Туберкулез (ТБ)

В первые несколько недель инфекции некоторые бактерии могут мигрировать из легких в близлежащие лимфатические узлы. Эти лимфатические узлы расположены в непосредственной близости от легких, в месте входа бронхов в легкие. У большинства людей инфекция не распространяется дальше, бактерии переходят в дремлющую (неактивную) форму и не вызывают никаких симптомов.

Тем не менее, при первичной инфекции у очень маленьких детей (с более слабой системой защиты от инфекции) и людей с ослабленной иммунной системой может развиться пневмония и/или поражение туберкулезом других органов (внелегочный туберкулез). Кроме того у детей младшего возраста пораженные лимфатические узлы могут существенно увеличиваться в размерах, сдавливая бронхи и вызывая симптомы.

Как правило, во время первичного инфицирования заболевание не заразно.

При латентной инфекции бактерии остаются живыми, но в состоянии покоя внутри макрофагов в течение многих лет. Организм отгораживает бактерий внутри скопления клеток, образующих маленькие рубцы. Дремлющие бактерии не размножаются и не вызывают симптомов. В большинстве случаев эти бактерии остаются в дремлющем состоянии и никогда не вызывают никаких дальнейших проблем.

При развитии латентной инфекции заболевание не заразно.

У малой доли инфицированных людей «дремлющие» туберкулезные бактерии в конце концов начинают размножаться и вызывают активное заболевание. Этот переход из латентного состояния называется реактивацией. На этой стадии инфицированный человек заболевает и может стать переносчиком заболевания.

Более чем в половине случаев латентные бактерии активируются в течение первых 2 лет после первичного инфицирования. Иногда они остаются скрытыми в течение очень длительного времени, даже десятилетий.

Как правило, врачи не знают, почему дремлющие бактерии активируются, но реактивация более вероятна в случаях, когда функция иммунной системы человека нарушается, особенно ВИЧ-инфекцией.

Другие факторы риска, повышающие вероятность реактивации:

• сахарный диабет;

• рак головы и шеи;

• хирургическая операция по частичному или полному удалению желудка;

• серьезные хронические проблемы с почками;

• употребление табака;

• существенная потеря веса;

• прием препаратов, подавляющих иммунную систему (например, кортикостероидов и других препаратов, таких как адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб);

• очень пожилой возраст.

Как и большинство инфекционных заболеваний, туберкулез распространяется быстрее и намного опаснее для людей с ослабленной иммунной системой. В таких случаях туберкулез может угрожать жизни.

Микобактерия туберкулеза может обитать только в человеке. Переносчиками бактерии обычно не могут быть животные, насекомые, почва или другие неживые объекты. Люди заражаются туберкулезом почти исключительно посредством вдыхания воздуха, зараженного лицом с активным туберкулезом. При физическом контакте с больным туберкулезом заболевание не передается, потому что бактерии Mycobacterium tuberculosis распространяются практически только воздушным путем.

Больной активной формой туберкулеза легких или голосового аппарата (гортани) могут заразить воздух бактериями при кашле, чиханье и даже разговоре или пении. Эти бактерии могут находиться в воздухе в течение нескольких часов. Если другой человек их вдыхает, он заражается. Таким образом, люди, контактирующие с больным активной формой туберкулеза (например, члены семьи или работники системы здравоохранения), находятся в группе повышенного риска инфицирования. Однако как только люди начинают эффективное лечение, риск распространения инфекции быстро уменьшается, обычно примерно через 2 недели.

Люди со скрытой формой инфекции или микобактерией туберкулеза, которая находится не в легких или гортани, не выделяют бактерии в воздух и поэтому не могут распространять инфекцию.

Хотя микобактерии туберкулеза живут только в человеческом организме, существуют родственные микобактерии, которые поражают животных. Одной из этих родственных микобактерий является Mycobacterium bovis. Чаще всего она заражает крупный рогатый скот и иногда вызывает инфекцию у людей, которые пьют непастеризованное молоко от инфицированных коров. В странах, где проводится обследование крупного рогатого скота на туберкулез и пастеризация молока, инфекция, вызванная этими бактериями, редко представляет собой проблему. Тем не менее, сыр из непастеризованного молока от зараженного крупного рогатого скота, который иногда незаконно привозят в Соединенные Штаты Америки из других стран, в некоторых случаях приводит к инфицированию. В случае заражения легких Mycobacterium bovis люди могут передавать бактерии другим, когда кашляют или чихают. Также подвержены риску заражения люди, работающие в бойнях.

