Пептическая язва представляет собой круглую или овальную раневую поверхность, в которой слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки изъедена желудочной кислотой и пищеварительными соками.
Пептические язвы могут быть результатом инфицирования бактериями Helicobacter pylori или использования лекарственных препаратов, таких как аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые ослабляют слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки.
Дискомфорт, вызванный язвами, появляется и исчезает, и обычно он связан с приемом пищи (иногда состояние улучшается после еды, а иногда ухудшается).
Диагноз пептической язвенной болезни ставят на основании симптомов боли в желудке и результатов обследования желудка с помощью гибкого зонда с оптической системой (эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта) и анализа на Helicobacter pylori.
Для снижения кислотности желудка назначаются лекарственные препараты, а для ликвидации Helicobacter pylori часто используются антибиотики.
(См. также Общие сведения о гастрите и пептической язвенной болезни).
Язвы проникают в слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки (начальный сегмент тонкой кишки). Язвы могут варьироваться в размере от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Язвы могут развиваться в любом возрасте, включая младенчество и детство, но они наиболее распространены среди взрослых среднего возраста.
Гастрит (воспаление желудка) может развиться в язвенную болезнь.
Названия, данные определенным язвам, позволяют идентифицировать их по анатомической локализации или по обстоятельствам, при которых они развились.
Язвы двенадцатиперстной кишки, наиболее распространенный тип пептических язв, локализованы на протяжении первых нескольких сантиметров двенадцатиперстной кишки.
Язвы желудка менее распространены и обычно наблюдаются в нижней части желудка.
Если часть желудка удалена хирургически, то в месте, где оставшаяся часть желудка соединяется с кишкой, могут развиться краевые язвы.
Подобно язвам при остром стрессовом гастрите, стрессовые язвы могут развиться в результате стресса, вызванного тяжелым заболеванием, ожогами кожи или повреждением. Стрессовые язвы встречаются в желудке и в двенадцатиперстной кишке.
Причины пептической язвенной болезни
Язвенная болезнь развивается, когда нормальная защита и механизмы постоянного обновления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки ослаблены, что повышает вероятность повреждения слизистой оболочки желудочной кислотой.
Двумя наиболее распространенными причинами пептических язв являются:
Инфекция Helicobacter pylori желудка
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен или напроксен
Инфекция, вызванная H. pylori, присутствует у 50–70% пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки и у 30–50% пациентов с язвами желудка.
Применение НПВП является причиной более 50% пептических язв. Однако у большинства людей, которые принимают НПВП, пептические язвы не развиваются.
У курящих пептическая язва может развиться с большей вероятностью, чем у некурящих, залечивается медленнее и вероятен ее повтор.
Несмотря на то, что алкоголь увеличивает выработку кислоты в желудке, представляется, что употребление умеренного количества алкоголя не вызывает язвы и не замедляет их заживление.
Язвы могут возникать на фоне стресса. Врачи выявили более высокую заболеваемость язвенной болезнью в Японии после землетрясения и в Нью-Йорке после терактов 9/11.
Редкой причиной пептических язв является тип рака, высвобождающий гормон под названием гастрин, который вызывает избыточную выработку кислоты (см. синдром Золлингера-Эллисона). Симптомы злокачественных язв очень похожи на симптомы незлокачественных язв. Однако злокачественные язвы обычно плохо поддаются лечению, используемому для незлокачественных язв.
Приблизительно у 50–60 % детей с язвами двенадцатиперстной кишки есть родственники с пептической язвенной болезнью.
Симптомы пептической язвенной болезни
Симптомы пептической язвенной болезни могут меняться в зависимости от локализации язвы и возраста человека. Например, у детей, пожилых людей и у людей с язвами, вызванными применением НПВП, может не быть обычных симптомов, либо симптомы могут вообще отсутствовать. В таких случаях язвы обнаруживаются только тогда, когда развиваются осложнения.
Наиболее распространенный симптом пептической язвы
Слабая или умеренная боль в верхней части брюшной полости
Боль обычно описывается как постоянно ноющая, жгучая, тупая, или как болезненное ощущение или иногда ощущение голода, и обычно ощущается в верхней части брюшной полости чуть ниже грудины. Она обычно облегчается при приеме пищи или антацидов. Типичная язва обычно заживает и возникает повторно. Таким образом, боль может ощущаться в течение дней или недель, затем уменьшаться или исчезать, а затем снова появляться с рецидивом язвы. Только у половины людей имеются типичные симптомы.
Симптомы язв двенадцатиперстной кишки обычно имеют закономерности. У людей обычно нет боли при пробуждении, но она появляется к середине утра. Питье молока или потребление продуктов (которые выступают в роли буфера для желудочной кислоты), или применение антацидов часто облегчает боль, но она обычно возвращается через 2 или 3 часа. Часто отмечается боль, нарушающая сон. Часто боль появляется один или несколько раз в день в течение от одной до нескольких недель, а затем может пройти без лечения. Однако боль обычно возникает вновь, часто в течение первых 2 лет, а в некоторых случаях — через несколько лет. Люди обычно замечают появление закономерности и часто на собственном опыте могут предсказать, когда рецидив более вероятен (обычно весной и осенью, а также в периоды стресса).
