Недоношенные младенцы

Американская коллегия акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует проведение поздних преждевременных родов при таких состояниях, как осложненная многоплодная беременность, преэклампсия, предлежание плаценты/приросшая плацентадородовой разрыв плодного пузыря (1).

ACOG рекомендует роды на 32 неделе беременности в отдельных случаях, связанных с многоплодной беременностью с осложнениями. Плановые роды на сроке менее 32 недель проводятся в конкретных случаях для предотвращения серьезных осложнений у матери и/или плода.

У каждой отдельной пациентки преждевременные роды могут иметь или не иметь очевидного, прямого инициирующего фактора (например, инфекции [см. Интраамниотическая инфекция, а также Инфекционные болезни во время беременности], отслойка плаценты). Существует большое количество факторов риска (2):

Предыдущий акушерский или гинекологический анамнез:

• Преждевременные роды в анамнезе (наибольший риск)

• Предшествующая процедура конизация шейки матки (криоконизация шейки матки или процедура петлевого электрохирургического иссечения)

• Предшествующая процедура дилатации и кюретажа при самопроизвольном аборте или терапевтическом аборте (3)

• Цервикальная недостаточность, цервикальные полипы, фибромы матки, или врожденные аномалии репродуктивного тракта матери (например, двурогая матка)

• Хронический диабет

• Артериальная гипертензия

• Заболевание почек

Акушерские факторы риска, связанные с текущей беременностью:

• Короткий интервал между беременностями (< 6 месяцев)

• Крайние показатели веса до беременности (недостаточный вес или ожирение) или набора веса во время беременности (набор веса больше или меньше рекомендуемого)

• Беременность достигается путем проведения оплодотворения in vitro

• Многоплодная беременность (например, двойня, тройня)

• Влагалищное кровотечение на ранних сроках беременности

• Отслойка плаценты или предлежание плаценты

• Преждевременных родов

• Преэклампсия

• Инфекции (например, бактериальный вагиноз, трихомониаз, инфекции мочевыводящих путей, инфекции, передающиеся половым путем, внутриамниотическая инфекция)

• Хронический диабет или гестационный диабет

• Предродовым разрывом плодных оболочек

• Недостаточный или отсутствующий дородовой уход

• Некоторые врожденные дефекты (преждевременные роды плода с врожденным структурным пороком сердца встречаются в 2 раза чаще, чем плода, не имеющего такого порока)

Многоплодная беременность является важным фактором риска; 59% двойняшек и > 98% новорожденных числом более двух рождаются преждевременно. Многие из этих младенцев сильно недоношены; 10,7% близнецов, 37% тройняшек и более 80% младенцев числом более трех рождаются на сроке менее 32 недель (4).

Стиль жизни или демографические факторы риска:

• Моложе или старше материнского возраста (например, моложе 16 лет или старше 35)

• Чернокожие женщины не-латиноамериканского происхождения или женщины из числа американских индейцев/коренных жителей Аляски (в Соединенных Штатах)

• Гипотрофия

• Курение

• Употребление алкоголя или запрещенных веществ

• Воздействие определенных загрязнителей из окружающей среды

• Бытовое насилие

• Стресс или недостаток социальной поддержки

• Длинный рабочий день с длительным пребыванием на ногах

Неясно, насколько велики риски некоторых из этих факторов образа жизни или демографических факторов риска, независимо от их влияния на другие факторы риска (например, питание, доступ к медицинской помощи).

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447

2. 2. National Institute of Child Health and Human Development: What are the risk factors for preterm labor and birth? По состоянию на 6 октября 2023 года.

3. 3. Saccone G, Perriera L, Berghella V: Prior uterine evacuation of pregnancy as independent risk factor for preterm birth: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 214(5):572-591, 2016. doi: 10.1016/j.ajog.2015.12.044

4. 4. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.

Осложнения ЦНС включают

• Недостаточные сосательный и глотательный рефлексы

• Случаи апноэ

• Внутрижелудочковое кровоизлияние

• Задержки развития и/или когнитивные задержки

Младенцы, рожденные на сроке беременности менее 34 недели, имеют недостаточную координацию рефлексов сосания и глотания, и их нужно кормить парентерально или через зонд. Когда начинать пероральное кормление, зависит от того, как ребенок демонстрирует сигналы готовности к кормлению, его физиологической стабильности и отсутствия необходимости в расширенной респираторной поддержке (например, искусственной вентиляции легких, высокопоточных назальных катетерах, CPAP). Оценка признаков готовности к кормлению начинается только после 32 недель постконцептуального возраста.

Недоразвитие дыхательного центра в стволе головного мозга приводит к приступам апноэ (центральное апноэ). Апноэ может также быть результатом только гипофаренгиальной обструкции (обструктивного апноэ). Могут присутствовать оба варианта (смешанное апноэ).