Переход туберкулеза из латентной инфекции в активную форму заболевания бывает разным. Прогрессирование до активной формы заболевания гораздо более вероятно и происходит намного быстрее у людей с ВИЧ-инфекцией и другими факторами риска. Если человек с ВИЧ-инфекцией заражается микобактерией туберкулеза и не получает надлежащего лечения ВИЧ, то вероятность развития активной формы заболевания за год у него составляет 10 %. В сравнении с этим у людей со скрытой формой туберкулеза, но при условии отсутствия ВИЧ-инфекции, шанс развития активной формы заболевания за время всей своей жизни составляет примерно 5–10 %.

У людей с полноценно функционирующей иммунной системой активный туберкулез в основном ограничивается только легкими (легочная форма туберкулеза).

Внелегочный туберкулез (туберкулез за пределами легких) обычно развивается из легочной формы туберкулеза, которая распространяется из легких через кровь и поражает другие части тела. Как и в легких, инфекция может не провоцировать развитие заболевания, но бактерии остаются в латентной форме в очень маленьком рубце. Латентные бактерии в таких рубцах могут активироваться позднее, вызывая симптомы со стороны затронутых органов.

Милиарный туберкулез развивается, когда большое количество бактерий попадает в кровоток и распространяется по всему организму. Этот тип туберкулеза может быть опасным для жизни.

Первичная инфекция редко вызывает симптомы, но если они появляются, то это обычно утомляемость, кашель и легкое повышение температуры. Тонкая двухслойная мембрана, которая покрывает легкие, может воспаляться и вызывать боль в груди.

У многих людей с латентной инфекцией симптомы отсутствуют.

Некоторые люди с активным туберкулезом легких не имеют никаких симптомов, за исключением плохого самочувствия, усталости, потери аппетита и потери веса. Эти симптомы развиваются постепенно в течение нескольких недель. У других людей также есть симптомы, которые указывают на инфекцию легкого, например, кашель.

Кашель является самым распространенным симптомом туберкулеза легких. Поскольку заболевание развивается медленно, инфицированный человек может считать причиной кашля курение, недавно перенесенный грипп, простуду или астму. Может откашливаться небольшое количество зеленоватой или желтоватой мокроты, обычно с утра после пробуждения. Со временем в мокроте могут появляться сгустки крови, хотя большое количество крови встречается редко.

Человек может просыпаться ночью мокрый насквозь от холодного пота, при наличии или отсутствии повышения температуры. Иногда поты настолько сильные, что человеку необходимо переодеться или даже поменять постельное белье. Однако туберкулез не всегда вызывает ночные поты. Кроме того, существует множество других заболеваний, которые вызывают ночные поты.

Быстрое развитие одышки и боль в груди может свидетельствовать о наличии воздуха (пневмоторакс) или жидкости (плевральный выпот) в пространстве между легкими и грудной стенкой. Около трети туберкулезных инфекций сначала проявляются в виде плеврального выпота. Без лечения у многих больных туберкулезом со временем развивается одышка при распространении инфекции в легкие.

Наиболее часто внелегочный туберкулез развивается в следующих участках:

• лимфатические узлы;

• Почки

Туберкулез может также поражать кости, головной мозг, брюшную полость, двухслойную околосердечную сумку (перикард), суставы (особенно опорные суставы, такие, как тазобедренные и коленные), а также половые органы. При такой локализации диагностика туберкулеза усложняется.

Симптомы внелегочного туберкулеза бывают неопределенными, как правило, выражаются в усталости, плохом аппетите, перемежающейся лихорадке, потах и возможной потере веса.

