-РА П. МАРАЦЦИ
На этой фотографии показан плотный бугорок под кожей (ревматоидный узелок) над областью сустава на кисти руки пациента, страдающего ревматоидным артритом.
НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА Д-РА П. МАРАЦЦИ
При деформации пальца в виде лебединого шеи палец приобретает изогнутую форму, как шея лебедя.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии изображена контрактура Вайнштейна (деформация в виде бутоньерки) на безымянном пальце.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показаны множественные контрактуры Вайнштейна пальцев рук у пациента с запущенным ревматоидным артритом.
С разрешения издателя. Из книги Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Под редакцией G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
На этой фотографии показаны бугорки (ревматоидные узелки) на подошвах стопы у пациента с ревматоидным артритом.
НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА Д-РА П. МАРАЦЦИ
На этой фотографии показан плотный бугорок под кожей (ревматоидный узелок) над областью сустава на кисти руки пациента, страдающего ревматоидным артритом.
НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА Д-РА П. МАРАЦЦИ
Диагностика ревматоидного артрита
Анализы крови
Визуализирующие исследования (рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография [МРТ])
Исследование синовиальной жидкости
В дополнение к важной характерной картине симптомов, при обследовании больного на предмет ревматоидного артрита врачи придерживаются установленных критериев. Врач заподозрит у больного ревматоидный артрит при наличии очевидной припухлости оболочки более одного сустава, которую нельзя объяснить другим заболеванием. Врачи диагностируют ревматоидный артрит при наличии определенных сочетаний следующих критериев:
Вовлечение суставов, наиболее характерных для ревматоидного артрита
Высокий уровень в крови ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) или и того, и другого
Высокий уровень в крови С-реактивного белка, увеличение скорости оседания эритроцитов, или и то, и другое
Наличие симптомов в течение минимум 6 недель
Врачи проверяют анализы крови для определения у человека уровня ревматоидного фактора и антител к ЦЦП, а также, как правило, С-реактивного белка, СОЭ или обоих показателей. Также часто они проводят рентгенологическое обследование кистей, запястий и пораженных суставов. На рентгенограммах иногда видны характерные изменения в суставах, вызванные ревматоидным артритом. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) — визуализирующие обследования, позволяющие обнаружить изменения в суставах на ранних стадиях, но их проведение требуется не всегда.
Врач также может с помощью иглы взять из сустава образец густой жидкости, называемой синовиальной, которая заполняет полость суставов и снижает трение внутри них. Жидкость изучают для определения ее соответствия признакам ревматоидного артрита и исключения других заболеваний, которые вызывают симптомы, подобные симптомам ревматоидного артрита. Для диагностирования ревматоидного артрита необходимо провести анализ синовиальной жидкости больного, однако такой анализ не обязательно проводить каждый раз, когда во время обострения наблюдается отекание суставов.
Анализы крови
В крови многих больных с ревматоидным артритом присутствуют характерные антитела, например, ревматоидный фактор и антитела к ССР. Однако для диагностики ревматоидного артрита одного результата анализа крови недостаточно.
Ревматоидный фактор имеется у 70% больных ревматоидным артритом. (Ревматоидный фактор также присутствует при нескольких других заболеваниях, например при злокачественных новообразованиях, системной красной волчанке, гепатите и некоторых других инфекционных заболеваниях. Ревматоидный фактор присутствует в крови у некоторых людей, не страдающих никакими заболеваниям, особенно у пожилых.)
Антитела к ССР обнаруживаются у более 75% больных ревматоидным артритом, и практически всегда отсутствуют у людей, не страдающих этим заболеванием. Наличие анти-ЦЦП и ревматоидного фактора, особенно у курильщиков, позволяет предположить, что артрит у них будет более тяжелым.
У больных ревматоидным артритом уровень C-реактивного белка часто бывает повышенным. Уровень С-реактивного белка (белок, циркулирующий в крови) резко повышается в случае воспаления. Высокий уровень С-реактивного белка свидетельствует об активном течении заболевания.