Симптомы язвы желудка, краевой язвы и стрессовой язвы, в отличие от язв двенадцатиперстной кишки, не позволяют заметить никаких закономерностей. Еда может временно облегчать боль, или же еда может причинять боль, а не облегчать ее. Язвы желудка иногда вызывают появление шрамов и отек тканей, ведущих в тонкую кишку, что может служить препятствием для выведения пищи из желудка. Такое блокирование прохода может вызвать после еды вздутие, тошноту или рвоту.
Осложнения пептической язвенной болезни
Большинство пептических язв может быть вылечено без осложнений. Однако в некоторых случаях при пептических язвах могут развиться потенциально опасные для жизни осложнения, такие как:
кровотечение (кровоизлияние);
Пенетрация
Перфорация
закупорка (блокада);
Онкологические заболевания
кровотечение;
Кровотечение (кровоизлияние) является наиболее частым осложнением язвенной болезни, даже когда она не сопровождается болью (см. Желудочно-кишечное кровотечение). Симптомами кровоточащей язвы могут быть рвотные массы, содержащие ярко-красную кровь или красновато-коричневые скопления частично переваренной крови, которые похожи на кофейную гущу (гематемезис), а также черный, дегтеобразный кал (мелена) или очевидно кровянистые каловые массы (гематохезия). Небольшие количества крови в кале могут остаться незамеченными, но если они повторяются, то могут привести к анемии. Потеря крови также может привести к слабости, снижению кровяного давления в положении стоя, потливости, жажде и обморокам.
Кровотечение может быть также следствием других заболеваний пищеварительной системы, но врачи начинают обследование с поиска источника кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Если кровотечение не массивное, то врач использует гибкий оптический зонд (эндоскоп) для проведения эндоскопии верхних отделов ЖК тракта. Если замечена кровоточащая язва, то для ее прижигания (т. е., прекращения кровотечения с помощью тепла) можно использовать эндоскоп. Врач может также использовать эндоскоп для введения материала, способствующего сворачиванию крови в кровоточащей язве.
Если источник найти не удается, а кровотечение не тяжелое, то лечение включает в себя применение лекарственных препаратов, подавляющих выработку кислоты, таких как блокаторы гистаминовых H2-рецепторов (H2) или ингибиторы протонного насоса. Пациентам также часто вводят жидкости в вену (внутривенно), и они ничего не принимают перорально, что позволяет пищеварительному тракту отдохнуть. В случае неэффективности этих мер может понадобиться хирургическое вмешательство.
Пенетрация
Язва может пенетрировать (проникать) через мышечную стенку желудка или двенадцатиперстной кишки (начального сегмента тонкой кишки) и распространяться на смежный орган, такой как печень или поджелудочная железа. Такое проникновение вызывает интенсивную, проникающую, постоянную боль, которая может ощущаться в другой области тела, помимо пораженной области. Например, когда язва двенадцатиперстной кишки проникает в поджелудочную железу, может болеть спина. Когда человек изменяет положение, боль может усилиться.
Для диагностики пенетраций врачи используют визуализирующие обследования, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Если лекарственные препараты не излечивают язву, то может понадобиться хирургическое вмешательство.
Перфорация
Язвы на передней поверхности двенадцатиперстной кишки или, реже, желудка могут пройти через стенку органа, создавая отверстие (перфорацию) в свободное пространство брюшной полости. В результате появляется внезапная, интенсивная или постоянная боль. Боль быстро распространяется на всю брюшную полость. Человек может чувствовать боль в одном или обоих плечах. Глубокое дыхание и изменение положения усиливают боль, поэтому человек часто пытается лежать неподвижно. При пальпации живот болезнен, и болезненность ухудшается, если врач глубоко надавливает на живот, а затем внезапно прекращает давление. (Врачи называют это болезненностью при внезапном ослаблении давления).
Симптомы перфорации могут быть менее интенсивными у пожилых людей, у людей, принимающих кортикостероиды или иммунодепрессанты, или у тяжело больных. Повышенная температура указывает на развитие инфекции в брюшной полости. Если заболевание не лечить, то может развиться шок.
Для подтверждения диагноза врачи проводят рентгенологические обследования или КТ.
Эта экстренная ситуация (под названием острый живот) требует срочного хирургического вмешательства и внутривенного введения антибиотиков.
Обструкция
Припухлость воспаленных тканей вокруг язвы или рубцевание, возникшее после предыдущих обострений язвенной болезни, может сузить выходное отверстие желудка или двенадцатиперстную кишку. Пациенты с этим типом обструкции могут страдать от частой рвоты, при которой зачастую извергаются большие объемы пищи, принятой за несколько часов до этого. Ощущение переполнения после еды, вздутие и отсутствие аппетита являются симптомами обструкции. С течением времени рвота может привести к снижению массы тела, обезвоживанию и дисбалансу химических веществ (электролитов) в организме.
Врачи ставят диагноз обструкции на основании результатов рентгенологического обследования.