Иногда инфекция вызывает боль, дискомфорт, скопление гноя (абсцесс) или другие симптомы, в зависимости от пораженного участка:

• Лимфатические узлы: При возникновении туберкулезной инфекции бактерии могут мигрировать из легких в лимфатические узлы, дренирующие легкие. Если естественные защитные механизмы организма могут сдерживать инфекцию, ее прогрессирование останавливается, и бактерии переходят в латентную фазу. Однако у очень маленьких детей иммунная защита более слабая. У них лимфатические узлы могут настолько увеличиваться, что начинают сдавливать бронхи, вызывая громкий кашель с металлическим оттенком и, в некоторых случаях, спадение легкого. В некоторых случаях бактерии распространяются по лимфатическим сосудам в шейные лимфатические узлы. Инфекция в шейных лимфатических узлах может прорываться сквозь кожу и выделять гной. Иногда бактерии перемещаются с током крови в лимфатические узлы в других частях тела.

• Почки и мочевой пузырь: инфекция почек может вызывать повышение температуры, боли в спине, а также появление в моче гноя и, иногда, крови. Инфекция обычно распространяется на мочевой пузырь, что приводит к частому и болезненному мочеиспусканию.

• Гениталии: Туберкулез может также распространяться на половые органы. У мужчин генитальный туберкулез вызывает увеличение размеров мошонки. У женщин он вызывает хроническую боль в области малого таза и бесплодие, а также повышает риск внематочной беременности (эктопической беременности).

• Головной мозг: Туберкулез, который заражает ткани, покрывающие головной мозг (туберкулезный менингит), несет угрозу для жизни. В Соединенных Штатах и в других развитых странах чаще всего туберкулезный менингит наблюдался среди пожилых людей или людей с ослабленной иммунной системой. В регионах, где туберкулез распространен среди детей, туберкулезный менингит чаще всего встречается среди детей в возрасте от рождения до 5 лет. К симптомам относится жар, постоянная головная боль, ригидность мышц шеи, тошнота, спутанность сознания и сонливость, которая может привести к коматозному состоянию. Туберкулез также может инфицировать собственно головной мозг, образуя массу под названием туберкулема. Туберкулема сопровождается такими симптомами, как головные боли, судороги и мышечная слабость. Туберкулемы также чаще встречаются и наносят больший вред у людей с ВИЧ-инфекцией.

• Перикард: При туберкулезном перикардите перикард (двухслойная околосердечная сумка) уплотняется и иногда начинает пропускать жидкость в пространство между перикардом и сердцем. Это ограничивает способность сердца перекачивать кровь и вызывает лихорадку, боль в груди, расширение шейных вен и затруднение дыхания. В тех частях света, где туберкулез распространен, туберкулезный перикардит является распространенной причиной сердечной недостаточности.

• Кишечник: Кишечный туберкулез возникает в основном в странах, в которых не решена проблема туберкулеза у коров. Им заражаются при употреблении в пищу или при питье непастеризованных молочных продуктов, зараженных Mycobacterium bovis. Эта инфекция может вызывать боль, понос, закупорку кишечника и выделение алой крови из заднего прохода. Может развиваться отек тканей в брюшной полости. Такой отек иногда неправильно принимается за рак.

• Кожа: Туберкулез может распространяться с другого места, например, из лимфатических узлов или костей, на кожу (так называемый кожный туберкулез). Он может привести к образованию безболезненных твердых уплотнений. В конце концов, эти уплотнения увеличиваются и образуют открытые язвы. Могут образовываться каналы между зараженной областью внутри тела и кожей, и гной может протекать через них.

Когда туберкулез поражает кожу

Изображение

© Springer Science+Business Media

У людей, страдающих туберкулезом, на рентгенограмме грудной клетки, как правило, наблюдаются отклонения. Однако эти отклонения при туберкулезе часто напоминают другие заболевания, поэтому диагноз может зависеть от результатов туберкулиновой кожной пробы и исследования мокроты на Mycobacterium tuberculosis.

Образец мокроты исследуется под микроскопом, чтобы искать туберкулезные бактерии, и используется для того, чтобы выполнить посев. Микроскопическое исследование дает результаты быстрее, чем посев, но при этом оно менее точное. Оно может выявить только около половины случаев туберкулеза, идентифицируемых при помощи посева. Однако стандартные посевы могут длиться в течение многих недель из-за медленного роста бактерий туберкулеза. Поэтому лечение больного с подозрением на туберкулез начинается, когда врач еще ожидает результаты исследования и посева мокроты. Широкодоступный стандартный посев устанавливает рост микобактерии туберкулеза в течение 21 дня.

