При гастроэзофагеальном рефлюксе содержимое желудка, включая кислоту и желчь, проникает из желудка назад в пищевод, вызывая воспаление в пищеводе и боль в нижней части грудной полости.
Рефлюкс происходит, когда кольцевидная мышца (под названием нижний пищеводный сфинктер), обычно препятствующая выбросу содержимого желудка назад в пищевод, не функционирует должным образом.
Самый типичный симптом — изжога (жгучая боль за грудиной).
Диагноз ставится на основании имеющихся симптомов и иногда тестирования пищеводного pH.
Первичное лечение заключается в исключении инициирующих факторов (таких как алкоголь и жирная пища) и приеме лекарственных препаратов, уменьшающих кислотность желудочного сока, но если эти методы не работают, врачи иногда проводят хирургическое вмешательство.
Пищевод представляет собой полую трубку, ведущую из горла (глотки) в желудок. Нижний пищеводный сфинктер представляет собой кольцо мышц, которые держат нижнюю часть пищевода закрытой, так чтобы пища и желудочная кислота не проникали обратно в пищевод. При глотании сфинктер обычно расслабляется, чтобы позволить пище попасть в желудок. (См. также Общие сведения о пищеводе).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) довольно широко распространена. Она возникает у 10–20 % взрослых людей. Она также часто возникает у младенцев, иногда начиная с рождения.
Слизистая оболочка желудка защищает желудок от воздействия его собственной кислоты. Поскольку в пищеводе отсутствует подобный защитный слой, желудочная кислота и желчь, перемещающиеся назад (рефлюкс) в пищевод, могут вызвать симптомы, а в некоторых случаях повреждают пищевод.
Рефлюкс кислоты и желчи в пищевод происходит, когда нижний пищеводный сфинктер не функционирует должным образом. Когда человек стоит или сидит, сила тяжести помогает предотвратить рефлюкс содержимого желудка в пищевод, что объясняет возможность усиления рефлюкса в положении лежа. Более вероятно, что рефлюкс будет происходить вскоре после еды, когда объем и кислотность содержимого желудка выше, а вероятность того, что сфинктер будет работать должным образом, ниже. Факторы, способствующие рефлюксу, включают следующее:
Повышение массы тела
жирная пища;
кофеиносодержащие и газированные напитки;
Алкоголь
Курение табака
Некоторые лекарственные препараты
Типы лекарственных препаратов, которые негативно влияют на функционирование нижнего пищеводного сфинктера, включают препараты, обладающие антихолинергическим эффектом (такие как многие антигистаминные препараты и некоторые антидепрессанты), блокаторы кальциевого канала, прогестерон и нитраты. Замедленное опорожнение желудка (например, вследствие диабета или использования опиоидов) может также усилить рефлюкс.
Симптомы ГЭРБ
Изжога (жгучая боль позади грудины) является самым очевидным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса. Изжога может сопровождаться регургитацией, при которой содержимое желудка достигает полости рта. Если содержимое желудка достигает рта, оно иногда вызывает боль в горле, охриплость, кашель или ощущение кома в горле. Изредка небольшое количество содержимого желудка попадает в легкие, вызывая кашель и/или свистящие хрипы. У людей с длительной изжогой иногда развиваются трудности с проглатыванием (дисфагия).
Осложнения гастроэзофагеального рефлюкса
Длительное воздействие повторяющегося рефлюкса нижнего отдела пищевода может привести к:
воспалению пищевода (эзофагиту);
язвам пищевода (эрозивный эзофагит);
сужению пищевода (стриктура пищевода);
изменениям в клетках, выстилающих пищевод (пищевод Барретта);
аномальным клеткам в пищеводе, которые могут развиться в предраковые формы (см. Рак пищевода).
Воспаление пищевода (эзофагит или эрозивный эзофагит) вызывает симптомы, характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но, возможно, более серьезные. Он также может вызвать боль при глотании (одинофагию).
У некоторых людей может быть кровотечение, обычно небольшое, но может быть и обширным. Кровь может попасть в рвотные массы или пройти через пищеварительный тракт, что приводит к появлению темного, дегтеобразного кала (мелены) или наличию ярко-красной крови, если кровотечение достаточно сильное. Легкое кровотечение в течение длительного периода времени может вызвать железодефицитную анемию.
Язвы пищевода — это открытые дефекты на внутренней оболочке пищевода, которые являются разновидностью нарушения целостности этой поверхности. Они могут причинять боль в груди при глотании, которая обычно ощущается сзади или чуть ниже грудины, подобно ощущению боли при изжоге.
Сужение (стриктура) пищевода, вызванное рефлюксом, затрудняет глотание твердой пищи.
Длительное раздражение приводит к изменению в клетках слизистой оболочки пищевода, в результате которого возникает заболевание под названием пищевод Барретта. Изменения могут не сопровождаться появлением симптомов. Эти аномальные клетки считаются предзлокачественными и могут иногда прогрессировать в рак.
Диагностика ГЭРБ
Эндоскопия с биопсией
Иногда тестирование на pH
Иногда манометрия
Когда симптомы свидетельствуют о диагнозе ГЭРБ, лечение может быть начато без обследования. Обследования обычно проводятся в случаях, когда диагноз неясен, лечение не приводит к облегчению симптомов или симптомы продолжаются в течение длительного периода времени.
Когда необходимо обследование, первым анализом обычно является осмотр пищевода при помощи гибкого зонда, используемого для визуального исследования, (эндоскопия). Эндоскопия — это исследование, которое лучше всего подходит для диагностики эзофагита, эрозивного эзофагита, язвы пищевода, стриктур пищевода, рака пищевода и пищевода Барретта. Во время эндоскопии врачи могут взять образец ткани для исследования под микроскопом (биопсия).
