Хроническая боль в животе — это боль, присутствующая больше 3 месяцев. Она может присутствовать постоянно (быть хронической) или появляться и исчезать (рецидивировать). У детей хроническая боль в животе может возникать в любой момент после 5-летнего возраста. У некоторых детей в возрасте 5–16 лет, особенно в возрасте 8–12 лет, наблюдается хроническая или рецидивирующая боль в животе. Она несколько чаще встречается у девочек. Хроническая боль в животе также распространена у взрослых и чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
В зависимости от причины, у людей с хронической болью в животе также могут наблюдаться и другие симптомы.
Причины хронической или рецидивирующей боли в животе
Обычно к тому времени, когда с момента появления боли в животе пройдет 3 месяца или более, врач уже обследует человека и выявит типичные расстройства, вызывающие острую боль в животе. Если к этому времени после обследования пациентов причина не установлена, то у меньшей части из них имеется определенное физическое расстройство (см. таблицу Физические причины и признаки хронической боли в животе). У большинства присутствует так называемый центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром (ранее известный как функциональная боль в животе).
Центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром вызывает настоящую боль, которая присутствует в течение более чем 6 месяцев и возникает без признаков определенного физического расстройства или другой проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта (такой как пептическая язвенная болезнь). Он также не связан с лекарственным препаратом или токсином и не влияет на дефекацию (например, запор или диарея). (Когда боль в животе возникает на фоне изменения характера дефекаций, это называется синдром раздраженного кишечника [СРК]). Боль может быть сильной и обычно оказывает влияние на жизнь человека. Точные причины, вызывающие эту боль, неизвестны. Но нервы пищеварительного тракта и кишечно-мозговой оси могут стать слишком чувствительными к ощущениям (таким как нормальная моторика кишечника), которые не вызывают беспокойства у большинства людей. Генетические факторы, жизненные стрессы, личностные факторы, социальные ситуации и наличие основного психического расстройства (такого как депрессия или тревожность) — все это может способствовать появлению боли. Хроническая боль в животе у детей может быть связана с потребностью во внимании (например, когда в семье рождается ребенок или семья переезжает), стрессом, обусловленным началом обучения в школе, непереносимостью лактозы или иногда жестоким обращением с детьми.
Общие физические причины
Многие физические заболевания вызывают хроническую боль в животе (см. таблицу Физические причины и признаки хронической боли в животе). Наиболее распространенные причины зависят от возраста.
У детей наиболее распространенные причины следующие:
Непереносимость лактозы (лактоза — это сахар, содержащийся в молочных продуктах)
У совершеннолетних молодых людей распространенные причины следующие:
Несварение желудка (диспепсия) в связи с пептической язвой или приемом препаратов, таких как аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Раздражение желудка (вызванное приемом аспирина или НПВП, употреблением газированных напитков [кислотность] и острой пищи)
Заболевания желчного пузыря, например холецистит
Паразитарные инфекции, такие как лямблиоз
Воспалительное заболевание кишечника, например болезнь Крона
У пожилых людей более распространены злокачественные опухоли (например рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки или рак яичников).
Обследование при хронической или рецидивирующей боли в животе
В первую очередь врачи пытаются определить, является ли боль функциональной или же она вызвана расстройством, лекарственным препаратом или токсином. Различить их может быть сложно. Однако при наличии настораживающих признаков функциональная боль маловероятна (но не невозможна).
Настораживающие признаки
Следующие симптомы являются поводом для беспокойства:
лихорадка
Потеря аппетита и снижение массы тела
боль, от которой человек просыпается;
Кровь в рвотных массах, кале или моче
сильная или частая рвота;
желтуха (пожелтение кожи и белков глаз);
Вздутие живота и/или отек ног
Когда обращаться к врачу
Если у людей с хронической болью в животе появляются настораживающие признаки, им следует незамедлительно обратиться к врачу, если только единственными настораживающими признаками не являются потеря аппетита, желтуха и/или отек.
Те, у кого наблюдается потеря аппетита, желтуха и/или отек или устойчивое усиление боли, должны посетить врача в течение нескольких дней.
При наличии настораживающих признаков вероятна физическая причина.