Перивентрикулярный зародышевый матрикс (высокая клеточная масса эмбриональных клеток, лежащих над хвостатым ядром на боковой стенке боковых желудочков плода) склонен к образованию кровоизлияний, которые могут распространяться в желудочки мозга (внутрижелудочковые кровоизлияния). Инфаркт перивентрикулярного белого вещества (перивентрикулярная лейкомаляция) также может проявляться по причинам, которые не полностью понятны. Гипотония, нарушение или нестабильность перфузии головного мозга и пики артериального давления (например, при быстром внутривенном введении жидкости или коллоидного раствора) могут способствовать развитию церебрального инфаркта или кровоизлияний. Повреждение перивентрикулярной белой субстанции – основной фактор риска развития церебрального паралича и задержек нервного развития.

У недоношенных младенцев, особенно с сепсисом, некротическим энтероколитом, гипоксией и внутрижелудочковым или перивентрикулярным кровоизлиянием или лейкомаляцией в анамнезе, имеется риск когнитивных задержек и задержек развития (см. также Развитие в детстве). Эти дети требуют тщательного последующего наблюдения в течение первого года жизни для выявления слуховых, зрительных и нервной задержек развития. Особое внимание должно быть обращено на основные этапы развития, мышечный тонус, антропометрические данные (вес, длина тела и окружность головы) и речевое развитие. Младенцев с проблемами зрения следует направить к детскому офтальмологу. Детей со слуховой и нервной задержкой (в т.ч. повышенным мышечным тонусом и аномальными защитными рефлексами) следует направить на ранние интервенционные вмешательства, которые обеспечивают физическую, трудовую и логопедическую терапию. Детей с тяжелыми проблемами развития нервной системы, возможно, потребуется направить к детскому неврологу или педиатру, занимающемуся развитием нервной системы.

Осложнения со стороны зрительного анализатора включают

• Ретинопатия недоношенных (РН)

• Близорукость и/или косоглазие

Васкуляризация сетчатки не является полной до полного гестационного срока. Преждевременные роды и терапия, необходимая для их лечения (например, дополнительный кислород), могут нарушить нормальный процесс васкуляризации, что приводит к аномальному развитию сосудов, а иногда и к дефектам зрения, включая слепоту. Заболеваемость РН обратно пропорциональна гестационному возрасту. Болезнь обычно проявляется между 32 и 34 неделями гестационного возраста.

Заболеваемость близорукостью и косоглазием увеличивается независимо от РН.

Инфекционные осложнения включают

• Сепсис

• Менингит

Сепсис или менингит примерно в 4 раза чаще возникают у недоношенных детей и развиваются у почти 25% новорожденных с очень низким весом при рождении. Повышенная заболеваемость является результатом установки длительных внутрисосудистых катетеров и эндотрахеальной трубки, наличия участков разрушения кожных покровов и заметного снижения уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови (см. Функционирование иммунитета в неонатальном периоде).

Осложнения со стороны дыхательной системы включают

• Респираторный дистресс-синдром

• Дыхательная недостаточность недоношенности

• Хроническая болезнь легких (бронхолегочная дисплазия)

Выработка суфрактанта часто недостаточна для предотвращения альвеолярного коллапса и ателектаза, которые приводят к респираторному дистресс-синдрому (синдром гиалиновых мембран). Многие другие факторы могут способствовать появлению респираторных расстройств в первую неделю жизни. Независимо от причины, у многих крайне недоношенных и сильно недоношенных детей имеется стойкий респираторный дистресс и постоянная потребность в респираторной поддержке. Некоторые дети успешно отлучаются от респираторной поддержки в течение нескольких недель; у других развивается хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия) с необходимостью длительной респираторной поддержки с использованием высокопоточной носовой канюли, постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП), другой неинвазивной вентиляционной помощи или применения искусственной вентиляции легких. Респираторная поддержка может оказываться комнатным воздухом или смесью его с кислородом. Если необходим дополнительный кислород, то следует использовать самую низкую его концентрацию, которая может поддерживать целевые уровни насыщения кислородом от 90 до 95% (см. таблицу Неонатальные нормы насыщения кислородом).

Профилактика тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ) нирсевимабом важна у детей с хроническими заболеваниями легких. Если нирсевимаб недоступен, можно использовать паливизумаб.

Кроме того, Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует вакцинацию против РСВ матери между 32 и 36 6/7 неделями беременности, если роды ожидаются в сезон РСВ, для профилактики РСВ-инфекции нижних дыхательных путей у новорожденных (1). Однако неясно, принесет ли материнская вакцинация против РСВ пользу многим недоношенным детям, поскольку сроки рождения могут не позволить своевременно ввести вакцину.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта включают

• Непереносимость кормления с повышенным риском аспирации

• Некротический энтероколит

Непереносимость кормления чрезвычайно распространена, потому что недоношенные дети имеют небольшой желудок, незрелые сосательные и глотательные рефлексы и неадекватную перистальтику желудка и кишечника. Эти факторы препятствуют способности переносить как пероральное, так и назогастральное кормление и создает риск аспирации. Толерантность к кормлению обычно увеличивается со временем.