Лабораторное исследование

Анализы на кислотоустойчивые бактерии (КУБ)

Исследования, которые увеличивают количество генетического материала бактерий (так называемые тесты амплификации нуклеиновых кислот), могут подтвердить наличие Mycobacterium tuberculosis в течение 24–48 часов. Обновленный вариант этого исследования может дать результаты уже через 2 часа. Часто используется образец мокроты, но при необходимости могут быть использованы образцы других тканей, таких, как лимфатический узел.

Генетические тесты также могут быстро показать наличие устойчивости микобактерий туберкулеза к некоторым обычным лекарственным препаратам, которые применяются при лечении туберкулеза, и помочь врачам выбрать эффективную терапию. С помощью данных тестов обнаруживают мутации в генах бактерий, которые обеспечивают их устойчивость к некоторым препаратам.

Туберкулиновая кожная проба (также называемая пробой Манту) с использованием очищенного белкового деривата (purified protein derivative, PPD) выполняется путем инъекции небольшого количества белка, полученного из туберкулезной бактерии, между слоями кожи, как правило, на предплечье. Бледный бугорок появляется сразу, а затем проходит через несколько часов. Этот бугорок означает только то, что анализ был выполнен правильно. Примерно через 2–3 дня место инъекции проверяется. Уплотнение и отек большего, чем в норме, размера говорит о положительном результате. Краснота вокруг места инъекции без отека не говорит о положительном результате.

У некоторых тяжело больных или лиц с ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированных) может отсутствовать реакция на кожную пробу даже в случае наличия инфекции туберкулеза.

Хотя туберкулиновая кожная проба является одним из наиболее полезных тестов для диагностики туберкулеза, она указывает только на то, что человек был инфицирован микобактерией туберкулеза или родственными бактериями, либо когда-то получил вакцину против туберкулеза. Она не показывает, является ли инфекция однозначно туберкулезной и активна ли она в настоящее время.

То есть результаты пробы могут свидетельствовать о туберкулезе, когда он отсутствует (ложноположительный результат), из-за наличия тесно связанных инфекций (которые обычно безвредны) или недавней вакцинации против туберкулеза.

Результаты могут также указывать на отсутствие туберкулеза, хотя на самом деле он присутствует (ложноотрицательный). Но обычно результаты ложноотрицательны только у людей:

• с повышенной температурой;

• с тяжелой болезнью;

• у пациентов пожилого возраста;

• с заболеванием, которое ослабляет иммунную систему, например, инфекцией ВИЧ;

• принимающих препарат, который подавляет иммунную систему, например, кортикостероид.

Туберкулез можно обнаружить с помощью специфического анализа крови — анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Для этого теста образец крови смешивается с синтетическим белком, похожим на тот, который вырабатывает бактерия туберкулеза. Если человек заражен бактерией туберкулеза, его лейкоциты выделяют определенные вещества (интерфероны) в ответ на синтетические белки. После этого кровь проверяется на присутствие интерферонов, чтобы определить наличие инфекции туберкулеза.

В отличие от туберкулиновой кожной пробы, эта проба не дает ложноположительных результатов у людей, которые были вакцинированы против туберкулеза.

Как правило, адекватные результаты дает образец мокроты, но в некоторых случаях для постановки диагноза врачу необходимо получить также образец легочной жидкости или ткани. Через рот или нос в дыхательные пути вводится инструмент под названием бронхоскоп. Он используется для осмотра бронхиальных трубок и получения образца легочной жидкости или ткани. Эта процедура часто выполняется при подозрении на другие заболевания, например рак легких.

При проявлении симптомов туберкулезного менингита врачу может понадобиться спинномозговая (люмбальная) пункция, чтобы получить для анализа образец спинномозговой жидкости. Поскольку туберкулезные бактерии сложно найти в спинномозговой жидкости, а посев часто занимает недели, в таких случаях анализ может быть проанализирован при помощи метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). При помощи этой методики создается множество копий гена, облегчая идентификацию бактериальной ДНК. Несмотря на скорость получения результатов, если у врача возникают подозрения на туберкулезный менингит, он может назначить терапию антибиотиками немедленно. Раннее лечение помогает предотвратить летальный исход и свести к минимуму повреждение мозга.