Те, у кого отсутствуют настораживающие признаки, должны посетить врача, однако задержка на несколько дней не представляет опасности.
Что делает врач
Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Результаты сбора анамнеза и физикального обследования часто позволяют предположить причину боли и определить, какие анализы могут потребоваться (см. таблицу Физические причины и признаки хронической боли в животе).
Врачи особенно подробно расспрашивают о действиях (таких как прием пищи, мочеиспускание или дефекация), которые облегчают или ухудшают боль. Ввиду распространенности непереносимости лактозы, особенно среди выходцев из Африки, Латинской Америки, азиатов (в особенности из стран Восточной Азии) и американских индейцев, важно знать, возникает ли боль или другое расстройство пищеварения после употребления молочных продуктов в твердом или жидком виде. Врачи также расспрашивают о других симптомах (таких как рвота, диарея или запор), о диете и о любом хирургическом вмешательстве на брюшной полости, используемых лекарственных препаратах и результатах предыдущих анализов и лечения боли. Также важна информация о том, были ли у членов семьи расстройства, приводящие к возникновению боли в животе.
Врачи также спрашивают о рационе питания человека, так как потребление большого количества напитков типа колы, фруктовых соков (которые могут содержать большое количество сахара, фруктозы и сорбита) или продуктов, увеличивающих выделение газа (таких как фасоль, лук, капуста и цветная капуста), иногда может быть причиной необъяснимой боли в животе.
При проведении физикального обследования особое внимание уделяется обследованию брюшной полости для выявления любых болезненных частей, новообразований или увеличенных органов. Обычно проводят исследование прямой кишки, и врач анализирует кал на наличие крови. У женщин проводят обследование органов малого таза.
Врачи отмечают, наблюдается ли пожелтение кожи (желтуха) и имеется ли у человека сыпь или отек ног.
Между первоначальным визитом и визитами последующего наблюдения людей часто просят регистрировать информацию о боли, дефекациях, диете, любых действиях, которые вызывают боль, любых принимаемых лекарственных препаратах и эффектах препаратов.
Физические причины и признаки хронической боли в животе
Причина* | Распространенные признаки† | Диагностика‡ |
|---|---|---|
Заболевания пищеварительного тракта | ||
У детей — нарушение нормального развития (замедление прибавки в весе) Вздутие живота и часто диарея или обильный и необычно дурно пахнущий кал светлого цвета, который может выглядеть жирным Симптомы, которые усиливаются, когда люди принимают пищу, содержащую продукты из пшеницы (содержащие глютен) | Анализы крови для измерения уровня антител, вырабатываемых, когда люди с целиакией потребляют продукты, содержащие глютен Биопсия верхнего отдела тонкой кишки | |
Хронический холецистит (воспаление желчного пузыря) | Рецидивирующая спастическая боль в верхней правой брюшной полости | Ультразвуковое исследование для обнаружения желчных камней |
Обычно не вызывает никакого дискомфорта, но если имеется частичная непроходимость толстой кишки, возможен спастический дискомфорт Иногда наличие крови в кале (кровь может быть видимой или может быть обнаружена во время обследования врачом) потеря веса. | Визуализирующие исследования, такие как КТ толстой кишки с использованием контрастного вещества (КТ-колонография) | |
Твердый кал, редкие дефекации, затруднения при дефекации Спастическая боль в нижней части брюшной полости, которая ослабевает после дефекации Иногда боль во время дефекации | Обследование врачом, включая сбор подробного пищевого анамнеза | |
Повторяющиеся эпизоды сильной боли с повышенной температурой, потерей аппетита, снижением массы тела и диареей | Колоноскопия Визуализирующее исследование тонкой кишки (КТ, МРТ или КТ-энтерография) | |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (иногда связанная с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы) | Изжога (жгучая боль, начинающаяся в верхней части брюшной полости и поднимающаяся до горла, иногда с кислым привкусом во рту) Иногда боль в грудной клетке Иногда кашель, осиплость или оба эти симптома Симптомы иногда ухудшаются в положении лежа Облегчение при приеме антацидов | Часто только обследование врачом и попытка применения лекарственных препаратов для подавления выработки кислоты (если симптомы ослабевают, то вероятной причиной является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) Иногда эндоскопия верхнего отдела пищеварительного тракта (исследование пищевода и желудка с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования) или рентгенологическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта после перорального введения бария (исследование с помощью бариевой взвеси) или проверка наличия гастроэзофагеального рефлюкса с помощью зонда для оценки кислотности |