Некротический энтероколит обычно проявляется кровавым стулом, пищевой непереносимостью и раздутым болезненным животом. Некротический энтероколит является наиболее распространенным показанием к срочному хирургическому вмешательству у недоношенных детей. Осложнения некротизирующего энтероколита новорожденных включают перфорацию кишечника с пневмоперитонеумом, внутрибрюшной абсцесс, стриктуры, синдром короткой кишки, септицемию и смерть.

Общая частота структурных врожденных пороков сердца среди недоношенных детей низкая. Наиболее распространенным кардиологическим осложнением является

• Открытый артериальный проток (ОАП)

Артериальный проток чаще всего не закрыт после рождения у недоношенных новорожденных. Распространенность ОАП возрастает с увеличением недоношенности; открытый артериальный проток имеет место почти у половины младенцев массой < 1750 г при рождении и у 80% детей массой < 1000 г. Приблизительно от одной трети до половины детей с ОАП имеют некоторую степень сердечной недостаточности. Недоношенные дети ≤ 29 недель гестации при рождении с респираторным дистресс-синдромом имеют 65–88%-ный риск развития симптоматического открытого артериального протока. У младенцев ≥ 30 недель гестации при рождении проток закрывается спонтанно у 98% на момент выписки из стационара.

Осложнения со стороны почек включают

• Метаболический ацидоз

• Задержку роста

Функция почек ограничена, поэтому концентрация и пределы разбавления мочи снижены.

Поздний метаболический ацидоз и нарушение роста могут быть результатом неспособности незрелых почек экскретировать фиксированные кислоты, которые накапливаются при кормлении высокобелковыми смесями и в результате роста костей. Натрий и бикарбонат в моче отсутствуют.

Метаболические осложнения включают

• Гипогликемия и гипергликемия

• Гипербилирубинемия

• Нарушение метаболизма костной ткани (остеопения недоношенных)

• Врожденный гипотиреоз

Неонатальная гипогликемия и Неонатальная гипергликемия обсуждаются в других разделах.

Гипербилирубинемия более распространена у недоношенных младенцев по сравнению с доношенными, а ядерная желтуха (повреждение головного мозга, вызванное гипербилирубинемией) может развиться при сывороточных уровнях билирубина ниже 10 мг/дл (170 мкмоль/л) у маленьких, больных, недоношенных детей. Повышенный уровень билирубина может быть частично обусловлен механизмами печеночной экскреции, которые недостаточно развиты для внеутробной жизни, включая дефекты в поглощении билирубина из сыворотки, его печеночной конъюгации в диглюкуронид билирубина и его экскреции в желчное дерево. Снижение моторики кишечника способствует повышению количества деконъюгированного билирубина диглюкуронида ферментом кишечника бета-глюкуронидазой, что позволяет увеличить реабсорбцию свободного билирубина (печеночная циркуляция билирубина). Наоборот, раннее вскармливание увеличивает моторику кишечника и снижает реабсорбцию билирубина и может тем самым значительно уменьшить частоту и тяжесть физиологической желтухи. Редко задержка пережатия пуповины (которое имеет несколько преимуществ и, как правило, рекомендуется) может повысить риск гипербилирубинемии, вызывая трансфузию эритроцитов, тем самым увеличивая разрушение эритроцитов и образование билирубина.

Нарушение метаболизма костной ткани с остеопенией довольно распространенное явление, особенно у крайне недоношенных детей. Это вызвано недостаточным потреблением кальция, фосфора и витамина D и усугубляется приемом диуретиков и кортикостероидов. Грудное молоко также имеет недостаточное количество кальция и фосфора и должно быть витаминизировано. Добавки витамина D необходимы для оптимизации кишечной абсорбции кальция и контроля экскреции мочи.

Врожденный гипотиреоз, характеризующийся низким уровнем тироксина (T4) и повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ), гораздо чаще встречается среди недоношенных детей, чем у доношенных. У младенцев с весом при рождении менее 1500 г повышение уровня ТТГ может задерживаться на несколько недель, что требует повторного скрининга для его обнаружения. Временная гипотирексинемия, характеризующаяся низким уровнем T4 и нормальным уровнем ТТГ, широко распространена среди крайне недоношенных детей; лечение L-тироксином неэффективно (2).

Наиболее распространенным осложнением регуляции температуры является

• Гипотермия

Недоношенные дети имеют исключительно большую площадь поверхности тела относительно объема. Поэтому при температуре ниже нейтральной, они быстро теряют тепло и испытывают трудности с поддержанием температуры тела. Нейтральная тепловая окружающая среда - это такая температура окружающей среды, при которой метаболические потребности (и, следовательно, расход калорий) для поддержания температуры тела в пределах нормы (36,5-37,5° C ректально) являются самыми низкими.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice Advisory: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination. 2023. По состоянию на 6 октября 2023 года.

2. 2. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2

1. 1. Clark RH, Kelleher AS, Chace DH, Spitzer AR: Gestational age and age at sampling influence metabolic profiles in premature infants. Pediatrics 134(1):e37–e46, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-0329