Больные легочным туберкулезом, которые лечатся в стационаре, содержатся отдельно в комнате, специально предназначенной для минимизации риска распространения инфекции в воздухе. Дверь держат по возможности закрытой, а воздух в комнате меняется от 6 до 12 раз в час. Пациенты, которых помещают в изолированную палату, не должны носить хирургическую маску, если они способны соблюдать так называемый респираторный этикет (прикрывать рот при кашле). Однако лица, которые входят в такую палату, должны носить респиратор (специальное фильтрующее устройство, а не просто хирургическую маску).

Пациенты могут быть переведены из изолированной палаты в общую больничную палату после однозначного подтверждения ответа на лечение, обычно, когда соблюдаются все следующие условия:

• результат анализов образцов мокроты отрицательный (образцы не содержат бактерий туберкулеза) в течение определенного периода времени;

• у них больше нет лихорадки;

• к ним вернулся аппетит и хорошее самочувствие.

Разные антибиотики эффективны против туберкулеза. Но из-за медленного роста бактерий туберкулеза антибиотики необходимо принимать в течение длительного времени — 4–6 месяцев или дольше. Лечение продолжается в течение длительного периода, даже если больной чувствует себя хорошо. Иначе туберкулез может рецидивировать из-за неполного устранения бактерий. Кроме того, бактерии туберкулеза могут приобрести устойчивость к антибиотикам.

Большинство людей забывает принимать лекарства ежедневно в течение такого длительного периода времени. Другие по разным причинам перестают принимать лекарства, как только почувствуют себя лучше. Из-за таких проблем многие специалисты рекомендуют, чтобы больные получали препарат непосредственно от медицинского работника, который наблюдает за приемом таблеток. Такой подход называется лечение под наблюдением (ЛПН). ЛПН гарантирует, что больной принимает каждую дозу, поэтому препараты часто назначаются всего 2 или 3 раза в неделю после первых 2 недель.

Всегда назначаются два или более вида антибиотиков с разным механизмом действия, потому что лечение только одним препаратом может не затронуть бактерии, устойчивые к такому препарату. Для большинства других бактерий небольшого числа микроорганизмов недостаточно, чтобы спровоцировать рецидив, но у больных туберкулезом, которые принимают только один препарат, у бактерии вскоре развивается устойчивость к этому препарату.

До последнего времени пациентам, ранее не получавшим лечения, назначалась двухэтапная схема:

• Интенсивный этап: пациенты получают четыре антибиотика в течение 2 месяцев.

• Этап продолжения: пациенты получают только два антибиотика в течение еще 4–7 месяцев, в зависимости от результатов анализов мокроты и рентгенографии грудной клетки.

В настоящее время, при соответствии установленным критериям, определенным группам людей может назначаться схема лечения всего двумя препаратами в течение 4 месяцев.

Наиболее часто используемые антибиотики

• Изониазид

• Рифампин

• Пиразинамид

• Этамбутол

Эти четыре препарата могут использоваться вместе и назначаются в первую очередь (так называемые препараты первого ряда). Все эти препараты имеют побочные эффекты, но большинство больных туберкулезом излечиваются при помощи этих препаратов и не имеют никаких тяжелых побочных эффектов.

Для этих препаратов существует множество различных комбинаций и схем приема. Изониазид, рифампин и пиразинамид могут находиться в одной капсуле, уменьшая количество таблеток, которые пациент должен принимать каждый день, тем самым уменьшая вероятность развития лекарственной устойчивости. В отличие от других антибиотиков препараты, используемые для лечения туберкулеза, обычно принимаются одновременно один раз в день или 2–3 раза в неделю.

Препараты второго ряда, как правило, используются при развитии устойчивости бактерий, вызывающих туберкулез, к лекарственным препаратам первого ряда, либо при непереносимости препаратов первого ряда. Другие антибиотики используются в качестве препаратов второго ряда. Они включают аминогликозиды (такие как стрептомицин, канамицин и амикацин), капреомицин (который тесно связан с аминогликозидами) и фторхинолоны (такие как левофлоксацин и моксифлоксацин).