Если результаты эндоскопии и биопсии нормальны у людей, симптомы у которых предполагают наличие ГЭРБ, врачи могут провести анализ pH пищевода (pH — это измерение кислотности, см. мониторинг с помощью катетера). При проведении этого анализа тонкий, гибкий зонд с размещенным на конце регистрирующим датчиком проводят через нос в нижний отдел пищевода. Трубку оставляют на 24 часа. Другой конец этого зонда подключен к монитору, который носит человек. Монитор регистрирует уровень кислотности в пищеводе обычно в течение 24 часов. Помимо определения того, как часто происходит рефлюкс, этот анализ позволяет определить зависимость между симптомами и рефлюксом. Данный тест также полезен для людей, у которых симптомы не типичны для рефлюкса. Определение pH в пищеводе предлагается всем пациентам, которым рекомендуется хирургическое вмешательство для коррекции гастроэзофагеального рефлюкса. Людям, которые не могут переносить зонд в носу, можно прикрепить небольшую pH-капсулу к нижней части пищевода (см. беспроводной мониторинг).
Измерение давления в нижнем пищеводном сфинктере с помощью обследования под названием манометрия позволяет оценить функцию сфинктера, а также получить информацию о выталкивающей силе мышц пищевода. Информация, полученная в ходе этих исследований, помогает врачу решить, показано ли хирургическое вмешательство.
Лечение ГЭРБ
Ингибиторы протонного насоса (ИПН) или иногда блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов
Расширение суженных областей
Фундопликация
Ингибиторы протонного насоса, самые сильные лекарственные препараты для снижения выработки кислоты в желудке, обычно наиболее эффективны для лечения гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагита и эрозивного эзофагита, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом. Для заживления необходимо принимать лекарственные препараты в течение 4–12 недель. Прием данных лекарственных препаратов может быть долгосрочным, но если необходимо, врачи стараются снизить дозу.
Блокаторы гистаминовых рецепторов 2 типа (H2) — это другие лекарственные препараты для снижения кислотности, эффективные у пациентов с легкими симптомами ГЭРБ.
Калий-конкурентные блокаторы кислоты — это еще один тип лекарственных препаратов, которые блокируют секрецию кислоты. Они доступны в некоторых странах, но не в США.
Лекарственные препараты, стимулирующие движение содержимого через пищевод, желудок и кишечник (так называемые прокинетики, такие как метоклопрамид), не столь эффективны, как ингибиторы протонного насоса, но могут добавляться к схеме лечения ингибиторами протонной помпы.
Сужение пищевода лечится повторной дилатацией суженных областей при помощи баллонов или трубок. Если дилатация проведена успешно, то сужение не будет значительно ограничивать объем потребляемой человеком пищи.
Хирургическое вмешательство является вариантом лечения гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с непереносимостью лекарственных препаратов и значительным объемом рефлюкса без выраженной кислотности, но сопровождающимся симптомами, или с изъязвлением, кровотечением, большими грыжами или тяжелым эзофагитом. Кроме того, хирургическое вмешательство может быть предпочтительным способом лечения людей, которым не нравится перспектива принимать лекарственные препараты в течение многих лет. В настоящее время доступна минимально инвазивная процедура, выполняемая через лапароскоп (которая называется «фундопликация»). Однако некоторые люди, подвергшиеся этой процедуре, испытывают побочные эффекты, обычно выражающиеся в затрудненном глотании и ощущении вздутия или дискомфорта в области живота после еды.
Пищевод Барретта редко исчезает после применения ингибиторов протонной помпы и обычно остается без изменений. Если клетки становятся предраковыми, виды лечения, которые могут использоваться в ходе эндоскопии, включают методы, разрушающие аномальные ткани при помощи радиоволн (радиочастотная абляция), предельно низкие температуры (криотерапия) или лазерный луч (лазерная абляция). В противном случае ткань также может удаляться хирургическим путем. Тем не менее, аномальные клетки могут оставаться даже после того, как лечение облегчит симптомы. Поэтому пациентам с пищеводом Барретта рекомендуют периодически проходить эндоскопическое обследование, чтобы убедиться в том, что это состояние не развивается в рак.
Профилактика ГЭРБ
Для облегчения гастроэзофагеального рефлюкса можно принять ряд мер:
Спать на более высокой подушке
Не принимать лекарственные препараты и не употреблять продукты, которые вызывают симптомы или стимулируют выработку кислоты
Не есть за 3 часа перед сном
Снижение массы тела
Подъем изголовья кровати примерно на 15 сантиметров (около 6 дюймов) путем размещения блоков высотой 15–20 сантиметров (примерно 6–8 дюймов) под ножками в изголовье кровати, использования клиновидной подушки или размещения клина под матрацем может помочь предотвратить попадание кислоты в пищевод во сне.
Приема лекарственных препаратов, вызывающих симптомы, следует избегать, также как и курения.
Следует также избегать употребления кофеина, алкоголя, жирных продуктов, шоколада, напитков, содержащих кислоту, таких как апельсиновый сок, газированные напитки и содержащие уксус приправы для салатов, а также других веществ, которые сильно стимулируют выработку кислоты желудком или задерживают опорожнение желудка. Следует не есть за 3 часа до сна.
Людям, которые страдают тяжелым ожирением, и тем, кто недавно набрал вес, следует сбросить вес.