СОЭ повышена у 90% пациентов с активным ревматоидным артритом. СОЭ — еще один тест на воспаление, который заключается в измерении скорости, с которой эритроциты оседают на дно пробирки с кровью. Однако при многих других заболеваниях также возможно повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, либо обоих показателей. Врачи могут следить за значениями СОЭ или С-реактивного белка, чтобы определить, активно ли заболевание.
У большинства больных ревматоидным артритом наблюдается легкая анемия (недостаточное количество эритроцитов). В редких случаях число лейкоцитов уменьшается до ненормально низкого уровня. Если у больного ревматоидным артритом наблюдается низкое число лейкоцитов и увеличенная селезенка, такое заболевание называют синдромом Фелти.
Лечение ревматоидного артрита
Лекарственные препараты
Организация образа жизни, включая отдых, диету, физические упражнения и отказ от курения
Физиотерапия и реабилитационная терапия
Иногда хирургическое вмешательство
Лечение состоит из простых, консервативных мер, в дополнение к медикаментозному и хирургическому лечению. Простые меры предназначены для облегчения симптомов у больного и включают покой, достаточное питание и физиотерапию. Следует предпринимать действия для снижения риска заболеваний сердца, включая отказ от курения и при необходимости получение лечения для снижения повышенного артериального давления и высокого уровня липидов и холестерина в крови.
Лекарственные препараты
Поскольку базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARD), способны замедлить прогрессирование заболевания, а также облегчить симптомы, их прием начинают как можно раньше после установления диагноза ревматоидного артрита. Подробная информация о DMARD и других лекарственных препаратах, используемых для лечения ревматоидного артрита, приведена в разделе Лекарственные препараты для лечения ревматоидного артрита.
Меры по организации образа жизни
Меры по организации образа жизни, играют важную роль в лечении заболеваний. Эти меры включают регулярные физические нагрузки, здоровое питание, достижение и поддержание здоровой массы тела, умеренное потребление алкоголя, отказ от курения и при необходимости изменение рабочего места, если это требуется для надлежащего выполнения рабочих обязанностей. Важен также качественный сон, поскольку плохой сон усиливает боль.
Суставам с острой воспалительной реакцией следует обеспечить покой, поскольку нагрузка на них способна усугубить воспаление. Регулярные периоды покоя обычно способствуют ослаблению боли. Иногда кратковременные периоды отдыха в постели позволяют избежать острых рецидивов в наиболее активной, болезненной стадии.
Рекомендуется в целом здоровая диета, например средиземноморская (которая богата фруктами и овощами и содержит мало переработанных продуктов). Рацион, богатый рыбными блюдами (омега-3 жирные кислоты) и растительными маслами, но с низким содержанием красного мяса, может частично облегчить симптомы у некоторых больных. У некоторых людей возможны рецидивы после употребления некоторых продуктов питания. Такие продукты питания следует исключить из рациона, хотя подобные обострения возникают нечасто. Роль определенных продуктов питания в развитии обострений не доказана. Было предложено множество диет, но ни одна из них не оказалась эффективной. «Модных» диет лучше избегать.
Физические методы лечения
Наряду с лекарственными препаратами для снижения интенсивности воспаления сустава план лечения ревматоидного артрита должен предусматривать немедикаментозные методы, например физические упражнения, физиотерапию (к которой относится массаж, вытяжение и глубокое прогревание) и реабилитационную терапию (которая включает использование устройств для самопомощи или вспомогательных устройств).
Шинирование может быть использовано для иммобилизации и покоя одного или нескольких суставов, но некоторые систематические движения в суставах необходимы, чтобы не допускать ослабления близлежащих мышц и скованности суставов.
Необходимо обеспечить осторожное вытяжение воспаленных суставов, чтобы они не застывали в одном положении. Термолечение эффективно по той причине, что тепло улучшает работу мышц, снижая скованность и мышечные спазмы. По мере того, как воспаление идет на спад, становятся эффективны регулярные, активные упражнения, хотя больному следует избегать физических нагрузок, ведущих к чрезмерной усталости. Многим больным легче заниматься упражнениями в теплой воде.