Вздутие, колики, метеоризм и диарея после потребления молочных продуктов | Иногда дыхательный тест для обнаружения водорода, что указывает на наличие непереваренной лактозы Диета, исключающая продукты, содержащие лактозу (элиминационная диета), чтобы определить, вызваны ли симптомы потреблением этих продуктов | |
Постоянная боль в верхней части брюшной полости, часто отдающая в спину потеря веса. Иногда желтуха | КТ МРТ/МРХПГ | |
Хронический панкреатит или панкреатит, сопровождающийся ложной кистой поджелудочной железы | Эпизоды сильной боли в верхней срединной части брюшной полости Иногда диарея и жир в кале Обычно у тех, кто перенесли острый панкреатит | Анализы крови для измерения уровней фермента, вырабатываемого поджелудочной железой Визуализирующие исследования, например, КТ или МРТ/МРХПГ Анализы кала (при хроническом панкреатите) |
Паразитарные инфекции (особенно лямблиоз) | Недавнее посещение развивающихся стран, питье воды из ручьев или озер, или контакт с инфицированными людьми Колики, метеоризм и диарея | Исследование кала для проверки на наличие паразитов или их яиц |
Боль в желудке, которая облегчается при приеме пищи и антацидов Может будить людей по ночам Может быть вызвано применением НПВП | Эндоскопия и биопсия на Helicobacter (H.) pylori (бактерии, которые могут вызывать пептические язвы) Иногда дыхательный тест или анализ кала на H. pylori | |
Рубцовая ткань, образующаяся вокруг кишечника (спайки) у тех, кто перенесли хирургическое вмешательство на брюшной полости | Спастическое ощущение дискомфорта, сопровождающееся тошнотой и, иногда, рвотой | Рентгенография верхних отделов ЖКТ (рентгеновские снимки желудка и тонкого кишечника после приема жидкого бария) и другие рентгенологические исследования тонкого кишечника КТ |
Несварение желудка или легкая боль Часто небольшие количества крови в кале (обнаруживаемые только в ходе обследования врачом) Обычно у пожилых людей | Эндоскопия пищевода и желудка | |
Спастическая боль с несколькими отдельными эпизодами диареи с кровью Обычно у совершеннолетних молодых людей | Сигмоидоскопия или колоноскопия Биопсия прямой кишки или толстой кишки | |
Заболевания почек и мочевыводящих путей | ||
Частые инфекции мочевыводящих путей Обычно у детей | Внутривенная урография или КТ Ультразвуковое исследование | |
Возникающая и исчезающая боль сбоку (в боку), часто у людей, имеющих камни в почках Иногда лихорадка Темная или содержащая кровь моча | Общий анализ мочи КТ или внутривенная урография | |
Расстройства со стороны репродуктивной системы (у женщин) | ||
Ощущение дискомфорта, преимущественно до или в течение менструального цикла | Лапароскопия | |
Неопределенный дискомфорт в нижней части брюшной полости | Ультразвуковое исследование органов малого таза | |
вздутие живота; Во время обследования врачом в тазовой области иногда обнаруживается новообразование | Ультразвуковое исследование органов малого таза | |
Системные расстройства | ||
Рецидивирующие приступы сильной боли в животе и приступы рвоты Иногда мышечная слабость, судорожные припадки и психические нарушения (такие как раздражение или тревожное возбуждение) При некоторых типах порфирии образование на коже пузырей после воздействия на нее солнечного света | Анализы мочи и крови для проверки на соединения (порфирины), вырабатываемые во время приступов | |
Употребление конопли (марихуаны) (синдром каннабиноидной гиперемезии) | Стойкая тошнота, рвота и несварение желудка Обычно развивается после длительного употребления конопли Облегчение после горячего душа или исчезновение после прекращения употребления марихуаны | Обследование врачом Анализ мочи на наркотики |