Для лечения туберкулеза, который приобрел устойчивость к обычным препаратам, разработаны и другие, более новые лекарственные препараты. К таким препаратам относятся бедаквилин, деламанид и претоманид.

У микобактерии туберкулеза может легко развиться устойчивость к антибиотикам, особенно когда пациент принимает препараты нерегулярно или прекращает их прием ранее положенного срока.

Бактерии с устойчивостью к антибиотикам вызывают все больше и больше случаев туберкулеза (так называемый лекарственно устойчивый туберкулез).

Устойчивость к лекарственным препаратам является серьезной проблемой, поскольку лечение лекарственно устойчивого туберкулеза должно продолжаться в течение очень длительного времени. Пациенты, как правило, должны принимать четыре или пять препаратов в течение 18–24 месяцев. Препараты, используемые для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза, часто менее эффективны, более токсичны и стоят дороже.

Микобактерии туберкулеза, устойчивые к антибиотикам, классифицируют на основании лекарственных препаратов, к которым они устойчивы. Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ): устойчивость как минимум к изониазиду и рифампину

• Туберкулез с пред-широкой лекарственной устойчивостью (пред-ШЛУ-ТБ): устойчивость к изониазиду и рифампину, а также к любому фторхинолону

• Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ): устойчивость к изониазиду, рифампину, любому фторхинолону и по крайней мере одному из следующих препаратов: левофлоксацин, моксифлоксацин, бедаквилин или линезолид

Новые противотуберкулезные препараты бедаквилин, деламанид и претоманид, а также фторхинолон моксифлоксацин активны против устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и могут помочь сохранять эпидемический контроль над лекарственно устойчивой формой заболевания.

Необходимость хирургической операции по удалению части легкого возникает редко, если пациент правильно принимает лекарства, выполняя лечебный план. Тем не менее, хирургическое вмешательство иногда необходимо для лечения людей со следующими осложнениями:

• лекарственно-устойчивые инфекции;

• кашель, в котором неизменно содержится кровь;

• закупоренные дыхательные пути;

• скопление гноя (для его дренирования).

Когда туберкулезный перикардит вызывает значительное ограничение движения сердца, может возникнуть необходимость хирургического удаления перикарда. Для удаления туберкуломы (образования, которое развивается вследствие туберкулеза) в головном мозге может понадобиться хирургическое вмешательство.

Если туберкулез приводит к выраженной воспалительной реакции, особенно у лиц с менингитом, перикардитом и воспалением легких, врачи иногда назначают кортикостероиды (например, дексаметазон).

Бактерии туберкулеза переносятся воздухом, поэтому хорошая вентиляция свежим воздухом понижает концентрацию бактерий и ограничивает их распространение. Также для устранения бактерий туберкулеза среди людей из группы повышенного риска используются бактерицидные ультрафиолетовые лампы в таких местах, как приюты для бездомных, тюрьмы и больницы, а также отделения неотложной помощи. Медицинские работники, которые работают с образцами инфицированных тканей или жидкостей, либо взаимодействуют с людьми, которые могут быть инфицированы, должны носить специальные маски (респираторы), фильтрующие воздух, для защиты.

Если у человека не проявляются симптомы, несмотря на положительный результат кожной пробы или анализов крови, в предосторожностях нет необходимости.

Большинство лиц с активной формой туберкулеза не требуют госпитализации. Тем не менее, чтобы предотвратить распространение болезни, они должны соблюдать следующие требования:

• Оставаться дома

• Избегать посетителей (им не нужно избегать членов семьи, которые уже контактировали с возбудителем)

• Прикрывать рот при кашле салфеткой из ткани или кашлять в согнутый локоть

Пациенты должны соблюдать эти меры предосторожности до тех пор, пока они не ответят на лечение и не прекратят кашлять. Через одну-две недели надлежащей антибиотикотерапии вероятность распространения инфекции пациентом становится незначительной. Однако если такой пациент живет или работает с другими людьми в группе повышенного риска (например, с детьми или больными СПИДом), необходимо провести повторные анализы мокроты, чтобы установить степень риска распространения инфекции. Также больные, которые продолжают кашлять во время лечения, не принимают препараты согласно указаниям или больные с высокой лекарственной устойчивостью должны соблюдать меры предосторожности в течение более длительного времени, чтобы исключить распространение заболевания.