Лечение тугоподвижности суставов состоит из интенсивных упражнений и изредка применения шин для постепенного вытяжения сустава. Для снятия боли при временном ухудшении состояния одного сустава можно применить холод.
Больные с нетрудоспособностью вследствие ревматоидного артрита могут использовать различные приспособления, облегчающие выполнение повседневной деятельности. Например, специальная модифицированная ортопедическая или спортивная обувь позволяет испытывать меньше боли при ходьбе, а вспомогательные устройства, например захваты, снижают необходимость в сильном сжатии рук.
Хирургическое вмешательство
Если лекарственные препараты оказались неэффективными, может потребоваться хирургическое лечение. Хирургическая коррекция всегда должна рассматриваться в контексте всего заболевания. Например, при деформации кистей и предплечий пациенту трудно пользоваться костылями в процессе реабилитации, а тяжелое повреждение коленных суставов и стоп ограничивает преимущества хирургического лечения тазобедренного сустава. Необходимо определить обоснованные цели для каждого больного, учитывая при этом его способность функционировать. Хирургическое лечение может быть проведено в активной фазе заболевания.
Хирургическая замена коленного или тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом восстановления подвижности и функции сустава на поздних стадиях болезни. Также возможно удаление суставов или их сращивание, особенно при поражении стопы, чтобы облегчить боль при ходьбе. Сращивание суставов большого пальца кисти позволяет пациенту сводить и разводить пальцы, а нестабильные позвонки в верхней части шейного отдела сращивают для профилактики сдавления спинного мозга.
Замена сустава с установкой суставного протеза показана в случаях, когда повреждение крайне ограничивает работу сустава. Полная замена тазобедренного или коленного сустава обычно эффективна.
Полная замена тазобедренного сустава
Иногда приходится заменять весь тазобедренный сустав. Полный тазобедренный сустав включает верхнюю часть (головку) бедренной кости и поверхность впадины, с которой соприкасается головка бедренной кости. Эта процедура называется полной заменой тазобедренного сустава или полной артропластикой тазобедренного сустава. Головку бедренной кости заменяют шарообразной конструкцией (протезом), выполненной из металла. Протез оснащен прочным штырем, который крепится к центру бедренной кости. Впадину заменяют металлическим корпусом с внутренней оболочкой из прочной пластмассы. |
Эндопротезирование коленного сустава
При остеоартрите коленного сустава его можно заменить искусственным суставом. Хирург под общим наркозом делает надрез над поврежденным коленным суставом. Извлекается коленная чашечка, и концы бедренной кости и большой берцовой кости полируются, чтобы облегчить присоединение частей искусственного сустава (протеза). Одна часть искусственного сустава вставляется в бедренную кость, вторая — в большую берцовую кость, после чего обе части закрепляются на месте с помощью костного цемента. |
Лекарственные препараты для лечения ревматоидного артрита
Основной целью лечения лекарственными препаратами является снижение интенсивности воспаления и, соответственно, профилактика эрозий, прогрессирования заболевания и утраты функции сустава.
Основными категориями лекарственных препаратов, используемых для лечения ревматоидного артрита, являются:
Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARD), в том числе биологические препараты
Многие из этих лекарственных препаратов используются в комбинации. Например, врач может назначить два DMARD вместе или кортикостероиды в сочетании с DMARD. Тем не менее лучшие комбинации лекарственных препаратов пока не установлены. Как правило, биологические препараты не используются в сочетании с другими биологическими препаратами, поскольку такие комбинации повышают частоту инфекций.
Все категории препаратов обладают потенциально серьезными побочными эффектами, признаки которых нужно контролировать в ходе лечения.
Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания (DMARD)
DMARD можно в целом разделить на 3 типа:
Традиционные синтетические DMARD, например метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид
Биологические DMARD, такие как ингибиторы фактора некроза опухоли [ФНО], интерлейкин [ИЛ]-6 и абатацепт
Таргетные синтетические DMARD, такие как тофацитиниб и упадацитиниб
DMARD, например метотрексат, гидроксихлорохин, лефлуномид и сульфасалазин, замедляют прогрессирование ревматоидного артрита. Эти препараты назначают почти всем больным ревматоидным артритом. Врачи обычно назначают эти препараты сразу после постановки диагноза «ревматоидный артрит». Во многих случаях для получения результата требуются недели. Даже если НПВП облегчают боль, врач с большой долей вероятности назначит DMARD, поскольку заболевание в противном случае может прогрессировать, даже если симптомы ослабились. (См. также таблицу Лекарственные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита).
Комбинации DMARD могут быть более эффективны, чем один препарат. Например, при совместном применении гидроксихлорохина, сульфасалазина и метотрексата их эффективность выше, чем при приеме одного метотрексата или комбинированном приеме двух других препаратов. Кроме того, сочетание биологических препаратов и DMARD часто более эффективно, чем монотерапия или прием определенных сочетаний DMARD. Например, метотрексат может быть назначен совместно с ингибитором ФНО.
Традиционные синтетические DMARD
Традиционные синтетические (небиологические) DMARD замедляют прогрессирование ревматоидного артрита и назначаются почти всем больным ревматоидным артритом. Они отличаются друг от друга химической структурой и фармакологическими свойствами. С применением этих препаратов связаны определенные риски, и пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков токсичности.
Метотрексат принимают внутрь один раз в неделю. В низких дозах, используемых для лечения ревматоидного артрита, он проявляет противовоспалительное действие. Метотрексат очень эффективен и начинает действовать в течение 3–4 недель, что относительно быстро для препаратов группы DMARD. Возможно рубцевание печени, но такое явление часто можно обнаружить путем мониторинга с регулярным проведением анализов крови и обратить до того, как повреждение станет серьезным. Больным, принимающим метотрексат, следует воздержаться от приема алкоголя, чтобы минимизировать риск поражения печени. Может произойти угнетение костного мозга (угнетение процессов выработки эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Всем больным, принимающим этот препарат, следует проводить общий анализ крови приблизительно один раз в 2–3 месяца. Воспаление легких (пневмонит) встречается редко. Также возможно воспаление слизистой оболочки ротовой полости и тошнота. После прекращения приема метотрексата не исключена вероятность тяжелых рецидивов артрита. Таблетки фолиевой кислоты (фолата) способны ослабить некоторые побочные эффекты, например язвы в ротовой полости. В ходе лечения метотрексатом возможно увеличение ревматоидных узелков.
Гидроксихлорохин принимают внутрь один раз в сутки. К побочным эффектам, обычно слабо выраженным, относятся сыпь, боль в мышцах и проблемы с глазами. Однако некоторые проблемы с глазами могут стать необратимыми. По этой причине пациенты, принимающие гидроксихлорохин, должны до начала курса лечения и один раз в 12 месяцев в ходе лечения проходить осмотр у офтальмолога. Если после 9-месячного курса лечения лекарственный препарат оказался неэффективным, лечение прекращают. В противном случае лечение гидроксихлорохином может быть продолжено на столько времени, сколько необходимо.
Сульфасалазин сначала назначают внутрь один раз в сутки. Препарат способен облегчить симптомы и замедлить прогрессирующее повреждение суставов. Сульфасалазин также назначают пациентам с менее тяжелым ревматоидным артритом, либо им дополняют другие лекарственные препараты для усиления их эффективности. Дозу постепенно увеличивают; улучшение обычно наблюдается в течение 3 месяцев. Поскольку сульфасалазин способен вызывать стремительное снижение числа лейкоцитов (нейтропению), анализы крови проводят через 2 недели лечения и затем приблизительно один раз в 12 недель на протяжении лечения этим препаратом. Как и другие DMARD, препарат способен приводить к расстройству желудка, диарее, проблемам с печенью, нарушениям со стороны клеток крови и сыпи. У мужчин сульфасалазин может приводить к обратимому снижению количества сперматозоидов.