Наличие заболевания у родственников Эпизоды боли в животе, продолжающиеся 48–72 часа и часто сопровождающиеся повышенной температурой Начинается в детском или подростковом возрасте | Генетический анализ | |
Симптомы, развивающиеся только после употребления определенных продуктов, таких как морепродукты | Элиминационная диета | |
Иммуноглобулин А-связанный васкулит (ранее называемый пурпура Шенлейна-Геноха) | Красновато-фиолетовые крошечные точки (петехии) или большие пятна (пурпура) на руках, ногах, ягодицах и верхней части стоп Болезненные, чувствительные, припухшие суставы Тошнота, рвота и диарея Кровь в кале, обнаруженная во время обследования врачом | Биопсия пораженной кожи |
Спастическая боль в брюшной полости Психические изменения, такие как снижение продолжительности концентрации внимания, дезориентация и изменение поведения Потеря аппетита, рвота и запор Болезненные суставы Обычно только у людей, подвергшихся воздействию свинца Чаще у маленьких детей, живущих в домах, в которых, возможно, использовались красители на основе свинца (запрещенные в 1978 году) или свинцовые трубы | Анализы крови для измерения уровня свинца | |
Тяжелые эпизоды боли в животе, продолжающиеся более одного дня Рецидивирующая боль в участках, отличных от брюшной полости, таких как спина, грудная клетка, руки и/или ноги У детей негроидной расы, члены семьи которых обычно страдают этим заболеванием | Анализы крови для проверки на серповидные эритроциты и аномальный гемоглобин, которые характерны для серповидноклеточной анемии | |
* Приблизительно 10 % случаев хронической боли в животе обусловлены физическими причинами. Большинство случаев представляют собой функциональную боль в животе. В этой таблице не указаны все физические причины хронической боли в животе. | ||
† К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
‡ Большинству людей с хронической болью в животе врачи обычно назначают стандартные анализы крови и мочи, такие как общий анализ крови с подсчетом форменных элементов, чтобы оценить, как функционируют печень и поджелудочная железа, а также общий анализ мочи. Другие анализы проводят на основании результатов этих анализов и обследования. | ||
КТ — компьютерная томография; МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография; МРТ — магнитно-резонансная томография; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты. | ||
Проведение анализов
Обычно врачи проводят определенные анализы. Эти анализы включают общий анализ мочи, общий анализ крови с подсчетом форменных элементов, а также анализы крови для оценки функции печени, почек и поджелудочной железы. Обычно, если люди старше 45 лет или имеют факторы риска развития рака толстой кишки (например, наличие заболевания в семейном анамнезе), также рекомендуется колоноскопия (если им уже не был проведен скрининг рака толстой кишки). Некоторые врачи рекомендуют проведение компьютерной томографии (КT) брюшной полости людям в возрасте до 45 лет, однако другие врачи ждут развития определенных симптомов. Другие обследования проводятся в зависимости от результатов сбора анамнеза и физикального обследования (см. таблицу Физические причины и признаки хронической боли в животе).
Дополнительные анализы проводят в случае отклонения от нормы результатов анализов, либо если у людей развиваются новые симптомы, или если во время обследования обнаружены новые отклонения.
Лечение хронической или рецидивирующей боли в животе
Лечение боли в животе зависит от ее причины и симптомов. Например, если у человека непереносимость лактозы, то может помочь диета без лактозы (исключающая молоко и другие молочные продукты). При возникновении у человека запоров может помочь использование в течение нескольких дней слабительного средства плюс добавление к диете клетчатки.
Центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром
Лечение центрально-опосредованного абдоминального болевого синдрома зависит от симптомов и в первую очередь направлено на то, чтобы помочь людям вернуться к нормальной повседневной деятельности и уменьшить ощущение дискомфорта. Обычно лечение включает сочетание методов. Для подбора наилучшего сочетания может потребоваться несколько визитов к врачу. Врачи часто планируют визиты последующего наблюдения в зависимости от потребностей людей. Визиты могут продолжаться и после того, как проблема будет решена.