Лечение под непосредственным наблюдением (ЛНП) также может помочь предотвратить распространение инфекции. Гарантия того, что инфицированные лица принимают назначенные лекарства согласно указаниям, повышает вероятность уничтожения бактерий.

Медицинские работники стараются определить, кто мог быть инфицирован больным туберкулезом, и рекомендуют этим людям пройти обследование на туберкулез.

Ввиду того что туберкулез распространяется только людьми с активной формой заболевания, лечение латентной инфекции, ранняя диагностика и лечение активной формы заболевания являются одними из самых оптимальных способов предотвращения распространения заболевания.

Большинство людей с положительной туберкулиновой пробой или анализом крови получают лечение, даже если они еще не больны.

Антибиотик изониазид очень эффективен для предотвращения перехода инфекции в активную форму заболевания. Его принимают ежедневно в течение 9 месяцев. Некоторым больным выписывается только рифампин ежедневными дозами в течение 4 месяцев. В некоторых странах изониазид и рифапентин применяются одновременно один раз в неделю в течение 3 месяцев в качестве лечения под непосредственным наблюдением.

Превентивная терапия однозначно полезна для молодых людей с положительной туберкулиновой кожной пробой. Кроме того она, вероятно, будет эффективна у лиц пожилого возраста с положительным результатом туберкулиновой кожной пробы, если риск заболеть туберкулезом у них высокий, например, если применимо что-либо из следующего:

• Результат кожной пробы или анализа крови недавно изменился с отрицательного на положительный.

• Они недавно контактировали с возбудителем.

• У них ослаблена иммунная система.

Для пожилых людей с длительной латентной инфекцией риск токсичности антибиотиков может быть выше, чем риск развития туберкулеза. В таких случаях врач часто консультируется с экспертом по таким вопросам, прежде чем назначить превентивную терапию.

При положительном результате кожной пробы или анализа крови риск развития активной инфекции высок в следующих ситуациях:

• если они заразились ВИЧ;

• если они принимают кортикостероиды или другие препараты, подавляющие иммунную систему (включая современные противовоспалительные препараты).

Таким больным часто назначается лечение латентной туберкулезной инфекции.

В регионах мира, где туберкулез распространен, вакцина, называемая бациллой Кальметта-Жерена (БЦЖ), используется для следующего:

• профилактика тяжелых осложнений, таких как менингит;

• профилактика инфекции у лиц с высоким риском заражения Mycobacterium tuberculosis, особенно у детей.

Врачи обычно не рекомендуют вакцину БЦЖ людям, проживающим в США. Однако вакцина играет важную роль в защите медицинских работников и других людей (особенно детей), контактирующих с туберкулезом, который устойчив к двум или более препаратам.

На данном этапе проводятся исследования для разработки более эффективной вакцины.

У людей, которые получили вакцину БЦЖ при рождении, может наблюдаться положительная реакция на туберкулиновую кожную пробу несколько лет спустя, даже если они не заражены бактерией туберкулеза. Влияние вакцинации БЦЖ на результаты кожной пробы обычно меньше, чем у туберкулеза, и со временем оно уменьшается. Через 15 лет после вакцинации БЦЖ положительный результат пробы, вероятнее всего, будет обусловлен туберкулезом, а не вакциной. Тем не менее, лица, прошедшие вакцинацию при рождении, часто неправильно связывают положительную кожную пробу с вакциной БЦЖ. В большинстве стран туберкулез считается позорным, и поэтому многие не хотят даже верить, что у них может быть латентная инфекция, не говоря уже об активной форме заболевания. Обычно, если у детей, которые были вакцинированы, есть положительный результат туберкулиновой кожной пробы, врачи полагают, что это связано с туберкулезом, и соответственно лечат его. При отсутствии лечения скрытая инфекция может вызвать серьезные осложнения, особенно у детей.

Тем не менее, по возможности, людей, которые были вакцинированы БЦЖ, следует обследовать с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA), поскольку IGRA не дает ложноположительных результатов анализа у людей, которые получили вакцину БЦЖ. Этот анализ также может определить, является ли положительная реакция на кожную пробу результатом заражения микобактерией туберкулеза.