Лефлуномид принимают внутрь один раз в сутки. Преимущества его применения сравнимы с преимуществами метотрексата, но первый с меньшей вероятностью будет угнетать процессы выработки клеток крови в костном мозге, приводить к аномальным печеночным пробам или воспалению легких (пневмониту). Его можно назначать одновременно с метотрексатом. Основными побочными эффектами является сыпь, нарушение функции печени, выпадение волос, диарея и, в редких случаях, поражение нервов (нейропатия).
Биологические DMARD
Биологический препарат — это препарат, производимый живыми организмами, часто с использованием клеток в лаборатории. Многие биологические препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, представляют собой антитела. Биологические препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, включают абатацепт, ритуксимаб, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) (адалимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт, голимумаб и инфликсимаб), блокатор рецептора интерлейкина-1 (анакинра), блокаторы рецептора интерлейкина-6 (тоцилизумаб и сарилумаб). (См. также таблицу Лекарственные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита).
Биологические препараты могут подавлять воспалительные процессы, что устраняет необходимость в применении кортикостероидов или позволяет снизить их дозу. Однако вмешиваясь в работу иммунной системы, биологические препараты могут повышать вероятность развития инфекций и определенных видов онкологических заболеваний. Поскольку лечение биологическими препаратами повышает риск инфекции, перед началом лечения биологическими препаратами нужно получить все необходимые вакцины (см. таблицу Защита взрослых при помощи вакцинации).
ФНО является важным элементом иммунной системы организма. Ингибирование ФНО может нарушить способность организма сопротивляться инфекциям, особенно реактивировавшимся туберкулезным инфекциям. Эти препараты не следует назначать больным с активными инфекциями. Курс лечения необходимо прекратить перед большим хирургическим вмешательством. Этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб можно применять совместно с метотрексатом, и эта комбинация часто используется. Инфликсимаб в больших дозах противопоказан больным с тяжелой сердечной недостаточностью.
Побочные эффекты ингибиторов ФНО включают потенциальный риск реактивации инфекции (особенно туберкулеза и грибковых инфекций), рака кожи, кроме меланомы, и реактивации гепатита B.
Тоцилизумаб, блокатор рецепторов ИЛ-6, назначают людям с неэффективностью или непереносимостью традиционных синтетических DMARD. Его можно использовать отдельно или иногда в сочетании с метотрексатом. Побочные эффекты включают инфекцию (например, туберкулез), подавление выработки клеток крови в костном мозге (нейтропению), анафилаксию (представляющую угрозу для жизни аллергическую реакцию) и повышение уровня печеночных ферментов. Может существовать повышенный риск перфорации кишечника при применении тоцилизумаба у людей, перенесших дивертикулит.
Сарилумаб представляет собой блокатор рецепторов интерлейкина-6 — это означает, что он прерывает один из основных химических путей развития воспаления. Этот препарат назначают больным с неэффективностью или непереносимостью традиционных синтетических DMARD. Сарилумаб может вызывать угнетение выработки клеток крови в костном мозге (нейтропению), угнетение выработки тромбоцитов в костном мозге (иногда с повышенной склонностью к кровотечениям) и повышение уровня печеночных ферментов. Как и в случае тоцилизумаба, риск перфорации кишечника также может быть повышен у людей, перенесших дивертикулит.
Абатацепт — это еще один биологический препарат, который нарушает связи между клетками, координирующими развитие воспаления. Этот препарат назначают больным с неэффективностью или непереносимостью традиционных синтетических DMARD. Побочные эффекты включают проблемы с легкими, головную боль, повышенную восприимчивость к инфекциям и инфекции верхних дыхательных путей.
Ритуксимаб — это биологический препарат, который приводит к снижению числа В-лимфоцитов — лейкоцитов, задействованных в процессах воспаления и сопротивления инфекциям. Ритуксимаб обычно резервируют для больных, у которых не удается добиться достаточного улучшения после лечения метотрексатом и ингибитором ФНО. Побочные эффекты, как и в случае прочих иммунодепрессантов, могут включать повышенную вероятность инфекций. Кроме того, при применении ритуксимаба возможны такие проявления, как сыпь, тошнота, боль в спине, зуд и повышение или снижение артериального давления. Он может вызывать тяжелое поражение печени, реактивируя гепатит B у людей, которые ранее были инфицированы этим вирусом.
