Преждевременные роды

Антибиотики, эффективные в отношении стрептококков группы B, назначают в ожидании результатов посевов (2). При выборе антибиотиков следует учитывать следующее:

• При отсутствии аллергии к пенициллинам: бензилпенициллин 5 млн единиц внутривенно с последующим введением 2,5 млн единиц каждые 4 часа или ампициллин 2 г внутривенно с последующим введением 1 г каждые 4 часа

• При наличии аллергии к пенициллинам, но низком риске анафилаксии (например, крапивница при предшествующих приемах): цефазолин 2 г внутривенно с последующим введением 1 г каждые 8 часов

• При аллергии с высоким риском анафилаксии (например, бронхоспазме, ангионевротическом отеке, гипотонии при предыдущих приемах, особенно в течение первых 30 минут): клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 часов, если подтверждена чувствительность к этим антибиотикам; если по данным посевов выявлена резистентность или результаты отсутствуют – ванкомицин по 20 мг/кг внутривенно каждые 8 ч (максимальная доза 2г)

Если установлен диагноз, лечат инфекции мочевыводящих путей и ИППП.

При открытии шейки матки токолитики (препараты, которые могут остановить сокращения матки) могут отсрочить роды минимум на 48 часов, с тем чтобы успеть ввести кортикостероиды для снижения риска осложнений у плода. К токолитикам относятся:

• Блокатор кальциевых каналов

• Ингибиторы синтеза простагландинов

Ни один токолитик не является препаратом выбора; выбор должен быть индивидуализирован с целью минимизировать побочные эффекты.

Ингибиторы простагландинов могут вызвать транзиторное маловодие и поражение почек у плода при использовании в течение более 48 часов подряд. Они противопоказаны после 32 недель гестации из-за риска преждевременного сужения или закрытия артериального протока.

Применение сульфата магния в/в следует в целях нейропротекции рассматривать на сроке гестации < 32 недель. Внутриутробное воздействие препарата, как представляется, снижает риск развития тяжелой неврологической дисфункции (например, из-за внутрижелудочкового кровоизлияния), в том числе детского церебрального паралича у новорожденных.

Если гестационный возраст составляет 24–34 недели, женщинам назначают кортикостероиды, за исключением случаев, когда роды невозможно отстрочить. Дополнительный курс кортикостероидов могут назначить в следующих случаях:

• Срок беременности составляет < 34 недель.

• Последний курс был проведен более 7 дней назад (3, 4).

Назначение кортикостероидов должно быть также рассмотрено при следующих обстоятельствах

• На сроке от 34 0/7 недель до 36 6/7 недель беременности, если у женщины высокий риск родоразрешения в течение 7 дней, и ранее ей кортикостероиды не назначались (2, 3)

• Начиная с 23 0/7 недель беременности, если есть риск преждевременных родов в течение последующих 7 дней (2, 3).

• На сроке от 22 0/7 недель до 22 6/7 недель беременности, если планируется реанимация новорожденных и после соответствующего родительского консультирования (4)

Можно использовать один из следующих кортикостероидов:

• Бетаметазон 12 мг внутримышечно каждые 24 часа, всего 2 дозы

• Дексаметазон 6 мг внутримышечно каждые 12 часов, всего 4 дозы

Эти кортикостероиды ускоряют созревание легких плода и снижают риск неонатального респираторного дистресс-синдрома, внутричерепного кровоизлияния и гибели плода.

С целью уменьшить риск рецидива, инъекционный прогестин больше не рекомендуется для женщин с преждевременными родами в анамнезе. Хотя ранее рекомендованные подтверждающие доказательства были опровергнуты и Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) отозвало одобрение 17-альфа гидроксипрогестерона капроата (17-OHPC) для этого показания в апреле 2023 года (5).

Общество медицины матери и плода (SMFM) также не рекомендует продолжать назначение 17-OHPC, в том числе через рецептурные аптеки (6). Тем не менее МОМП считает целесообразным предлагать либо серкляж, либо вагинальный прогестерон пациенткам, у которых в анамнезе есть преждевременные роды и у которых диагностирована короткая шейка матки (< 25 мм) до 24 недель беременности. SMFM поощряет совместный процесс принятия решений относительно использования вагинального прогестерона с целью первичной профилактики повторных преждевременных родов, если длина шейки матки составляет ≥ 25 мм, особенно для пациенток, которые были пролечены препаратом прогестерона с целью профилактики преждевременных родов при предыдущей беременности. Кроме того, SMFM не рекомендует изменять показания к серкляжу или рекомендации против ограничения активности.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711

2. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 797: Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020. Подтверждено в 2022 г.

3. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Подтверждено 2024.

4. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Advisory: Use of Antenatal Corticosteroids at 22 Weeks of Gestation, September 2021. Подтверждено в октябре 2022 г.

5. 5. Conde-Agudelo A, Romero R: Does vaginal progesterone prevent recurrent preterm birth in women with a singleton gestation and a history of spontaneous preterm birth? Evidence from a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 227(3):440-461.e2, 2022. doi:10.1016/j.ajog.2022.04.023

6. 6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM): Electronic address: pubs@smfm.org; SMFM Publications Committee. Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: Response to the Food and Drug Administration's withdrawal of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol 229(1):B2-B6, 2023. doi:10.1016/j.ajog.2023.04.012