После диагностирования центрально-опосредованного абдоминального болевого синдрома врачи подчеркивают, что боль, хотя и реальна, обычно не имеет серьезной причины, и что эпизод боли могут спровоцировать или обострить эмоциональные факторы (такие как стресс, беспокойство, депрессия). Врачи стараются избегать повторного проведения анализов после того, как тщательное тестирование показало отсутствие физической причины симптомов.
Несмотря на то, что методы лечения этого типа хронической боли в животе отсутствуют, существует много полезных мер. Эти меры основаны на доверии и понимании между врачом, пациентом и членами семьи пациента. Врачи объясняют, как результаты лабораторных исследований и других анализов показывают, что пациенту не угрожает опасность. Врачи рекомендуют участвовать в трудовой, школьной и общественной деятельности. Такое участие не ухудшает состояние, а, наоборот, способствует обретению независимости и уверенности в своих силах. Люди, отказавшиеся от своей повседневной деятельности, рискуют позволить симптомам контролировать их жизнь.
Некоторым людям помогает изменение диеты и употребление пищи с высоким содержанием клетчатки или пищевых добавок с клетчаткой. Возможно, потребуется избегать употребления продуктов, которые вызывают боль. Например, некоторым людям следует избегать употребления большого количества продуктов, трудных для переваривания и способствующих выработке большого количества газа, и избегать употребления напитков с высоким содержанием сахара.
С переменным успехом пытались применять многие лекарственные препараты. Они включают препараты, которые уменьшают или прекращают мышечные спазмы в пищеварительном тракте (спазмолитики), а также масло перечной мяты.
Необходимо свести к минимуму источники стресса или тревожности. Родители и другие члены семьи не должны уделять боли слишком много внимания, что позволит избежать ее усиления. Если человек продолжает испытывать беспокойство или находится в подавленном состоянии, и это, видимо, связано с болью, врачи могут прописать антидепрессанты или лекарственные препараты для снижения тревожности. Методы лечения, помогающие людям изменить свое поведение, такие как обучение релаксации, биологическая обратная связь и гипноз, также могут помочь снизить тревожность и помочь людям лучше переносить боль.
Детям очень важна помощь родителей. Родителям советуют поощрять ребенка к независимости и выполнению обычных обязанностей, особенно во время учебы школе. Отказ от участия в различных видах деятельности может фактически увеличить тревожность ребенка. Родители могут помочь ребенку контролировать боль при занятиях повседневной деятельностью, хваля и поощряя ребенка за независимое и ответственное поведение. Например, родители могут поощрить ребенка, запланировав специальное мероприятие с ребенком или поездку «на природу». Также может помочь участие школьного персонала. Можно договориться, чтобы ребенку разрешали в течение школьного дня некоторое время отдыхать в кабинете медсестры, а затем возвращаться в класс через 15–30 минут. Медсестра может иногда разрешать ребенку звонить родителям, чтобы те уговорили ребенка оставаться в школе.
Ключевые моменты
Обычно хроническая или повторяющаяся боль в животе является центрально-опосредованной (то есть, у людей возникает боль, но нет конкретного физического расстройства и никаких других проблем со стороны желудочно-кишечного тракта).
Симптомы, требующие немедленного внимания врача, включают высокую температуру; потерю аппетита или снижение массы тела; боль, от которой человек просыпается; кровь в рвоте, кале или моче; желтуху; сильную тошноту и рвоту; отек ног и/или увеличение живота.
Анализы крови и мочи обычно проводят для проверки на наличие расстройств, способных вызывать боль.
Дополнительные анализы необходимы только в случае, если у людей наблюдаются отклонения в результатах лабораторных исследований, настораживающие признаки или симптомы определенного расстройства.
Лечение центрально-опосредованной боли включает обучение методикам минимизации стресса или тревожности, занятие обычной повседневной деятельностью, пробное введение в рацион пищевых добавок с клетчаткой и/или пищи с высоким содержанием клетчатки, прием препаратов, которые уменьшают или прекращают мышечные спазмы в пищеварительном тракте, эпизодическое применение лекарственных препаратов или использование методов изменения поведения для снижения тревожности и иногда изменение рациона.