Вакцина против COVID-19 может быть менее эффективна у людей, получающих ритуксимаб. Кроме того, у людей, получающих ритуксимаб, может быть менее благоприятный исход при инфицировании COVID-19. Поэтому сейчас врачи стараются применять ритуксимаб только у людей, которые не реагируют на другие биологические DMARD, а также у пациентов с определенными заболеваниями лимфатической системы и онкологическими заболеваниями.
Анакинра относится к блокаторам рецепторов интерлейкина-1 (ИЛ-1) — это означает, что препарат прерывает один из основных химических путей развития воспаления. Побочные эффекты включают инфекцию и нейтропению. Этот препарат используют редко, поскольку он не так эффективен, как другие биологические препараты, и инъекции нужно вводить ежедневно.
Таргетные синтетические DMARD
Ингибиторы Янус-киназы являются низкомолекулярными препаратами, которые нарушают связи между клетками, координирующими развитие воспаления, ингибируя определенный фермент Янус-киназу (JAK). К ингибиторам JAK относятся следующие препараты (см. также таблицу Лекарственные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита):
Тофацитиниб назначают больным, получавшим метотрексат при отсутствии достаточного улучшения состояния. Тофацитиниб можно назначать одновременно с метотрексатом.
Упадацитиниб назначается взрослым пациентам с активным ревматоидным артритом от средней до тяжелой степени тяжести при недостаточной эффективности метотрексата.
Барицитиниб назначают больным с неэффективностью или непереносимостью ингибиторов ФНО.
Поскольку лечение ингибиторами JAK повышает риск инфекции, включая инфекцию опоясывающего лишая, перед началом лечения ингибитором JAK необходимо пройти вакцинацию против опоясывающего лишая. Врач также должен обсудить с пациентом потенциально повышенный риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных с этим классом препаратов. К серьезным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы относятся инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Некоторые пациенты подвержены более высокому риску возникновения этих побочных эффектов, поэтому перед назначением этих препаратов следует оценить их риски и пользу. Эти препараты также повышают риск развития немеланомного рака кожи и, возможно, других типов рака. Они также могут вызывать повышение уровня холестерина.
Другие иммунодепрессанты
Другие иммунодепрессанты, включая азатиоприн и циклоспорин (иммуномодулирующий препарат), менее эффективны и редко используются из-за повышенного риска их токсичности. Они назначаются только людям, у которых лечение традиционными DMARD не позволяет в достаточной мере контролировать симптомы.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВП могут использоваться для симптоматического лечения ревматоидного артрита. Они не останавливают прогрессирующее повреждение вследствие ревматоидного артрита, и по этой причине не рассматриваются в качестве лечения первой линии. (См. также таблицу Лекарственные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита).
НПВП могут уменьшать отек в пораженных суставах и облегчать боль и скованность. Их можно принимать внутрь или наносить непосредственно на кожу над болезненными суставами. Ревматоидный артрит, в отличие от остеоартрита, сопровождается сильным воспалением. Поэтому лекарственные препараты, уменьшающие воспаление, в том числе НПВП, имеют важное преимущество над такими лекарственными препаратами, как парацетамол, которые снимают боль, но не лечат воспаление. Однако НПВП, как правило, не следует назначать больным с наличием в анамнезе язв пищеварительного тракта (пептических язв), в том числе язв желудка или двенадцатиперстной кишки, поскольку НПВП способны вызывать расстройство желудка и кровотечение из язв. Лекарственные препараты из группы ингибиторов протонной помпы (например, эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол) могут снизить риск развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (см. таблицу Лекарственные препараты, применяемые для лечения повышенной кислотности в желудке).