Лечение язвы и отечности в большинстве случаев уменьшает выраженность обструкции, вызванной шрамами, но в тяжелых случаях может потребоваться эндоскопическое расширение или хирургическое вмешательство.
Онкологические заболевания
У людей с язвенной болезнью, вызванной Helicobacter pylori, вероятность развития рака желудка в дальнейшем в 3-6 раз выше. Никакого повышенного риска развития рака из язв, вызванных другими причинами, не наблюдается.
Диагностика пептической язвенной болезни
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Когда человек страдает от характерной боли в желудке, врач подозревает язву. Иногда врач просто лечит пациента от язвы, чтобы увидеть, исчезают ли симптомы (так называемая «эмпирическая терапия»). Если симптомы разрешаются, то у больного скорее всего была язва.
Для подтверждения диагноза может быть необходимо проведение анализов, особенно когда симптомы не исчезают после нескольких недель лечения или когда они впервые появляются у человека старше 45 лет или у человека, у которого наблюдаются другие симптомы, такие как снижение массы тела, поскольку рак желудка может вызывать подобные симптомы. Кроме того, когда тяжелая язвенная болезнь не поддается лечению, особенно если у человека несколько язв или язвы расположены в необычных местах, врач может подозревать наличие основного заболевания, заставляющего желудок вырабатывать чрезмерные количества кислоты.
Чтобы диагностировать язвенную болезнь и определить ее причину, врач проводит эндоскопию верхних отделов ЖК тракта (процедуру, проводимую с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования, который называется эндоскоп).
Во время эндоскопии врач может провести биопсию (взятие образца ткани для исследования под микроскопом), чтобы определить, является ли язва желудка злокачественной, и выявить наличие бактерий Helicobacter pylori. Эндоскоп также можно использовать, чтобы остановить активное кровотечение и уменьшить вероятность возникновения повторного кровотечения из язвы.
Анализы крови для измерения уровней гастрина проводятся у людей с возможным синдромом Золлингера-Эллисона.
Лечение пептической язвенной болезни
Антибиотики;
препараты, снижающие кислотность;
антациды;
иногда хирургическое вмешательство.
Поскольку заражение бактериями H. pylori является основной причиной развития язв, лечение инфекции H. pylori комбинацией из двух антибиотиков вместе, включая висмута субсалицилат и ингибитор протонного насоса (так называемая квадротерапия), назначается при диагностике инфекции. Могут применяться несколько разных антибиотиков, включая амоксициллин, кларитромицин, метронидазол и тетрациклин. Некоторые виды лечения включают два антибиотика и ингибитор протонной помпы без висмута субсалицилата (так называемая трехкомпонентная терапия).
Лекарственные препараты, снижающие кислотность, блокируют выработку желудочной кислоты. Наиболее часто используемые лекарственные препараты, снижающие кислотность, включают ингибиторы протонной помпы и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (H2) (см. также Медикаментозное лечение повышенной кислотности желудка). Ингибиторы протонной помпы способствуют заживлению язв у большего процента людей в более короткий промежуток времени, чем при применении блокаторов H2-рецепторов и поэтому обычно являются более предпочтительными при лечении язвы, чем блокаторы H2-рецепторов.
Антациды, например, жидкости или таблетки, содержащие карбонат кальция или подобные вещества, нейтрализуют желудочную кислоту, но не блокируют ее выработку.
Нейтрализация или снижение кислотности в желудке способствует заживлению язв, независимо от причины их возникновения. У большинства людей лечение продолжается в течение 4–8 недель. Несмотря на то, что щадящие диеты могут помочь понизить кислотность, нет никаких свидетельств, подтверждающих мнение о том, что такие диеты увеличивают скорость заживления или предотвращают рецидивы язвенной болезни. Однако целесообразно избегать потребления продуктов, которые, как кажется самому больному, способствуют усилению боли и вздутия. Также важно исключить возможные раздражители желудка, такие как НПВП, алкоголь и никотин.
Хирургическое вмешательство по поводу язв в настоящее время требуется редко, потому что лекарственные препараты очень эффективно излечивают пептические язвы, а эндоскопия очень эффективно останавливает активные кровотечения. Хирургическое вмешательство используется прежде всего для лечения осложнений пептической язвы, таких как:
перфорация;
обструкция, не реагирующая на лекарственные препараты, или рецидивирующая;
два или более серьезных эпизода язвенного кровотечения;
подозрение на злокачественность язвы желудка;
тяжелые и частые рецидивы пептических язв.
Для лечения этих осложнений может проводиться ряд хирургических процедур. Хирургическое вмешательство также может проводиться для уменьшения выработки кислоты и обеспечения правильного дренирования желудка. Однако язвы могут рецидивировать и после хирургического вмешательства, а каждая такая процедура может вызвать собственные проблемы, такие как снижение массы тела, плохое пищеварение, частые опорожнения кишечника (синдром сбрасывания) и анемия.
Прогноз при пептической язвенной болезни
При успешном лечении инфекции Helicobacter pylori пептическая язвенная болезнь возвращается лишь у 10 % пациентов. Однако, если инфекция Helicobacter pylori не ликвидирована, пептическая язвенная болезнь рецидивирует у 50 % инфицированных людей.