Другие возможные побочные эффекты от приема НПВП могут включать головную боль, дезориентацию, повышение артериального давления, ухудшение функции почек, отек и снижение функции тромбоцитов, приводящее к появлению кровоподтеков или кровотечений. Если у больного после приема аспирина развивается крапивница, воспаление и отек в носовой полости либо астма, такие же симптомы возможны после приема других НПВП. НПВП могут увеличивать риск сердечного приступа и инсульта. Риск повышается при приеме препарата в повышенных дозах и в течение продолжительного периода.
Аспирин больше не применяется для лечения ревматоидного артрита, поскольку его эффективные дозы, как правило, токсичны.
Ингибиторы циклооксигеназы (СОХ-2) (коксибы, например, целекоксиб) входят в группу НПВП, сходных по действию с другими НПВП, но риск повреждения желудка при их приеме немного ниже, и они не влияют на функцию тромбоцитов и не приводят к появлению кровоподтеков или кровотечений, подобно другим НПВП. Однако если больной принимает также аспирин, вероятность повреждения желудка становится сравнимой с таковой от приема других НПВП. Следует проявлять осмотрительность при назначении коксибов и, вероятно, всех НПВП на длительный срок, или при назначении их пациентам с риском развития сердечного приступа и инсульта.
Кортикостероиды
Кортикостероиды — это мощные противовоспалительные препараты, которые подавляют иммунную систему. Кортикостероиды, например преднизон, являются наиболее эффективными препаратами для снижения интенсивности воспаления и облегчения симптомов ревматоидного артрита в любой части тела. (См. также таблицу Лекарственные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита).
В настоящее время достоверно не установлено, способны ли кортикостероиды замедлить прогрессирование ревматоидного артрита. Кроме того, продолжительный прием кортикостероидов практически всегда сопровождается побочными эффектами, потенциально затрагивающими почти все органы (см. Кортикостероиды: применение и побочные эффекты). Поэтому врачи обычно назначают кортикостероиды для кратковременного применения в следующих ситуациях:
в начале лечения тяжелых симптомов (пока не подействуют DMARD);
при острых рецидивах с поражением множества суставов.
Они также эффективны для лечения ревматоидного воспаления, не затрагивающего суставов, например, в оболочках, покрывающих легкие (плевральные оболочки), или в сумках, окружающих сердце (перикард).
В связи с вероятностью развития побочных эффектов практически во всех случаях используются наиболее низкие эффективные дозы. При инъекционном введении кортикостероида в полость сустава у больного не наблюдается побочных эффектов, характерных для перорального или внутривенного приема кортикостероида. Кортикостероиды можно вводить непосредственно в полость пораженного сустава для быстрого, кратковременного снятия боли и отека.
При длительном применении кортикостероиды могут приводить к набору веса, повышению артериального давления, диабету, истончению кожи и появлению на ней кровоподтеков, глаукоме и другим проблемам с глазами, таким как катаракта, а также повышать риск некоторых инфекций.
Кортикостероиды: применение и побочные эффекты
Кортикостероиды являются самыми сильными лекарственными препаратами для снижения воспаления в организме. Они применяются при любых заболеваниях, сопровождающихся воспалительной реакцией. В качестве примера можно привести ревматоидный артрит и прочие болезни соединительной ткани, множественный склероз, а также такие неотложные состояния, как отек головного мозга вследствие рака, приступы астмы и тяжелые аллергические реакции. При тяжелой воспалительной реакции такие препараты часто позволяют сохранить больному жизнь. Кортикостероиды можно:
Например, кортикостероиды могут использоваться в виде ингаляционных препаратов для лечения астмы. Их можно использовать в виде назального спрея для лечения сенной лихорадки (аллергического ринита). Их можно использовать в виде глазных капель для лечения воспаления глаз (увеита). Их можно наносить непосредственно на пораженный участок для лечения определенных кожных проявлений, например, экземы или псориаза. Или вводить в сустав, воспалившийся вследствие ревматоидного артрита или другого заболевания. Кортикостероиды разработаны синтетические, и их механизм действия сходен с механизмом действия кортизола (или кортизона), стероидного гормона, синтезируемого внешним (корковым) слоем надпочечников — отсюда термин «кортикостероиды» (лат. cortex — кора). Однако многие синтетические кортикостероиды характеризуются большей эффективностью и длительностью действия по сравнению с кортизолом. Несмотря на различия в действии, по своей химической структуре кортикостероиды сходны с анаболическими стероидами (например, тестостероном), которые вырабатываются в организме и которыми иногда злоупотребляют спортсмены. В качестве примеров кортикостероидов можно привести преднизон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон, беклометазон, флунизолид и флутиказон. Все эти препараты очень сильные по своему действию (хотя сила их действия зависит от дозы). Гидрокортизон — кортикостероид с более низкой эффективностью, входящий в состав безрецептурных кожных кремов. Кортикостероиды ухудшают способность организма сопротивляться инфекциям посредством уменьшения воспалительных реакций, особенно при пероральном или внутривенном приеме. По причине этого побочного эффекта их следует назначать с особой осмотрительностью больным с инфекционными заболеваниями. Препараты для перорального и внутривенного введения способны вызывать или усугублять повышение артериального давления, сердечную недостаточность, сахарный диабет, пептические язвы и остеопороз. Таким образом, кортикостероиды в таких ситуациях назначают только тогда, когда преимущества намного превышают риски. При пероральном или внутривенном введении в течение срока, превышающего 2 недели, курс лечения кортикостероидами не следует резко прерывать. Это связано с тем, что кортикостероиды ингибируют выработку надпочечниками кортизола, и для восстановления необходимых темпов его выработки требуется некоторое время. В связи с этим после завершения курса лечения кортикостероидами доза снижается постепенно. Больному, принимающему кортикостероиды, необходимо в точности придерживаться инструкций врача по дозировке препарата. Длительное применение кортикостероидов, особенно в больших дозах и в случае перорального или внутривенного приема, всегда ведет к различным побочным эффектам, затрагивающим почти каждый орган. Распространенные побочные эффекты включают истончение кожи с появлением растяжек и кровоподтеков, повышенное артериальное давление, повышенные уровни сахара в крови, катаракту, одутловатость лица (лунообразное лицо) и живота, истончение рук и ног, плохую заживляемость ран, задержку роста у детей, вымывание кальция из костей (с возможностью развития остеопороза), голод, прирост массы тела и резкие перепады настроения. Ингаляционные кортикостероиды и кортикостероиды, которые наносят непосредственно на кожу, имеют меньше побочных эффектов, чем кортикостероиды, вводимые внутрь, в вену или путем инъекции. |
Прогноз при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит уменьшает ожидаемую продолжительность жизни, однако это влияние снизилось с улучшением методов лечения, и разница, по-видимому, очень невелика. Основными причинами смерти среди пациентов с ревматоидным артритом, по-видимому, являются респираторные заболевания (например, интерстициальное заболевание легких и пневмония), сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. К смерти также могут приводить побочные эффекты лечения иммунодепрессантами (например, инфекции и повышенный риск развития онкологических заболеваний). В редких случаях ревматоидный артрит проходит самопроизвольно.
Несмотря на то что у большинства людей лечение приводит к улучшению, устойчивая ремиссия наблюдается менее чем у половины больных. Минимум у 10% пациентов с ревматоидным артритом в конечном итоге развивается тяжелая инвалидность, несмотря на всестороннее лечение. Факторы, которые позволяют предположить неблагоприятный прогноз:
Европеоидное происхождение, женский пол или и то и другое
Наличие ревматоидных узелков
Пожилой возраст на момент начала заболевания
Воспаление 20 или более суставов
Курение сигарет
Ожирение
Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Высокий уровень ревматоидного фактора или антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП)
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этих ресурсов.
Фонд по борьбе с артритом (Arthritis Foundation): информация о ревматоидном артрите и других типах артрита, а также о доступных методах лечения, советы по образу жизни и другие ресурсы
